Каким образом при помощи аускультации можно отличить шум остина флинта от шума митрального стеноза.

а. Если не выслушиваются громкий первый сердечный тон или тон открытия митрального клапана, то вероятность митрального стеноза уменьшается. Однако следует помнить о том, что аортальная регургитация может приглушать или даже элиминировать тон открытия.

б. Если выслушивается третий сердечный тон, то, вероятнее всего, что выслушиваемый шум есть шум Остина Флинта. Однако иногда третий тон может предварять шум митрального стеноза.

в. Если, несмотря на короткие диастолические паузы, отсутствует заметное пресистолическое нарастание шума к первому сердечному тону, то наиболее вероятно, что этот шум есть шум Остина Флинта.

г. Амилнитрит делает шум митрального стеноза более громким примерно через 20 секунд, в то время как шум Остина Флинта сразу же после ингаляции амилнитрита становится тише или даже полностью исчезает. Дело в том, что амилнитрит снижает периферическое сопротивление, увеличивая таким образом периферический отток крови и уменьшая объем аортальной регургитации. (При тяжелой застойной сердечной недостаточности амилнитрит может не оказать никакого действия.)

Когда обнаружение шума Остина Флинта является клинически значимым?

Шум Остина Флинта может быть единственным аускультативным признаком наличия, как минимум, умеренной аортальной регургитации в тех случаях, когда выслушивается лишь тихий шум аортальной регургитации. Шум Остина Флинта также свидетельствует о высоком конечно-диастолическом давлении в левом желудочке.

 

 

МИТРАЛЬНЫЕ ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ ПОТОКА КРОВИ (ШУМЫ ПРИТОКА)

Что такое митральный диастолический шум притока (mitral inflow murmur)?

Этот шум представляет собой низкочастотное рокотание, выслушиваемое над проекцией верхушки сердца и обусловленное относительным митральным стенозом (например, вследствие чрезмерного кровотока через неизмененный митральный клапан).

Перечислите некоторые наиболее частые причины чрезмерно увеличенного кровотока через митральный клапан (помимо тяжелой митральной регургитации и гиперкинетических состояний, таких как тиреотоксикоз), благодаря которым может возникнуть диастолический шум потока крови.

а. Очень малая частота желудочковых сокращений при неизмененном сердце (например, в связи с врожденной полной АВ-блокадой) [2; 63].

Примечание:

При полной АВ-блокаде или удлиненном интервале PR может возникать диастолический шум потока крови, который совпадает с антеградным кровотоком через атриовентрикулярные клапаны после предсердного сокращения. Иными словами, сокращение предсердия приводит к тому, что после первоначального полного раскрытия створки переходят в полузакрытое положение. А если это смыкание створок происходит в фазу раннего диастолического наполнения, то кровь изгоняется из предсердия через почти полностью закрытые створки и, соответственно, может возникнуть шум потока крови.

б. Сброс крови слева направо (например, при дефекте межжелудочковой перегородки или персистирующем артериальном протоке, если соотношение между легочным и системным кровотоком составляет по меньшей мере 2:1).

Примечание:

Аускультативное выявление рассматриваемого шума имеет важное клиническое значение, потому что выслушиваемый при дефекте межжелудочковой перегородки с признаками легочной гипертензии шум потока крови указывает на операбельность порока сердца. Иными словами, этот шум указывает на то, что легочная гипертензия не носит фиксированный характер (т.е. отсутствуют склеротические изменения легочных сосудов), по обусловлена исключительно чрезмерным кровотоком в легочных артериолах (гиперкинетическая вазоспастическая легочная гипертензия).

Чем отличается диастолический митральный шум потока крови от шума митрального стеноза помимо меньшей продолжительности?

Шум потока крови обычно начинается одновременно с третьим сердечным тоном и лишен пресистолического компонента. См. рис. 8 на стр. 339.

Примечание:

Расположенные поблизости друг от друга (т.е. разделенные небольшим интервалом) третий и четвертый сердечные тоны могут имитировать мезодиастолический шум потока крови.

Почему диастолический шум потока крови не начинается точно в момент открытия митрального клапана?

Отверстие митрального клапана сразу же после открытия, по всей вероятности, слишком велико для того, чтобы мог возникнуть шум. При эхокардиографии было показано, что сразу же после первоначального открытия клапанные створки быстро переходят в полузакрытое положение, возможно, под влиянием вихревых потоков крови. В момент появления третьего тона створки смещаются вверх и быстро становятся одна напротив другой. Вслед за этим возникает короткий шум, который продолжается до тех пор, пока сохраняется быстрый кровоток через митральный клапан. Следовательно, рассматриваемый шум, по всей вероятности, обусловлен увеличением скорости кровотока, которое возникает благодаря динамическому сужению митрального отверстия (похожий эффект возникает при сужении наконечника шланга для поливки газонов).

Примечание:

Шум Кумбса (Carey Coombs murmur) представляет собой диастолический шум притока крови, которому обычно предшествует третий сердечный тон. Этот шум выслушивается при кардиомегалии и митральной регургитации вследствие острого ревматического поражения сердца [13; 14]. Большинство авторов склонны игнорировать митральную регургитацию и считают, что рассматриваемый шум есть особый тип митрального шума, обусловленный вальвулитом, а не шум потока крови, обычно выслушиваемый у любого пациента с существенной митральной регургитацией и стремительным кровотоком через митральный клапан. По мнению Кумбса, этот шум обусловлен дилатацией левого желудочка.

 

 

ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ ПОТОКА КРОВИ

Какова локализация трикуспидального шума притока (tricuspid inflow murmur)?

В любом месте над проекцией правого желудочка. Последняя включает в себя области справа и слева от нижней части грудины, а также эпигастральную область. Если правый желудочек очень увеличен, то местом его проекции может также становиться вся нижняя часть грудной клетки слева от грудины.

Каковы наиболее частые причины усиленного кровотока через трехстворчатый клапан?

Сброс крови (при дефекте межпредсердной перегородки и аномальном дренаже легочных вен в правое предсердие) и трикуспидальная регургитация.

Примечание:

Трикуспидальный шум притока при первичном дефекте межпредсердной перегородки (primum-type defect) громче, продолжительнее и чаще проводится на область верхушки сердца, чем при обычном вторичном дефекте межпредсердной перегородки (дефект овальной ямки, secundum-type defect).

Каким образом помимо физической нагрузки или глубокого дыхания можно усилить трикуспидальный шум притока?

а. Попросите пациента в положении лежа поднять ноги вверх или привести согнутые в коленных суставах ноги к груди.

б. Предложите пациенту делать частые и быстрые дыхательные движения.

в. Попросите пациента вдохнуть амилнитрит, который открывает артериовенозные шунты и вызывает веноконстрикцию за счет рефлекторной активации симпатической нервной системы.

Чем различаются трикуспидальный диастолический шум потока крови при дефекте межпредсердной перегородки и митральный диастолический шум потока крови при дефекте межжелудочковой перегородки по времени возникновения?

При дефекте межпредсердной перегородки шум возникает раньше, примерно в момент открытия трехстворчатого клапана, и ему не предшествует третий сердечный тон. Иногда этот шум может также быть пресистолическим. Шум при дефекте межжелудочковой перегородки практически всегда начинается одновременно с третьим тоном сердца (рис. 10).

 

Рис. 10. Представленные фонокардиограмма и югулярная флебограмма зарегистрированы у девочки подросткового возраста с первичным дефектом межпредсердной перегородки. Пресистолический шум нехарактерен для дефекта межпредсердной перегородки. Однако если этот шум возникает, то всегда носит нарастающе-убывающий характер и, в отличие от шума при митральном стенозе, не нарастает к первому сердечному тону (S₁). Отметим, что нисходящее колено (descent) Y на югулярной флебограмме по высоте практически равно сумме нисходящих участков X и X'. Это обусловлено высокой волной V, большая амплитуда которой объясняется поступлением в правое предсердие крови из какого-либо дополнительного источника (т.е. не только из полых вен, но, как в рассматриваемом случае, еще и из левого предсердия или даже из левого желудочка в связи с митральной регургитацией, которую вполне можно ожидать при первичных дефектах межпредсердной перегородки). СШ — систолический шум, РДШ — ранний диастолический шум, ПШ — пресистолический шум

Примечание:

Если дефект межпредсердной перегородки сочетается с аномальным дренажом легочных вен в правое предсердие, то даже если легочная гипертензия выражена настолько, чтобы уменьшить сброс крови через дефект межпредсердной перегородки, трикуспидальный шум потока крови все равно может сохраняться. Вероятно, так происходит потому, что легочное венозное давление остается выше предсердного и поддерживает усиленный приток крови в правое предсердие.