В каких случаях при ишемической болезни сердца может наблюдаться обратное расщепление второго тона в отсутствие блокады левой ножки пучка гиса.

При хронической ишемической болезни сердца обратное расщепление возникает очень редко. Тем не менее оно может наблюдаться в следующих ситуациях:

а. Во время ангинозного приступа или после физической нагрузки у больных со значительной обструкцией коронарных артерий.

б. В течение первых трех дней после острого инфаркта миокарда (примерно у 15% больных).

в. У больных старше 70 лет при выраженной дистрофии миокарда, приводящей к появлению третьего сердечного тона (S₃).

г. У гипертоников с выраженной дистрофией миокарда или во время гипертонического криза.

Примечания:

а. При ишемической болезни сердца обратное расщепление настолько незначительно, что его единственным признаком может быть чистый второй тон на вдохе, теряющий чистоту во время выдоха.

б. Более позднее появление второго тона при ишемической болезни сердца обычно обусловлено удлинением времени изоволюмического сокращения.

Каково клиническое значение расщепления второго тона на выдохе?

Экспираторное расщепление свидетельствует о широком, фиксированном или парадоксальном расщеплении второго тона.

Примечание:

У здоровых лиц старше 50 лет экспираторное расщепление второго тона наблюдается редко. Соответственно, расщепление второго тона на выдохе у пациентов этого возраста может быть патологическим и должно быть принято во внимание.

Что может быть ошибочно расценено как парадоксальное расщепление второго сердечного тона?

а. Последовательность «второй сердечный тон — той открытия митрального клапана» (этот аускультативный феномен подробно обсуждается на стр. 242-246).

б. Широкое расщепление второго тона с нормальной последовательностью компонентов (А₂Р₂) при мерцании предсердий. После коротких диастолических пауз отмечаются узкие интервалы расщепления. В то же время на вдохе может наблюдаться увеличение частоты сердечных сокращений, обусловленное влиянием вегетативной нервной системы на проводимость АВ-соединения. Соответственно, в связи с инспираторным укорочением интервала R-R расщепление второго тона может сужаться. Расширение интервала между компонентами второго тона на выдохе и его сужение на вдохе по своей аускультативной картине напоминает обратное расщепление.

в. Электрокардиостимулятор со стимулирующим электродом в правом желудочке при полной атриовентрикулярной блокаде может не сопровождаться обратным расщеплением второго тона в том случае, если комплексу QRS предшествует волна Р. Отсутствие обратного расщепления обусловлено тем, что дополнительная подкачка за счет «предсердного удара» удлиняет время изгнания правого желудочка в большей степени, чем период изгнания левого желудочка.

Каким образом расщепление второго тона помогает дифференцировать предсердные и желудочковые экстрасистолы?

Если интервал расщепления сужен или отсутствует, то, по всей вероятности, имела место наджелудочковая экстрасистола. Нормальное расщепление второго тона может наблюдаться как после предсердных, так и после желудочковых экстрасистол.

 

Выявление и распознавание обратного расщепления

Что помогает заподозрить обратное (парадоксальное) расщепление второго тона?

Увеличение интервала расщепления на выдохе и его сужение на вдохе свидетельствуют о том, что легочный компонент следует раньше аортального (рис. 17).

 

 

Рис. 17. Если интервал расщепления сужается во время вдоха, то легочный компонент (Р₂) в обязательном порядке возникает раньше аортального (А₂), и имеет место обратное расщепление второго тона (S₂)

Каким образом при помощи аускультации можно установить, что широкое расщепление является обратным, если дыхательная динамика интервала расщепления настолько непостоянна, что не позволяет с уверенностью распознать перемещения компонентов второго тона в различные фазы дыхания?

а. На верхушке сердца или выслушивается только аортальный компонент, или — если имеют место оба компонента — аортальный является наиболее громким среди них. Поэтому необходимо постепенно перемещать стетоскоп от левого края грудины по направлению к верхушке сердца, продолжая выслушивать расщепленный второй тон. Тот компонент, который исчезает или ослабевает на верхушке, и есть легочный компонент второго тона. Если на верхушке пропадает или становится тише второй по счету компонент, то имеет место нормальная последовательность компонентов второго тона (А₂Р₂). Если же, напротив, ослабевает или исчезает первый по счету компонент, то имеется обратное расщепление второго тона (Р₂А₂). В связи с тем, что во втором межреберье справа от грудины обычно выслушивается только аортальный компонент второго тона, можно использовать аналогичный прием и постепенно перемещать насадку стетоскопа в направлении указанного межреберного промежутка.

б. Легочным является тот компонент, громкость которого увеличивается на вдохе (рис. 18)

 

 

Рис. 18. Если около левого края грудины выслушивается фиксированное расщепление второго тона, то бывает трудно определить, какая последовательность его компонентов — нормальная или обратная (парадоксальная) — имеет место. Легочным (Р₂) всегда является тот компонент, громкость которого уменьшается при смещении стетоскопа в сторону верхушки сердца

 

в. Попросите пациента выполнять прием Вальсальвы на протяжении примерно 10 секунд. Во время натуживания из-за поступления меньшего объема крови в оба желудочка легочный компонент возникает немного раньше, и обратное расщепление становится шире. У здоровых людей интервал между компонентами второго тона во время натуживания обычно сужается.

Сразу же после прекращения приема Вальсальвы в правые отделы сердца поступает избыточный объем крови, вследствие чего легочный компонент появляется позже. Соответственно, если интервал между компонентами сужается, то имеет место обратное расщепление (Р₂А₂). У здоровых людей внезапное поступление крови в правый желудочек приводит к немедленному расширению интервала расщепления.

При обратной последовательности компонентов второго тона через несколько сердечных циклов его расщепление вновь значительно расширяется. Напротив, у здоровых людей наблюдается сужение интервала расщепления, обусловленное притоком избыточного объема крови из легочных сосудов в левое предсердие и более поздним появлением аортального компонента.