Быстрый подъем пульсовой волны при повышенном пульсовом давлении

1. О каких патологических состояниях можно думать при сочетании быстрого нарастания и большой величины пульса (большой, или высокий пульс)?

Наибольшие скорость нарастания и величина пульсовых волн наблюдаются у больных с аортальной регургитацией и персистирующим артериальным протоком, а также при коарктации аорты, тиреотоксикозе, беременности и выраженной анемии. Наиболее частой причиной возникновения высокого пульса является аортальная регургитация.

В более редких случаях быстрый подъем пульсовой волны и значительная величина пульса могут наблюдаться при большой артериовенозной фистуле или при отхождении от сердца единственного крупного сосуда (например, артериального ствола или расширенной аорты при атрезии легочной артерии (рис. 11).

 

Рис. 11. На рисунке представлена желудочковая диастола у больного с аортальной регургитацией. Причина увеличения диастолического объема левого желудочка вполне очевидна, т.к. его наполнение происходит из двух источников. До тех пор, пока не нарушается сократительная функция миокарда левого желудочка, последний (как и в норме) выбрасывает от 60 до 75% от своего увеличенного конечно-диастолического объема. Соответственно, фракция выброса левого желудочка остается нормальной, а в аорту при каждом сердечном сокращении поступает увеличенный ударный объем крови

Примечание:

Причинами появления высокого пульса при аортальной регургитации являются выброс значительного объема крови (которая поступает в левый желудочек из двух источников) и низкое диастолические давление. Быстрый подъем пульсовой волны обусловлен также растяжением левого желудочка.

Чем обусловлено низкое диастолическое давление при аортальной регургитации?

Сниженное диастолическое давление при аортальной регургитации лишь частично обусловлено ретроградным поступлением крови в левый желудочек во время систолы. Его основной причиной является рефлекторное снижение периферического сосудистого сопротивления, обусловленное перерастяжением каротидного и аортального синусов вследствие поступления в аорту увеличенного ударного объема крови. Хотя при значительной аортальной регургитации диастолическое давление обычно составляет около 50 мм рт. ст. или менее, при возникновении сердечной недостаточности рефлекторное повышение периферического сосудистого сопротивления в ответ на снижение сердечного выброса может привести к повышению диастолического артериального давления до нормальных значений.

Каким образом можно более отчетливо выявить быстрый подъем пульсовой волны при аортальной недостаточности?

Для этого следует поднять руки больного кверху или осматривать его в положении стоя. (В отсутствие аортальной регургитации переход в вертикальное положение приводит к снижению скорости нарастания пульса.)

Примечание:

Наблюдаемое у больного с аортальной регургитацией увеличение скорости нарастания пульсовой волны в положении стоя не свидетельствует о том, что в вертикальном положении увеличивается ретроградный кровоток. Можно было бы ожидать, что в положении стоя увеличится обратный поток крови вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления. Однако последнее компенсируется снижением венозного возврата, и, в результате, количество крови, попадающей из аорты в левый желудочек, существенно не изменяется. Пальпируемый на плечевых артериях быстрый подъем пульсовой волны в положении стоя связан с тем, что у лиц с аортальной регургитацией в горизонтальном положении усиливается периферическая вазодилатация вследствие снижения симпатического тонуса. В то же время для поддержания артериального давления в положении стоя требуется достаточная периферическая вазоконстрикция, в связи с чем при переходе из горизонтального в вертикальное положение более низкий, чем обычно, симпатический тонус значительно возрастает. Предполагается, что увеличение концентрации катехоламинов в крови или повышение активности симпатической системы приводит к ускорению пульса на периферических артериях.

Как еще называли высокий пульс при аортальной регургитации?

Пульс Корригана (Corrigan), пульс water-hammer и спадающийся пульс.

Water-hammer («водяной молот») — это игрушка, распространенная в викторианскую эпоху. Она представляла собой содержащую небольшое количество воды стеклянную трубку, из которой был откачан воздух. При ее переворачивании вода падала вниз, как камень

Примечание:

Термином «пульс Корригана» обозначается видимая глазом, а не пальпируемая пульсация артерий. Использование термина «пульс water-hammer» заставляет вспомнить название старинной игрушки, а название «спадающийся пульс» не отражает скорость нарастания пульсовой волны.Поэтому наиболее целесообразным представляется называть такой пульс высоким, или просто описывать его как быстро нарастающий (хлопающий) пульс большого наполнения.

Почему при персистирующем артериальном протоке наблюдаются увеличение объема левого желудочка и обусловленные им повышенные скорость нарастания и напряжение пульса

Потому что наряду с обычным объемом крови из легочных вен в левый желудочек дополнительно поступает кровь, сбрасываемая из аорты в легочную артерию.