Что может затруднить сравнение пульсовых волн на бедренной и плечевой артериях. Каким образом можно преодолеть возникающие затруднения.

Пульсовое давление в этих сосудах существенно различается. Кроме того, при одновременной пальпации плечевой и бедренной артерий расстояние между пальцами может быть слишком велико. Для лучшего прощупывания последней следует немного отвести ногу и ротировать стопу кнаружи.

Расположите кисть пациента над бедренной артерией таким образом, чтобы пальцы, при помощи которых вы будете пальпировать лучевую и бедренную артерии, находились один над другим. Прижимая указанные сосуды с разной силой, добейтесь того, чтобы их пульсация ощущалась одинаково. Затем уменьшите, насколько это возможно, силу нажатия и оцените синхронность ударов пульса (рис. 21).

 

 

Рис. 21. Если расположить кисть пациента над паховой складкой, то при одновременной пальпации лучевой и бедренной артерии вы сможете лучше ощутить запаздывание пика пульсовой волны на бедре по сравнению с предплечьем. Использование лучевых (а не плечевых) артерий облегчает выявление асинхронности пульса на верхних и нижних конечностях благодаря более быстрому подъему пульсовой волны, наблюдаемому в дистальных отделах артериального сосудистого русла.

 

В каких случаях при коарктации аорты может легко пальпироваться пульс бедренных артерий?

Запаздывание пульсовой волны на бедренных артериях особенно важно выявлять при подозрении на коарктацию аорты у больных с сопутствующей аортальной регургитацией (такое сочеташюе поражение может наблюдаться при двустворчатом аортальном клапане), т.к. последняя сопровождается увеличением пульса всех периферических артерий, и, соответственно, наполнение пульса бедренных артерий может быть нормальным несмотря на коарктацию аорты.

Примечания:

а. Примерно у 50% больных с коарктацией аорты имеется также двустворчатый аортальный клапан, который обычно сопровождается аортальной регургитацией.

б. Перегиб аорты, при котором отсутствует градиент давления между аортальными сегментами, лежащими выше и ниже места перегиба (псевдокоарктация), также может приводить к запаздыванию пульсовой волны на бедренных артериях по сравнению с лучевыми. В экспериментах на животных было показано, что при постепенном пережатии аорты задержка пика пульсовой волны на бедренных артериях наступает в тот момент, когда площадь поперечного сечения аорты уменьшится до 40% от своей исходной величины. В то же время значимый градиент давления возникает лишь после сужения просвета аорты до 30% от исходного.

в. Бедренно-плечевая задержка может также быть проявлением надклапанного аортального стеноза. При этом отмечается асинхронность пульсовых волн только между правой лучевой и бедренными артериями, т.к. пульсовая волна на левой лучевой артерии также возникает с опозданием.

г. При коарктации аорты артериальное давление на руках может не повышаться в том случае, если имеет место сочетание значимого аортального стеноза с персистирующим артериальным протоком, или же при тяжелой митральной регургитации.

д. У больных с подозрением на аневризму аорты следует в обязательном порядке пальпировать живот. Если прощупываемая в эпигастральной области сильная пульсация аорты в нижележащих отделах живота внезапно исчезает, то следует думать о коарктации брюшной аорты.

 

ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

Что такое парадоксальный пульс?

Это возникающее во время обычного вдоха снижение систолического артериального давления на 8 мм рт. ст. и более, которое обычно обусловлено тампонадой сердца. Инспираторное снижение систолического давления менее чем на 8 мм рт. ст. может отмечаться у здоровых людей.

Физиологические изменения артериального давления в различные фазы дыхательного цикла

Уменьшается или увеличивается систолическое артериальное давление на вдохе у здорового человека? Почему это происходит?

Систолическое кровяное давление снижается, потому что:

а. На вдохе увеличивается емкость легких и расширяется легочное сосудистое русло. Соответственно, от легких к сердцу притекает меньшее количество крови.

б. Во время вдоха снижается внутригрудное давление. В связи с тем, что аорта частично расположена в грудной полости, давление в ней также снижается.

Если систолическое артериальное давление в обычных условиях уменьшается на вдохе, то в чем заключается необычность парадоксального пульса?

В парадоксальном пульсе на самом деле нет ничего парадоксального. Это просто чрезмерно выраженное физиологическое явление.

Примечание:

а. Термин «парадоксальный пульс» был предложен Куссмаулем (Kussmaul), который в конце XIX века описал выраженное снижение или даже полное исчезновение артериального давления во время вдоха у больных констриктивным перикардитом. Автор назвал это явление «парадоксальным пульсом» потому, что несмотря на исчезновение пульса лучевой артерии во время вдоха верхушечный толчок никак не изменялся. Куссмауль также считал парадоксальным тот факт, что верхушечный толчок оставался регулярным несмотря на то, что периферический пульс на первый взгляд казался неритмичным.

б. Наилучшим определением для термина «парадоксальный пульс» является выраженное снижение артериального давления во время вдоха.