Где обычно располагается дефект межжелудочковой перегородки?
Содержание книги
- Использование развернутого опросника при сборе анамнеза
- Какое поражение сердца вы должны заподозрить, если видите дрожание радужной оболочки (иридодонез)?
- Быстрый подъем пульсовой волны при повышенном пульсовом давлении
- Как правильно исследовать ослабленный пульс на подколенных артериях и сосудах стопы.
- О чем необходимо думать в том случае, если артериальное давление на одной руке выше, чем на другой.
- Что может затруднить сравнение пульсовых волн на бедренной и плечевой артериях. Каким образом можно преодолеть возникающие затруднения.
- Когда следует заподозрить, что глубокое понижение x' обусловлено тампонадой сердца или констриктивно-экссудативным перикардитом.
- Как можно распознать желудочковую тахикардию по яремному венному пульсу.
- Какое клиническое значение имеет пальпируемая во втором межреберье слева пульсация дилатированной легочной артерии при гипертрофии левого желудочка.
- Каким образом межжелудочковая перегородка может приводить к смещению правого желудочка вперед?
- Оптимальный набор приспособлений для аускультации
- Какие из четырех выявляемых при фонокардиографии отдельных звуковых колебаний доступны аускультации.
- В каких случаях велика вероятность того, что закрытие неизмененного трехстворчатого клапана может внести свой вклад в формирование первого сердечного тона.
- Каково временное соотношение между фактическим закрытием аортального клапана, инцизурой и аортальным компонентом второго сердечного тона.
- Чем обусловлено более позднее возникновение легочного компонента во время вдоха.
- Что означает выражение «аортальный компонент громче, чем легочный» или наоборот?
- Где чаще всего выслушивается расщепление второго сердечного тона?
- Чем объясняется повышенная громкость аортального компонента при заболеваниях с гиперкинетическим типом кровообращения, таких как тиреотоксикоз и аортальная регургитация.
- Каким образом громкость первого и второго сердечных тонов помогает отличить их друг от друга?
- В каких случаях при ишемической болезни сердца может наблюдаться обратное расщепление второго тона в отсутствие блокады левой ножки пучка гиса.
- Какие физиологические состояния могут сопровождаться появлением доступного аускультации третьего сердечного тона у здоровых лиц?
- Какие заболевания обычно имеют место в тех случаях, когда третий сердечный тон возникает на фоне повышенного давления в левом предсердии, обусловленного низкой фракцией выброса.
- Каким образом правожелудочковый третий сердечный тон можно отличить от левожелудочкового.
- Щелкающий тон кардиостимулятора, сходный с четвертым сердечным тоном
- Почему шум изгнания всегда имеет нарастающе-убывающий характер (т.е. громкость шума вначале нарастает, а затем снижается)?
- Перечислите шесть типов шумов систолического кровотока
- Чем обусловлен этот аортальный шум изгнания?
- Каким образом прием Вальсальвы помогает дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе.
- Где может располагаться сужение при дискретном подклапанном аортальном стенозе и чем оно образовано.
- Какой периферический артериальный шум выслушивается при коарктации аорты?
- Влияние продолжительной диастолы на левосторонние шумы регургитации
- Каким образом можно оценить выраженность (тяжесть) митральной регургитации посредством физикального обследования.
- Где обычно располагается дефект межжелудочковой перегородки?
- В каких случаях аускультативная картина позволяет вам заподозрить, что у пациента имеется стеноз легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки?
- Какова форма шума, причиной которого является предсердное сокращение, принудительно изгоняющее кровь через стенозированный митральный клапан.
- Каким образом при помощи аускультации можно отличить шум остина флинта от шума митрального стеноза.
- Что такое систолические временные интервалы?
- Каким образом изменение левожелудочкового объема влияет на систолические временные интервалы.
В мембранозной части перегородки (т.е. в ее небольшом полупрозрачном участке, расположенном на 1—2 см ниже аортального клапана).
Примечание:
Основание септальной створки трехстворчатого клапана делит пополам мембранозную часть межжелудочковой перегородки таким образом, что дефект обычно расположен ниже места прикрепления створки. Однако если дефект межжелудочковой перегородки находится выше основания створки, то кровь может сбрасываться непосредственно в правое предсердие (рис. 13).
Рис. 13. Дефекты в мембранозной части межжелудочковой перегородки ниже трехстворчатого клапана встречаются наиболее часто
Каковы обычные формы шума при дефекте межжелудочковой перегородки?
Обычной формой шума при умеренном и тяжелом дефекте межжелудочковой перегородки, при котором давление в легочной артерии меньше 50 мм рт. ст., является пансистолическое плато (шум прямоугольной формы) (рис. 14 и 15).
Рис. 14. В отличие от некоторых шумов митральной регургитации шум при дефекте межжелудочковой перегородки практически всегда начинается одновременно с митральным компонентом (М1) первого сердечного тона. Шумы В и Д выслушиваются при мышечном дефекте межжелудочковой перегородки
Рис.15. Платообразный шум в первом цикле свидетельствует о том, что давление в легочной артерии меньше 50 мм рт. ст. Нарастающий характер шума во втором цикле говорит о том, что размеры дефекта не слишком велики, т.к. небольшие дефекты межжелудочковой перегородки являются обычными причинами шума, возрастающего ко второму сердечному тону (Р2А2)
Когда шум дефекта межжелудочковой перегородки носит преимущественно убывающий характер?
а. Если имеется мышечный дефект (т.е. дефект в мышечной части межжелудочковой перегородки). Благодаря сокращению миокарда перегородки дефект последней может закрываться ближе к окончанию систолы (рис. 16).
Рис. 16. Представлена фонокардиограмма ребенка с мышечным дефектом межжелудочковой перегородки. В рассматриваемом случае шум заканчивается задолго до второго сердечного тона (А2Р2)следует отметить нормальное увеличение интервала между компонентами второго сердечного тона на вдохе
Примечание:
На фонокардиограммах эти шумы имеют отчетливый нарастающе-убывающий характер в первой трети систолы [128].
б. Если большой дефект межжелудочковой перегородки сочетается с умеренной легочной гипертензией.
Какую информацию о величине дефекта дает нарастающий или позднесистолический шум?
Он говорит о том, что размеры дефекта невелики (рис. 15).
Каким образом можно сделать короткий убывающий шум мышечного дефекта межжелудочковой перегородки явно пансистолическим?
С этой целью следует ввести пациенту вазопрессорный препарат, который благодаря повышению периферического сопротивления антеградному оттоку крови увеличит сброс крови слева направо даже в конце систолы.
Примечание:
При очень маленьком дефекте межжелудочковой перегородки зарегистрированный в правом желудочке шум также может быть нарастающе-убывающим [129]. Дело в том, что небольшой дефект межжелудочковой перегородки действует наподобие клапанной обструкции и обусловливает практически одинаковую форму шума изгнания. Если нарастающе-убывающему шуму предшествует не связанный с изгнанием ранний щелчок (click), то по данным ангиографии дефект межжелудочковой перегородки располагается на верхушке аневризмы мембранозной части межжелудочковой перегородки, пролабирующей в выносящий тракт правого желудочка. Однако в большинстве случаев сочетающийся с аневризмой межжелудочковой перегородки дефект образует шум, нарастающий ко второму сердечному тону (рис. 17).
Рис. 17. Нарастающе-убывающий шум при этом небольшом дефекте межжелудочковой перегородки наилучшим образом регистрируется в четвертом межреберье слева от грудины, в котором аортальный компонент второго сердечного тона (А2) замаскирован продолжительным шумом
|
