Какие заболевания обычно имеют место в тех случаях, когда третий сердечный тон возникает на фоне повышенного давления в левом предсердии, обусловленного низкой фракцией выброса.

Кардиомиопатия, чаще всего идиопатическая или обусловленная тяжелой ишемической болезнью сердца. Значительно реже третий сердечный тон возникает при инфильтративной кардиомиопатии (например, вследствие амилоидоза и саркоидоза сердца).

Примечания:

а. Третий сердечный тон при аортальной регургитации обычно свидетельствует о дисфункции левого желудочка. Третий тон у пациентов с указанным пороком сердца коррелирует с повышенным остаточным систолическим объемом левого желудочка, но не с тяжестью аортальной регургитации.

б. При внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитации диастолическое давление в левом желудочке может возрасти столь быстро и столь значительно, что в середине диастолы закроется митральный клапан и появится мезодиастолический первый сердечный тон (S₁), который может быть ошибочно расценен как третий тон сердца. В таком случае чрезмерно громкий первый тон может быть обусловлен исключительно закрытием трехстворчатого клапана.

в. Обусловленный перенесенным ранее инфарктом миокарда третий сердечный тон в некоторых случаях может выслушиваться и при относительном отсутствии иных симптомов поражения сердца. Иными словами, у этих пациентов не обнаруживается сниженная толерантность к физической нагрузке, обычно обусловленная повышенным давлением в левом предсердии (высокой предсердной волной V). В указанных случаях третий сердечный тон часто сочетается с желудочковой аневризмой или обширной зоной акинеза. Механизм появления третьего тона у таких больных неизвестен.

Всегда ли высокое давление наполнения свидетельствует о дисфункции левого желудочка и о снижении фракции выброса?

Нет, т.к. повышенное давление наполнения главным образом обусловлено высокой волной А. Дело в том, что мощное сокращение левого предсердия может привести к появлению высокой волны А в конце диастолы и, таким образом, стать причиной высокого давления наполнения при нормальной фракции выброса. Так происходит потому, что с дисфункцией левого желудочка наилучшим образом коррелирует среднее, а не конечно-диастолические давление наполнения. Например, при тяжелом аортальном стенозе конечно-диастолическое давление в левом желудочке может достигать 20 мм рт. ст. Однако если среднее давление в левом предсердии составляет 10 мм рт. ст., то дисфункция левого желудочка не возникнет.

 

 

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ И ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ТРЕТЬИМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ

Каким образом физиологический и патологический третий сердечный тон различаются между собой по временным характеристикам, частотному составу и громкости?

Никак, за исключением того, что третий сердечный тон при констриктивном перикардите может возникать несколько раньше, чем обычно.

Примечание:

Отличить патологический третий тон от физиологического можно лишь с учетом того состояния, на фоне которого он возник. Иными словами, заключение о патологическом характере третьего тона может быть сделано лишь при обнаружении причин его появления, таких как симптомы и признаки недостаточности кровообращения или поражения миокарда.

Как изменяются физиологический и патологический третий сердечный тон в ответ на депонирование крови в сосудах нижних конечностей, обусловленное переходом в вертикальное положение?

При застойной сердечной недостаточности с отеками и высоким венозным давлением достичь депонирования крови в сосудах ног весьма затруднительно. Поэтому у таких больных громкость третьего сердечного тона после вставания снизится в меньшей степени, чем обычно.

Примечание:

Вслед за патологическим третьим тоном зачастую выслушивается короткий рокочущий диастолический шум. Диастолический шум обнаруживается также в том случае, когда возникающий одновременно с физиологическим третьим тоном быстрый кровоток через митральный клапан увеличивается за счет митральной регургитации или персистирующего артериального протока. Кроме того, указанный шум иногда выслушивается у детей младшего возраста вслед за физиологическим третьим тоном. Этот низкочастотный диастолический шум возникает в тот момент, когда наполовину закрытые створки митрального клапана совершают быстрые колебательные движения под влиянием вихревых потоков крови, возникающих в левом желудочке ниже митрального клапана (рис. 9).

 

 

Рис. 9. Если скорость кровотока велика, то вихревые потоки крови могут сместить створки митрального клапана вверх и привести к частичной обструкции кровотока, возникновению турбулентного кровотока и появлению короткого диастолического шума

 

Кровоток под высоким давлением через полузакрытый митральный клапан, по всей вероятности, и обусловливает появление этого шума, т.к. быстрое наполнение желудочка продолжается в течение непродолжительного времени после появления третьего тона. Этот короткий шум, возникающий вслед за третьим тоном и обусловленный диастолический кровотоком через митральный клапан, не следует путать с более продолжительным шумом при митральном стенозе. (Методы, позволяющие дифференцировать эти шумы между собой, изложены на стр. 398.)

 

 

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВЫМ И ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ТРЕТЬИМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ