Как правильно исследовать ослабленный пульс на подколенных артериях и сосудах стопы.

Когда больной находится в лежачем положении, охватите область коленного сустава руками таким образом, чтобы пальцы обеих рук находились в подколенной ямке. При этом ваши ладони должны полностью контактировать с кожей обследуемого, включая переднебоковые поверхности коленного сустава (рис. 15). Неплотный контакт между одной из ваших ладоней и кожей больного может помешать выявлению слабой пульсации в соответствующей области.

а. Несколько раз поднимите и опустите колено для того, чтобы расслабить мышцы, образующие подколенную ямку.

б. Равномерно сжимайте колено всей кистью (т.е. как большими, так и остальными пальцами) таким образом, чтобы ощущения в различных ее частях были одинаковыми. Обычно для обнаружения пульсации подколенной артерии необходимо производить достаточно сильное давление.

в. В некоторых случаях бывает полезным немного согнуть назад стопу для того, чтобы увеличить натяжение подколенной артерии.

г. Для того чтобы выявить слабую пульсацию задней большеберцовой артерии, одной рукой сгибайте стопу кзади под разными углами, а другой одновременно старайтесь пропальпировать пульсацию указанного сосуда. В области лодыжки расположенное более поверхностно сухожилие под углом пересекает тыльную артерию стопы, а удерживатель разгибателей перекидывается над ней перпендикулярно к ее направлению. Подошвенное сгибание стопы приводит к натяжению указанных анатомических образований и к ослаблению пульсации тыльной артерии стопы, а при разгибании (тыльном сгибании) стопы эта артерия высвобождается от сдавления вышележащими сухожилиями.

Примечание:

У здоровых людей пульсация на сосудах стопы может быть весьма различной. Так, тыльная артерия стопы может быть недоступна пальпации в обычном месте (т.е. на линии, проведенной между большим и указательным пальцами стопы). Кроме того, почти у 10% здоровых лиц пульсация указанного сосуда может отсутствовать. Наконец, пульсация задней большеберцовой артерии или тыльной артерии стоны может пальпироваться только с одной стороны. В связи с этим при первичном обследовании пациента следует подробно описать в его медицинской карте исходные характеристики пульсации артерий стопы для того, чтобы впоследствии можно было выявить начинающиеся заболевания периферических сосудов.

 

АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ

В каких случаях следует в обязательном порядке пытаться выявить, нет ли у больного аневризмы брюшной аорты?

Необходимо обследовать лиц с повышенным риском, в особенности больных в возрасте свыше 50 лет, страдающих артериальной гипертонией или ишемической болезнью сердца.

Какие особенности пульсации брюшной аорты могут свидетельствовать о наличии аневризмы?

Если аорта не изменена, то ее пульсация практически никогда не ощущается ниже уровня пупка даже у лиц из группы высокого риска.

Каким образом следует пальпировать брюшную аорту для выявления ее аневризмы?

Кончиками пальцев попытайтесь «перекатить» аорту из стороны в сторону для того, чтобы обнаружить ее боковые границы и оценить ее диаметр. Затем расположите указательные пальцы по обеим сторонам аорты и оцените расхождение между ними во время нескольких последовательных сердечных сокращений. Если область пульсации составляет более 2,5 см в ширину (с поправкой на толщину кожи и подкожной клетчатки), то наличие у пациента пульсирующей аневризмы можно считать доказанным. Ее дополнительным признаком является обнаружение шума при аускультации аорты и бедренных артерий. У худых субъектов аневризма брюшной аорты может быть выявлена при помощи пальпации практически во всех случаях. Ультразвуковым критерием диагностики аневризмы брюшной аорты является увеличение диаметра последней более чем в 1,5 раза по сравнению с проксимальными отделами аорты.

 

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

1. Каким образом сердце и кровеносные сосуды участвуют в регуляции систолического и диастолического артериального давления?

Систолическое артериальное давление определяется ударным объемом сердца и ригидностью артериальных сосудов, принимающих выбрасываемую из сердца кровь.

Диастолическое артериальное давление детерминируется прежде всего периферическим сосудистым сопротивлением, а также продолжительностью поступления крови в периферические артерии во время диастолы и эластичностью стенок аорты.

Примечания:

а. Для поддержания высокого диастолического артериального давления необходимыми условиями являются податливая аорта и хорошее упругое обратное сокращение ее стенок во время диастолы. Это означает, что у больного с высоким периферическим сосудистым сопротивлением диастолическое артериальное давление может быть нормальным, если имеет место увеличение ригидности аорты вследствие атеросклеротического поражения и утраты эластичной ткани!

б. У большинства больных с систолической артериальной гипертонией вследствие ригидности плечевых артерий сфигмоманометр дает завышенные значения диастолического артериального давления по сравнению с полученными при непосредственном (прямом, инвазивном) измерении кровяного давления внутри указанных артериальных сосудов, причем разница между этими значениями может достигать 15 мм рт. ст. Иными словами, у таких больных измеренная инвазивный методом величина диастолического артериального давления в большинстве случаев является нормальной.

Каково нормальное систолическое и диастолическое артериальное давление у взрослых людей, детей и младенцев?

У взрослых людей верхняя граница нормального артериального давления составляет около 140/90 мм рт. ст. Для определения нормальной величины артериального давления у детей можно использовать правило, согласно которому систолическое давления у годовалого ребенка составляет 90 мм рт. ст., каждые три года увеличивается на 5 мм рт. ст. и, таким образом, к 13-14 годам достигает величины 120 мм рт. ст. Таким образом, для приблизительного определения величины систолического давления у детей можно использовать следующую формулу:

САД = 90 + (возраст ´ 5)/3

Диастолическое давление у детей составляет около 60 ± 10 мм рт. ст.

Почему при тяжелом аортальном стенозе несмотря на снижение сердечного выброса артериальное давление не уменьшается?

В ответ на уменьшение ударного объема повышается периферическое сосудистое сопротивление, и артериальное давление остается нормальным. В то же время у больных с крайне тяжелым аортальным стенозом при прогрессировании сердечной недостаточности артериальное давление может снижаться.

Примечание:

По известным автору опубликованным сообщениям самое высокое артериальное давление, зарегистрированное при тяжелом клапанном аортальном стенозе, составляет 280/140 мм рт. ст..

Каким образом изменяется артериальное давление при аортальной регургитации?

Следствием увеличения ударного объема является более высокое, чем в норме, систолическое артериальное давление. В то же время снижение периферического сосудистого сопротивления приводит к уменьшению диастолического артериального давления по сравнению с его нормальными значениями. Однако у лиц молодого возраста с эластичными артериальными сосудами даже при тяжелой аортальной регургитации систолическое артериальное давление может не превышать 140 мм рт. ст. У больных более старшего возраста с ригидными артериями даже умеренная аортальная регургитация может сопровождаться повышением систолического артериального давления до 180 мм рт. ст. У больных артериальной гипертонией в связи с увеличением периферического сосудистого сопротивления диастолическое артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным несмотря на выраженную аортальную регургитацию.

 

Различное артериальное давление на плечевых артериях