Перечислите шесть типов шумов систолического кровотока

а. Шум, обусловленный нормальным «импульсным градиентом» и выслушиваемый только благодаря тонкой грудной клетке или полной тишине в смотровом кабинете. Нормальный «импульсный градиент» есть градиент давления, обусловленный нормальным ускорением потока крови, выбрасываемой из желудочка через несуженный полулунный клапан.

б. Шум, обусловленный увеличением ударного объема или скорости выброса

в. Шум, обусловленный неизвестными анатомическими причинами, приводящими к возникновению турбулентности (в особенности невинный жужжащий шум изгнания у детей).

г. Шум, обусловленный склерозом аорты.

д. Шум, обусловленный увеличением перегородочно-аортального угла.

е. Шум, обусловленный выбросом крови в дилатированную артерию.

Примечание:

Когда кровь внезапно попадает в расширенную камеру (например, в дилатированную легочную артерию или аорту), может возникнуть турбуленция, приводящая к появлению шума. Двумя основными примерами такого рода шумов являются шум, обусловленный идиопатической дилатацией легочной артерии или восходящей аорты (например, при ее аневризме), а также шум изгнания, возникающий при тяжелой легочной гипертензии. Это очень короткие шумы, заканчивающиеся примерно в середине систолы. Возможно, что в том случае, когда эти шумы занимают более половины систолического периода, они имеют артифициальное происхождение и обусловлены сращением между расширенной восходящей аортой или легочной артерией и окружающей плеврой (см. вопрос 2 на стр. 295).

 

 

ШУМЫ СИСТОЛИЧЕСКОГО КРОВОТОКА

Шумы, обусловленные нормальным импульсным градиентом и усиленным кровотоком

Каково соотношение между градиентом давления на полулунном клапане и формой шума?

Чем выше градиент давления на полулунном клапане, тем больше громкость и продолжительность и тем позже наступает пик нарастающе-убывающего шума.

Примечания:

а. При неизмененном клапане характер шума целиком определяется скоростью кровотока и не зависит от градиента давления. Скорость кровотока через нормальный полулунный клапан имеет нарастающе-убывающий характер с ранним пиком. Нормальный пиковый градиент давления на неизмененном аортальном клапане (импульсный градиент) наступает раньше, чем пик скорости кровотока. Дело в том, что градиент давления связан с ускорением кровотока, которое при отсутствии стеноза достигает максимума раньше, чем скорость кровотока (рис. 6).

 

 

Рис. 6. Представлены фонокардиограмма и кривые давления в аорте и левом желудочке, зарегистрированные у 40-летного мужчины с невинным аортальным шумом изгнания. Отметим ранний систолический градиент давления между левым желудочком и аортой. Это нормальный импульсный градиент, обнаруживаемый у здоровых людей не только в левых камерах сердца, но также между правым желудочком и легочной артерией. Для того чтобы абсолютно точно зарегистрировать изменения во времени и разницу давления на аортальном клапане, эта запись была сделана при помощи единственного катетера с двумя концевыми отверстиями

 

б. В звуконепроницаемом помещении обусловленный нормальным импульсным градиентом шум изгнания около левого края грудины выслушивается у 100% здоровых людей, зачастую только после подъема нижних конечностей, гипервентиляции или небольшой физической нагрузки. Примерно у 90% здоровых детей и у 15% взрослых при обычном клиническом обследовании в тихом помещении выслушиваются невинные шумы изгнания около левого края грудины.

Какие причины (помимо более тонкой грудной клетки) способствуют тому, что у молодых пациентов легче всего выслушиваются шумы систолического кровотока?

Более высокая скорость циркуляции крови.

Примечание:

Установлено, что у молодых пациентов с невинными шумами изгнания ниже вязкость крови и меньше гематокрит по сравнению с лицами, у которых эти шумы не выслушиваются.

 

Шумы изгнания, обусловленные увеличенным кровотоком

Что подразумевается под термином «невинный» (innocent) шум?

Шум, выслушиваемый у пациента при отсутствии каких-либо явных признаков заболевания сердечно-сосудистой системы.

Какой термин наилучшим образом подходит для того, чтобы описать легко выслушиваемый шум изгнания, в большей степени обусловленный ускоренным кровотоком через клапан, чем сужением клапана?

Если вы обращаетесь к пациенту, то наиболее подходящим является термин «невинный шум потока крови». Такое название позволяет успокоить пациента, т.к предполагает, что его прогноз ничем не хуже, чем у лиц без рассматриваемого шума.

Примечания:

а. Термин «относительный стеноз» не позволяет должным образом объяснить форму (т.е. изменения интенсивности) шума, обусловленного кровотоком через неизмененный клапан. Дело в том, что эта форма в большей степени определяется изменениями скорости (ускорением) кровотока, чем градиентом давления. Следовательно, шум потока крови отличается от шума, обусловленного клапанным стенозом, при котором градиент давления, скорость кровотока и шум изгнания имеют одинаковую форму.

б. Термины «доброкачественный» и «функциональный» использовать нежелательно. Так, доброкачественность означает, что какое-то отклонение от нормы имеет место, однако не является злокачественным. Термин «функциональный» может ничего не значить для неспециалиста, хотя для врача он может означать «обусловленный усиленным кровотоком»