Чем обусловлено более позднее возникновение легочного компонента во время вдоха.

Существует, по меньшей мере, два объяснения:

а. Во время вдоха снижается внутригрудное давление и увеличивается объем правого желудочка. При этом легкие действуют как воздуходувные мехи. Иными словами, при растяжении легкие играют роль насоса, который перекачивает кровь из полых вен в правые камеры сердца. Увеличение объема правого желудочка приводит к более позднему закрытию клапана легочной артерии, т.к. при наличии единственного выходного отверстия желудочку требуется больше времени для того, чтобы изгнать дополнительное количество крови.

б. На вдохе увеличивается емкость малого круга кровообращения и, соответственно, снижается сосудистое сопротивление. Это способствует более позднему закрытию клапана легочной артерии.

в. Более раннее возникновение аортального компонента во время вдоха обусловлено уменьшением объема левого желудочка. Увеличение объема грудной клетки приводит к значительному повышению емкости легочных сосудов, которое не может быть компенсировано адекватным притоком крови из правого желудочка. (Иными словами, во время вдоха кровенаполнение легочных сосудов из правого желудочка не соответствует их возросшей потенциальной емкости.) Это избыточное увеличение емкости сосудов малого круга кровообращения приводит к депонированию в них определенного количества крови и уменьшению ее оттока в левый желудочек.

Примечание:

Наибольший интервал между аортальным и легочным компонентами второго сердечного тона наблюдается на максимальной высоте вдоха. Наименьший интервал между указанными компонентами в большинстве случаев наблюдается между серединой и концом выдоха.

3. В каких случаях наблюдается нормальное расщепление компонентов второго сердечного тона (т.е. увеличение интервала между ними на вдохе и сужение во время выдоха): (а) при задержке дыхания на выдохе и вдохе или при свободном дыхании; (б) при глубоком дыхании или при обычной глубине вдоха и выдоха?

а. При свободном дыхании.

б. При обычной глубине дыхательных движений.

Примечания:

а. Задержка дыхания приводит к устойчивому состоянию, при котором величина интервала расщепления становится постоянной и занимает промежуточное положение по отношению к своим максимальному (на вдохе) и минимальному (на выдохе) значениям. При этом аортальный компонент второго сердечного тона как обычно появляется первым.

б. Расщепление второго сердечного тона в конце выдоха у людей после 50 лет наблюдается так редко, что его следует расценивать как патологическое.

в. У лиц старше 50 лет второй сердечный тон зачастую остается нерасщепленным на протяжении всего дыхательного цикла. Если стойко нерасщепленный второй тон сердца выявлен у молодого пациента, то следует искать заболевания, приводящие к ослаблению или исчезновению легочного компонента, в т.ч. тетраду Фалло, атрезию легочной артерии или транспозицию магистральных сосудов.

 

 

ГРОМКОСТЬ КОМПОНЕНТОВ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА

Физические закономерности, определяющие громкость второго тона сердца

Какие составляющие второго сердечного тона — низко, средне- или высокочастотные — характеризуются наибольшей амплитудой (или громкостью)?

Низко- и среднечастотные.

Если колоколообразная воронка наилучшим образом улавливает звуки низкой и средней частоты, то почему компоненты расщепленного второго сердечного тона обычно лучше выслушиваются при помощи капсулы с мембраной?

Капсула с мембраной позволяет лучше прослушать каждый из компонентов второго сердечного тона по отдельности. Если интервал расщепления невелик, то тихие высокочастотные компоненты могут быть замаскированы окружающими их более громкими и продолжительными звуками средней и низкой частоты («реверберациями»). Так как мембрана заглушает эти средне- и низкочастотные звуковые колебания, то за счет уменьшения громкости достигается более четкое разграничение компонентов второго сердечного тона. Однако если громкость одного из компонентов очень мала, то он может лучше выслушиваться при помощи колоколообразной воронки (рис. 5).

 

 

Рис. 5. Если насадка стетоскопа лишь слегка прижата к коже, то доминирующие звуковые колебания низкой и средней частоты приводят к тому, что компоненты второго сердечного тона, интервал между которыми составляет около 50 мс (0,05 с), сливаются друг с другом. Сильное нажатие, при котором кожа превращается в натянутую мембрану, позволяет заглушить эти низко- и среднечастотные «реверберации» и выслушать аортальный (Аг) и легочный (Рг) компоненты расщепленного второго тона по отдельности

 

Почему громкость аортального или легочного компонентов второго тона возрастает при увеличении объема крови, протекающего через соответствующий клапан?

Поступление большего объема крови в проксимальные отделы аорты или легочной артерии приводит к их перерастяжению. Соответственно, увеличивается скорость обратного кровотока и гидростатическое давление, под действием которого захлопываются створки соответствующего клапана.

 

Место выслушивания и громкость аортального и легочного компонентов второго сердечного тона