Каким образом правожелудочковый третий сердечный тон можно отличить от левожелудочкового.

а. Третий той правожелудочкового происхождения громче в области проекции указанной камеры сердца, т.е. около края грудины в ее нижней части или в эпигастрии. В то же время при значительном увеличении правого желудочка громкий правожелудочковый третий тон может выслушиваться во всех участках прекордиальной области, на которые обычно проецируется левый желудочек.

б. Правожелудочковый третий сердечный тон обычно становится громче на вдохе. Громкость левожелудочкового третьего тона может увеличиваться как на вдохе, так и на выдохе (объяснение см. на стр. 256). Выслушивание при помощи колоколообразной воронки ниже мечевидного отростка позволяет преодолеть обусловленное увеличением объема грудной клетки инспираторное снижение громкости сердечных тонов у левого края грудины и повышает чувствительность аускультативного выявления изменений интенсивности третьего тона в различные фазы дыхания.

в. Третий сердечный тон правожелудочкового происхождения обычно ассоциируется с правожелудочковый толчком или балансиром (объяснение см. на стр. 146), высокой волной V на флебограмме яремных вен и быстрой нисходящей волной Y.

Каковы наиболее частые причины, приводящие к появлению правожелудочкового третьего сердечного тона?

Чаще всего правожелудочковый третий тон выслушивается при дилатации правого желудочка и повышенном давлении в правом предсердии, причинами которых являются:

а. Тяжелая трикуспидальная регургитация, возникшая на фоне легочной гипертензии.

б. Внезапная обструкция выносящего тракта правого желудочка (например, при массивной легочной эмболии).

Примечание:

Стеноз легочной артерии также представляет собой обструкцию выносящего тракта. Однако расширение правого желудочка и третий сердечный тон возникают лишь при длительно существующем хроническом стенозе, тяжесть которого достаточно велика для возникновения правожелудочковой недостаточности. Это наблюдается достаточно редко, т.к. при существующем с рождения хроническом препятствии кровотоку активизируются компенсаторные механизмы (а именно гиперплазия и гипертрофия), каждый из которых способен преодолеть практически любую обструкцию (за исключением наиболее тяжелых случаев).

 

 

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ТРЕТЬИМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ, ТОНОМ ОТКРЫТИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ОПУХОЛЕВЫМ ХЛОПКОМ

Чем отличается интервал между аортальным компонентом второго тона и тоном открытия (интервал 2-ТО) от интервала между аортальным компонентом и третьим сердечным тоном?

Продолжительность интервала 2-ТО редко превышает 100 мс (0,10 с), в то время как наиболее короткий интервал между аортальным компонентом и третьим тоном обычно составляет 120 мс (0,12 с). Для того чтобы оценить разницу между 100-и 120-миллисекундным интервалами, следует произнести «па-па» как можно быстрее и с обычной скоростью.

Примечание:

Лишь в очень редких случаях длительность интервала 2-ТО достигает 120 мс, а второй сердечный тон при констриктивном перикардите или опухолевый хлопок при миксоме левого предсердия появляются спустя всего лишь 100 мс после второго сердечного тона.

Чем опухолевый хлопок отличается от тона открытия митрального клапана и третьего сердечного тона?

Опухолевый хлопок представляет собой ранний диастолический тон, возникающий в тот момент, когда висящая на ножке миксома левого (или правого) предсердия во время диастолы пролабирует в просвет митрального (или трехстворчатого) клапана. Этот ранний диастолический тон появляется примерно в то же самое время, в которое можно ожидать появление как тона открытия митрального клапана, так и третьего сердечного тона. Однако опухолевый хлопок может быть непостоянным, его громкость может быть неодинаковой, и даже интервал между ним и вторым тоном может изменяться. Даже если опухолевый хлопок возникает спустя такое же время после аортального компонента, что и обычный третий тон, он может отличаться от последнего тем, что он легче (чем можно было бы ожидать) выслушивается около левого края нижней части грудины. Третий сердечный тон около левого края грудины обычно не выслушивается, за исключением тех случаев, когда его громкость чрезвычайно высока или когда он возникает в правом желудочке. Громкость третьего тона практически всегда наиболее велика в области верхушки сердца.

3. Каким образом частота (высота) третьего сердечного тона позволяет отличить его от тона открытия митрального клапана?

Третий той в отличие от тона открытия обычно ниже, напоминает глухой удар или гул и лучше всего выслушивается колоколообразной воронкой. Напротив, тон открытия митрального клапана обычно представляет собой высокочастотный короткий щелкающий звук, который наилучшим образом выявляется при помощи капсулы с мембраной. Иногда можно выслушать атипичный низкочастотный тон открытия. Последний возникает при выраженном кальцинозе митрального клапана, а также в тех случаях, когда имеет место тяжелое поражение миокарда и, как следствие, нарушенное раннедиастолическое расслабление желудочков.

Примечания:

а. Если левый желудочек увеличен, то тон открытия митрального клапана в области верхушки может быть столь же громким, что и около левого края грудины.

б. Тон открытия митрального клапана практически всегда сочетается с громким хлопающим первым тоном («тон [щелчок] закрытия»). Соответственно, тихий или приглушенный первый тон делает весьма сомнительным наличие тона открытия. К сожалению, констриктивный перикардит, а также миксома часто сочетаются с громким первым тоном, поэтому ранний перикардиальный тон или «опухолевый хлопок» можно ошибочно принять за той открытия.

В каких случаях у одного и того же пациента могут выслушиваться как тон открытия митрального клапана, так и третий сердечный тон?

Если при тяжелой митральной регургитации передняя створка митрального клапана подвижна, а задняя немного фиброзирована и фиксирует края передней створки. В этом случае интактная свободная часть передней створки образует той открытия, а тяжелая митральная регургитация усиливает физиологический третий тон.

Что представляет собой сердечный ритм, включающий в себя первый тон (1) и следующие за ним второй тон (2), тон открытия митрального клапана (ТО) и третий тон (3)? При помощи каких звукосочетаний можно воспроизвести такой ритм?