Где может располагаться сужение при дискретном подклапанном аортальном стенозе и чем оно образовано.

Сужение представляет собой или тонкую мембрану на межжелудочковой перегородке непосредственно под аортальным клапаном, или фиброзное кольцо, расположенное примерно на 1 см ниже аортального клапана и сочетающееся с мышечной гипертрофией выносящего тракта.

Примечание:

Фиброзное кольцо митрального клапана при выраженной кальцификации может выступать в выносящий тракт левого желудочка и обусловливать незначительно или умеренно выраженный субаортальный стеноз.

Какие иные шумы обычно выслушиваются при дискретном подклапанном аортальном стенозе?

Примерно у одной трети таких пациентов может наблюдаться аортальная регургитация.

Примечание:

Если шуму предшествует тон изгнания, то такой шум, по всей вероятности, не связан с дискретным субаортальным стенозом. Исключение составляют лишь те случаи, когда дискретный субаортальный стеноз сочетается с двустворчатым аортальным клапаном.

ШУМЫ СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Где находится классическая «проекция клапана легочной артерии»? Что в этом названии не соответствует истине?

Классическая «проекция клапана легочной артерии» находится во втором межреберье слева от грудины. Однако звуковые явления, связанные с клапаном легочной артерии, могут хорошо выслушиваться в любом месте вдоль левой окологрудинной линии (а у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких -даже в эпигастрии).

Примечание:

Если вы спросите у врачей, какой из клапанов вносит наибольший вклад в формирование тонов сердца, выслушиваемых во втором межреберье слева — аортальный клапан или клапан легочной артерии, то они автоматически назовут последний, так как им рассказывали, что в этой области находится проекция клапана легочной артерии. Но в связи с тем, что это неверно (т.е. в обычных условиях аортальный компонент всегда превалирует), следует избегать употребления термина «проекция клапана легочной артерии» в тех случаях, когда речь идет о втором межреберье слева от грудины.

2. Где лучше всего выслушивается шум, обусловленный: а) клапанным и б) инфундибулярным стенозом легочной артерии?

а. Шум клапанного стеноза легочной артерии лучше всего выслушивается во втором межреберье слева от грудины.

б. Шум инфундибулярного стеноза легочной артерии наилучшим образом выслушивается в третьем или четвертом межреберье слева от грудины.

Примечание:

Место пересечения третьего межреберья и левой парастернальной линии часто называлось точкой Эрба. Такое название представляется ненужным и вводящим в заблуждение. Во-первых, потому, что некоторые авторы распространяют этот термин также и на четвертое межреберье слева от грудины, и, во-вторых, потому, что медицинские словари зачастую не указывают точное расположение точки Эрба на грудной клетке, а описывают ее на шее над плечевым сплетением.

Каково соотношение между пиком шума при стенозе легочной артерии и тяжестью обструкции?

Чем позже наступает пик шума, тем более выражена обструкция. Шум может достигать своего максимума достаточно поздно, даже по прошествии четырех пятых периода сокращения правого желудочка (т.е. в самом конце его систолы).

Примечание:

Шум, сходный с наблюдаемым при стенозе легочной артерии, может возникать при сочетании коарктации аорты с двустворчатым аортальным клапаном, т.к. в этом случае за тоном изгнания следует систолический шум с поздним пиком. Предполагается, что возникающий при коарктации аорты систолический шум с поздним пиком обусловлен коллатеральным кровотоком по межреберным артериям или, возможно, током крови непосредственно через суженный сегмент аорты.

Почему при выраженном аортальном стенозе систолический шум редко достигает своего пика после середины систолы, в то время как максимум шума при стенозе легочной артерии весьма часто приходится на вторую половину систолического периода?

Правый желудочек по форме напоминает заварной чайник и состоит из основной камеры, а именно приносящего тракта (именуемого также синусом правого желудочка), и длинного толстого «носика», называемого выносящим трактом, или воронкой (инфундибулум).

Сокращение приносящего и выносящего трактов происходит асинхронно и напоминает перистальтическую волну: сначала сокращается приносящий тракт, а затем воронка (выносящий тракт). Чем более выражена обструкция клапана, тем сильнее гипертрофируется миокард выносящего тракта и тем позже наступает его сокращение по сравнению с приносящим трактом. Таким образом, поздний пик систолического шума обусловлен, по-видимому, поздним сокращением правожелудочкового выносящего тракта (рис. 14).

 

 

Рис. 14. Выносящий тракт правого желудочка представляет собой трубку, образованную главным образом мышечной структурой, которая называется наджелудочковым гребнем и отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочной артерии

 

Напротив, в левом желудочке самостоятельный мышечный выносящий тракт отсутствует. Передняя створка митрального клапана, прикрепляющиеся к ней хорды и соответствующие сосочковые мышцы образуют заднелатеральную стенку выносящего тракта, который имеет преимущественно функциональный характер и лишь в редких случаях настолько анатомически независим, что сокращается несколько позже, чем остальной левый желудочек (рис. 15).

 

 

Рис. 15. В левом желудочке нет воронки, т.к. митральный и аортальный клапаны непосредственно соприкасаются друг с другом