Когда следует заподозрить, что глубокое понижение x' обусловлено тампонадой сердца или констриктивно-экссудативным перикардитом.
Содержание книги
- Использование развернутого опросника при сборе анамнеза
- Какое поражение сердца вы должны заподозрить, если видите дрожание радужной оболочки (иридодонез)?
- Быстрый подъем пульсовой волны при повышенном пульсовом давлении
- Как правильно исследовать ослабленный пульс на подколенных артериях и сосудах стопы.
- О чем необходимо думать в том случае, если артериальное давление на одной руке выше, чем на другой.
- Что может затруднить сравнение пульсовых волн на бедренной и плечевой артериях. Каким образом можно преодолеть возникающие затруднения.
- Когда следует заподозрить, что глубокое понижение x' обусловлено тампонадой сердца или констриктивно-экссудативным перикардитом.
- Как можно распознать желудочковую тахикардию по яремному венному пульсу.
- Какое клиническое значение имеет пальпируемая во втором межреберье слева пульсация дилатированной легочной артерии при гипертрофии левого желудочка.
- Каким образом межжелудочковая перегородка может приводить к смещению правого желудочка вперед?
- Оптимальный набор приспособлений для аускультации
- Какие из четырех выявляемых при фонокардиографии отдельных звуковых колебаний доступны аускультации.
- В каких случаях велика вероятность того, что закрытие неизмененного трехстворчатого клапана может внести свой вклад в формирование первого сердечного тона.
- Каково временное соотношение между фактическим закрытием аортального клапана, инцизурой и аортальным компонентом второго сердечного тона.
- Чем обусловлено более позднее возникновение легочного компонента во время вдоха.
- Что означает выражение «аортальный компонент громче, чем легочный» или наоборот?
- Где чаще всего выслушивается расщепление второго сердечного тона?
- Чем объясняется повышенная громкость аортального компонента при заболеваниях с гиперкинетическим типом кровообращения, таких как тиреотоксикоз и аортальная регургитация.
- Каким образом громкость первого и второго сердечных тонов помогает отличить их друг от друга?
- В каких случаях при ишемической болезни сердца может наблюдаться обратное расщепление второго тона в отсутствие блокады левой ножки пучка гиса.
- Какие физиологические состояния могут сопровождаться появлением доступного аускультации третьего сердечного тона у здоровых лиц?
- Какие заболевания обычно имеют место в тех случаях, когда третий сердечный тон возникает на фоне повышенного давления в левом предсердии, обусловленного низкой фракцией выброса.
- Каким образом правожелудочковый третий сердечный тон можно отличить от левожелудочкового.
- Щелкающий тон кардиостимулятора, сходный с четвертым сердечным тоном
- Почему шум изгнания всегда имеет нарастающе-убывающий характер (т.е. громкость шума вначале нарастает, а затем снижается)?
- Перечислите шесть типов шумов систолического кровотока
- Чем обусловлен этот аортальный шум изгнания?
- Каким образом прием Вальсальвы помогает дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе.
- Где может располагаться сужение при дискретном подклапанном аортальном стенозе и чем оно образовано.
- Какой периферический артериальный шум выслушивается при коарктации аорты?
- Влияние продолжительной диастолы на левосторонние шумы регургитации
- Каким образом можно оценить выраженность (тяжесть) митральной регургитации посредством физикального обследования.
- Где обычно располагается дефект межжелудочковой перегородки?
- В каких случаях аускультативная картина позволяет вам заподозрить, что у пациента имеется стеноз легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки?
- Какова форма шума, причиной которого является предсердное сокращение, принудительно изгоняющее кровь через стенозированный митральный клапан.
- Каким образом при помощи аускультации можно отличить шум остина флинта от шума митрального стеноза.
- Что такое систолические временные интервалы?
- Каким образом изменение левожелудочкового объема влияет на систолические временные интервалы.
Если венозное давление повышено, то глубокое понижение X' возникает редко, за исключением тех случаев, когда имеется тампонада сердца или констриктивно-экссудативный перикардит, особенно в сочетании с мерцанием предсердий.
Примечания:
а. При тяжелой хронической митральной регургитации левый желудочек во время диастолы может выпячиваться в полость правого желудочка, тем самым препятствуя достаточному наполнению последнего. Благодаря такому эффекту Бернхейма уменьшается амплитуда понижения X', а также увеличиваются волна V и понижение Y. (Объяснение эффекта Бернхейма см. на стр. 93.)
б. Когда причиной констрикции является фиброз и нет выраженной кальцинации перикарда, то на кривой яремного венного пульса могут выявляться хорошо выраженные понижения X', равно как и увеличенные по глубине понижения Y, что напоминает флебограмму при констриктивно-экссудативном перикардите.
в. При констриктивном перикардите яремная флебограмма и кривые давления в правом предсердии и правом желудочке по форме напоминают значок квадратного корня (V). Этот «значок» образован раннедиастолическим провалом и последующим плато, которые отражаются на кривой яремного пульса в виде внезапного резкого подъема, следующего за углубленным понижением Y (симптом Фридриха).
Ранний диастолический провал обусловлен быстрым расширением желудочка. Причиной сто появления может быть усилие, развиваемое фиброзированным или кальцифицированным перикардом, так что систолическая деформация желудочка напоминает сжатие пружины. Внезапное ослабление сжатой пружины во время диастолы обуславливает увеличение «силы отдачи». Жесткая оболочка ограничивает расширение желудочка, благодаря чему возникает резкий подъем давления вслед за провалом.
г. Инфаркт правого желудочка и рестриктивная кардиомиопатия (например, при амилоидозе) также приводят к появлению симптома квадратного корня. [3; 17; 21; 34] (рис. 24-26).
д. При констриктивном перикардите частой находкой является пульсирующая печень, которая, отражая доминирующее спадение Y, при пульсации удаляется от пальпирующей руки врача.
Рис. 24. Тяжелый констриктивный перикардит. Представлены югулярные флебограммы, зарегистрированные у пациента с тяжелым констриктивным перикардитом. Обратите внимание на удвоенное понижение, состоящее из доминирующего понижения Y и относительно неглубокого понижения X'. Буквой К обозначен тон перикардиального удара
Рис. 25. Кривые давления в правом желудочке (RV, рисунок слева) и в правом предсердии (RA, рисунок справа), зарегистрированные у пациента с констриктивным перикардитом и мерцанием предсердий. Отметим, что кривая правожелудочкового давления в форме значка квадратного корня (т.е. понижение Y, заканчивающееся быстрым подъемом и последующим плато Н) отражается и на кривой давления в правом предсердии. Следует также отметить, что, несмотря на мерцание предсердий, имеется небольшое понижение X'
Рис. 26. Эта югулярная флебограмма зарегистрирована у 60-летней женщины через месяц после нижнего инфаркта миокарда, распространившегося на правый желудочек. Обращает на себя внимание кривая яремного пульса в виде «квадратного корня», т.е. доминирующее понижение Y, за которым следуют резкий подъем и платообразная волна Н
Основные характеристики яремного венного пульса при тампонаде сердца и констриктивном перикардите
1. При тампонаде сердца: доминирует понижение X' и почти полностью отсутствует понижение Y.
2. При констриктивном перикардите: доминирует понижение Y со следующей за Y-провалом рикошетной волной и низкоамплитудным понижением X'.
3. При констриктивно-экссудативном перикардите или умеренно выраженном констриктивном перикардите: доминирует понижение X', при этом значительное понижение Y по амплитуде почти равно понижению X'.
ЯРЕМНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС ПРИ АРИТМИЯХ СЕРДЦА
|
