Почему шум изгнания всегда имеет нарастающе-убывающий характер (т.е. громкость шума вначале нарастает, а затем снижается)?

Конфигурация интенсивности шума, возникающего на клапане, определяется в основном формой градиента давления, который, в свою очередь, контролируется скоростью и ускорением кровотока. Соответственно, чем выше скорость и ускорение потока крови, тем больше градиент давления и тем громче шум. При аортальном стенозе после того, как давление в левом желудочке возросло до величины, едва превышающей диастолическое давление в аорте, преодоление инерции аортального кровотока и стенок аорты занимает очень короткое время. Поэтому изначальный градиент давления на отверстии аортального клапана незначителен, и громкость шума в момент его начала также невелика. Затем к середине систолы возрастают градиент давления, скорость кровотока и, соответственно, громкость шума. Как только в левом желудочке начинается фаза замедленного изгнания крови (это происходит сразу же после середины систолы), уменьшаются скорость кровотока, градиент давления и громкость шума (рис. 3).

 

 

Рис. 3. Представлены синхронные кривые давления в аорте и левом желудочке, зарегистрированные у больного со стенозом аортального клапана электронным микроманометром, расположенным на конце катетера (такой метод регистрации был применен для того, чтобы устранить временную задержку, возникающую при передаче давления по трубкам обычного манометра). Шум изгнания по своей форме соответствует градиенту давления (заштрихованная область)

Примечание:

Представляется, что окончание шумов изгнания и начало второго тона разделены небольшой паузой. Дело в том, что снижение громкости шума происходит настолько резко, что человеческое ухо не может уловить истинное окончание последнего даже в тех случаях, когда второй тон выявляется на фонокардиограмме. Шумы регургитации, напротив, продолжаются после начала второго тона и могут приводить к исчезновению последнего в том случае, если его громкость меньше или равна громкости шума. Поэтому в некоторых случаях знание этих особенностей можно использовать для диагностики шума изгнания. Так, если шум громче второго тона или их интенсивность одинакова, и если при этом свободно выслушивается второй тон, то такой шум может быть только шумом изгнания.

4. Каким образом и почему изменяется громкость шума изгнания после продолжительной диастолы (например, при длительных диастолических паузах, возникающих после преждевременного желудочкового сокращения или при мерцании предсердий)?

После длительной диастолической паузы шум изгнания усиливается (т.е. становится громче). Основной причиной этого может быть накопление большого объема крови в левом желудочке во время продолжительной диастолы и растяжение его стенок. Этот увеличенный объем крови во время следующей систолы под влиянием эффекта Старлинга более энергично изгоняется из сердца.

Примечание:

В одном исследовании при помощи вентрикулографии не удалось продемонстрировать, что следующая за внеочередным сердечным сокращением продолжительная диастола в действительности сопровождается увеличением объема крови внутри желудочка. Авторы этого исследования предполагают, что увеличение громкости шума изгнания после внезапного удлинения диастолы может быть обусловлено следующими причинами:

а. Постэкстрасистолическая потенциация, возникающая после ранней желудочковой деполяризации (например, вслед за преждевременным эктопическим сердечным сокращением), оказывает положительное инотропное действие на желудочек (обусловленное, как считается, повышенным притоком ионов кальция). Такое усиление сократимости способствует увеличению громкости шума изгнания после продолжительной диастолической паузы, обусловленной преждевременным желудочковым сокращением (экстрасистолой). В одном исследовании было показано, что по мере ухудшения сократительной функции миокарда возрастает эффект постэкстрасистоличе-ской потенциации. Эта закономерность позволяет заключить, что чем в большей степени увеличивается громкость шума изгнания после внезапной длительной паузы, тем, по всей вероятности, хуже сократимость миокарда [46; 63].

б. Во время длительной диастолы увеличивается отток крови в периферические сосуды и, таким образом, снижается постнагрузка. В результате возрастает скорость сокращения миокарда и увеличивается объем антеградного кровотока (рис. 4).

 

Рис. 4. Представлены синхронные фонокардиограмма и кривые давления, зарегистрированные в аорте и левом желудочке у 16-летнего подростка с клапанным аортальным стенозом. После длительной диастолы не только увеличиваются громкость шума и градиент давления, но также становится более громким тон изгнания. Отметим, что возникающий при внеочередном желудочковом сокращении небольшой градиент давления проявляется лишь коротким раннесистолическим шумом. ЖЭ — Желудочковая экстрасистола