Клиническая симптоматика сухого плеврита

Доминирующим симптомом являются боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании. Уменьшаются боли в положении на больном боку вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки. При поражении диафрагмальной плевры боли могут иррадиировать в живот, симулируя клинику «острого живота» (острого аппендицита, панкреатита, холецистита). У пациента может быть сухой рефлекторный кашель, слабость, недомогание, подъём температуры до субфебрильных цифр.

При перкуссии изменения перкуторного звука не отмечается, при аускультации лёгких выслушивается шум трения плевры.

Клиническая симптоматика экссудативного плеврита

Симптоматика определяется, главным образом, основным заболеванием (пневмония, туберкулёз, рак лёгкого и др.). Основным симптомом экссудативного плеврита является одышка, связанная со сдавлением лёгкого жидкостью. Экссудативный плеврит может иметь как острое, так и постепенное начало. Иногда экссудативному плевриту предшествует сухой плеврит. По мере накопления жидкости в плевральной полости боли исчезают, а одышка нарастает.

При перкуссии над местом скопления жидкости определяется тупой перкуторный звук. При аускультации здесь же определяется полное отсутствие дыхательных шумов.

На рентгенограмме грудной клетки определяется гомогенное затемнение.

Для уточнения причины экссудативного плеврита проводится диагностическая плевральная пункция.

Лечение плевритов

Этиотропное лечение - это лечение основного заболевания.

При плевритах необходимо проводить симптоматическое лечение, направленное на устранение основных симптомов.

1. Сухой плеврит

Для уменьшения боли требуется положение пациента на больном боку, применение согревающего компресса с тугим бинтованием (для уменьшения экскурсии грудной клетки), горчичников, парафиновых аппликаций (если нет противопоказаний для простейших физиопроцедур).

Для уменьшения сухого рефлекторного кашля по назначению врача применяются противокашлевые препараты (кодеин и др.).

При уходе используются алгоритмы ухода:

- при лихорадке,

- при сухом рефлекторном кашле,

- при одышке, связанной со скоплением жидкости в плевральной полости,

- при болях в грудной клетке, связанных с поражением плевры.

2. Экссудативный плеврит

Для уменьшения выраженности одышки врачом производится плевральная пункция с эвакуацией всего или части экссудата. Медсестра должна провести психологическую подготовку пациента к процедуре, необходимый инструментарий, а также ассистировать врачу при проведении пункции.

Также необходимо осуществлять мероприятия согласно стандарта «Одышка, связанная со скоплением жидкости в плевральной полости».

После рассасывания экссудата требуется проведения массажа и дыхательной гимнастики для профилактики спаек.

С целью компенсации потери белка необходимо полноценное питание, богатое белками и витаминами.

 

 

ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ БРОНХИТАХ

1. Острый бронхит

Острый бронхит является самым распространённым среди заболеваний бронхо-легочной системы.

Острый бронхит - это воспаление трахеи, бронхов и бронхиол, которое характеризуется острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки.

Этиология

Ведущим фактором возникновения бронхита является вирусная инфекция (грипп, парагрипп, аденовирусы) и бактериальная инфекция. Как правило, бактериальная инфекция присоединяется к вирусной в результате снижения под влиянием вирусов местного и общего иммунитета. Кроме экзогенного инфицирования причиной может быть активизация условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей. Поэтому пик заболеваемости острым бронхитом приходится на период вспышек ОРВИ.

Предрасполагающие факторы:

- переохлаждение организма;

- риниты, синуситы, снижающие кондиционирующую способность носового дыхания;

- курение;

- употребление алкоголя;

- ОРВИ;

- снижение иммунитета вследствие тяжёлых заболеваний, операций, травм, гиповитаминозов, неполноценного питания и др.

Патогенез

При остром бронхите отмечается отёк и гиперемия слизистой оболочки, гиперсекреция бокаловидных клеток и бронхиальных желёз с выделением слизистого или слизисто-гнойного секрета; иногда присоединяется бронхоспазм. Всё это приводит к нарушению бронхиальной проходимости и при локализации воспаления в бронхах мелкого и мельчайшего калибра может привести к острой дыхательной недостаточности. Нарушение бронхиальной проходимости способствует ухудшению дренажной функции бронхов, что может стать причиной развития пневмонии.

Клиническая симптоматика

Клинически острый бронхит может протекать самостоятельно или в сочетании с фарингитом (воспалением носоглотки), ларингитом (воспалением гортани), трахеитом.

В зависимости от преимущественной локализации процесса выделяют:

- трахеобронхит (воспаление трахеи и крупных бронхов);

- собственно бронхит (воспаление бронхов крупного и среднего калибра);

- бронхиолит (воспаление мелких и мельчайших бронхов).

Заболевание начинается остро, в некоторых случаях ей предшествует острое респираторное заболевание с соответствующими симптомами: насморк, охриплость голоса, першение в горле, подъём температуры до 37,5-38°, общее недомогание. Основным симптомом бронхита является кашель, сначала сухой, грубый, болезненный, затем с выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кашель может вызвать появление болей в мышцах грудной клетки и брюшного пресса.

Через несколько дней кашель становится более продуктивным, количество мокроты увеличивается, она становится менее вязкой и легко отделяется при кашле.

При бронхиолите вследствие развития обструкции бронхиол возникает одышка экспираторного характера.

При аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание, сухие и влажные хрипы.

В ОАК может быть небольшой лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

На рентгенограмме лёгких определяется незначительное усиление легочного рисунка в прикорневой зоне.

Период общей интоксикации обычно не превышает 5-10 дней, однако кашель продолжается в среднем около 3 недель. В некоторых случаях острый бронхит может иметь затяжное течение или осложняется бронхопневмонией.

Принципы лечения и ухода

1. Постельный режим на период выраженной интоксикации, затем - полупостельный. Лечение, как правило, амбулаторное.

2. Категорический отказ от курения.

3. Обильное питьё (чай с малиной, мёдом, морсы, соки, щелочные минеральные воды в подогретом виде, тёплое молоко с содой и др.)

4. Ингаляции 2% раствора натрия гидрокарбоната.

5. Горчичники на грудную клетку.

6. При малопродуктивном кашле – противокашлевые препараты (кодеин, либексин), муколитические препараты (бромгексин, амброксол)

7. Антибиотики - только при наличии признаков бактериальной инфекции (высокая температура, слизисто-гнойная мокрота, изменения в ОАК): полусинтетические пенициллины, макролиды.

8. При подъёме температуры выше 38°- жаропонижающие препараты (парацетамол, ацетилсалициловая кислота).

9. При выраженном бронхоспазме: эуфиллин, сальбутамол.

При уходе используются алгоритмы ухода:

- при лихорадке,

- при малопродуктивном кашле,

- при одышке, связанной с обструкцией бронхов.

Профилактика

1. Закаливание организма.

2. Полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.

3. Лечение хронических заболеваний ЛОР-органов.

4. Отказ от курения, недопустимость пассивного курения.

5. Отказ от алкоголя.

6. Профилактика вирусных инфекций.

7. Профилактика пылевых и газовых загрязнений.

 

2. Хронический бронхит

Хронический бронхит – это диффузное, длительно текущее необратимое поражение бронхиального дерева, характеризующееся гиперсекрецией и нарушением дренажной функции бронхов.

Частота хронического бронхита имеет тенденцию к увеличению. В настоящее время хроническим бронхитом страдает от 5 до 10% населения промышленно развитых стран.

Этиология

Главной причиной хронического бронхита является длительное воздействие на слизистую оболочку бронхов вредных примесей к вдыхаемому воздуху, в первую очередь, элементов табачного дыма. Существенное значение имеют производственные факторы (запылённость и загазованность рабочих мест), меньше - общая загрязнённость воздушного бассейна. Большую роль играет патология ЛОР-органов (вследствие нарушения кондиционирующей функции носового дыхания).

Патогенез

Под влиянием перечисленных факторов происходит перерождение эпителия бронхов. Происходит гипертрофия слизистых желёз и увеличение количества слизеобразующих бокаловидных клеток эпителия бронхов, постепенно замещающих ресничные клетки, ответственные за эвакуацию слизи и механическое очищение бронхов от пылевого и микробного загрязнения. Одновременно происходит увеличение вязкости секрета и уменьшение его антимикробных свойств. Это ведёт к застою слизи вместе с содержащимися в ней загрязнениями и способствует развитию внутрибронхиальной инфекции. Внутрибронхиальная инфекция течёт с периодическими обострениями, причинами которых бывают неблагоприятные погодные условия, переохлаждение, заражение вирусной инфекцией. Нарушение дренажной функции бронхов и снижение местного иммунитета приводит к возможности развития пневмоний. Прогрессирующее течение хронического бронхита приводит к развитию эмфиземы лёгких, пневмосклероза и легочного сердца.

Клиническая симптоматика

Клиническая симптоматика зависит от преимущественной локализации патологического процесса. При локализации воспаления в бронхах крупного и среднего калибра у пациента появляются симптомы необструктивного бронхита.

При преимущественном поражении мелких и мельчайших бронхов развивается клиника обструктивного бронхита.

1. Необструктивный бронхит

Заболевание развивается чаще у мужчин, контактирующих с патогенными факторами (курение, производственные вредности). Начинается, как правило, незаметно, в относительно молодом возрасте с кашля (преимущественно по утрам, с необильной слизистой мокротой), которому пациенты обычно не придают значения. Нередко заболевание обращает на себя внимание лишь после того, как на фоне уже существующего хронического бронхита возникает пневмония, которая в таких случаях ошибочно расценивается пациентом как начало заболевания. Выраженная клиническая картина чаще всего формируется к 40-50 годам или в пожилом возрасте. Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссий.

Период ремиссии характеризуется кашлем с большим или меньшим количеством мокроты и симптомами интоксикации: общим недомоганием, слабостью, снижением трудоспособности.

Во время обострения, связанного, как правило, с переохлаждением или вирусной инфекцией, кашель усиливается, мокрота становится более обильной, иногда приобретает слизисто-гнойный характер, появляется субфебрильная температура, недомогание, потливость, озноб.

 При аускультации лёгких определяется жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, особенно в утренние часы до откашливания.

2. Обструктивный бронхит

Ведущим симптомом обструктивного бронхита является постепенно прогрессирующая экспираторная одышка, значительно усиливающаяся при обострении. Также больного беспокоит приступообразный малопродуктивный кашель.

При осмотре отмечается бочкообразная форма грудной клетки, диффузный цианоз, пальцы в форме барабанных палочек, ногти - часовых стёкол.

При перкуссии лёгких определяется коробочный перкуторный звук.

При аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы.

При развитии декомпенсированного легочного сердца появляются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: набухание шейных вен, отёки, увеличение и болезненность печени.

Данные дополнительного обследования: в ОАК при обострении – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ; при спирографии: понижение ОФВ (объёма форсированного выдоха) ниже 75% и теста Вотчала-Тиффно (ОФВ/ЖЕЛ) ниже 60%.

Принципы лечения и ухода

1. Категорический отказ от курения.

2. Рациональное трудоустройство с исключением вредных производственных факторов.

3. В период обострения: полупостельный режим в домашних условиях, в тяжёлых случаях – госпитализация.

4. Питание с повышенным содержанием белка и витаминов.

5. Антибактериальная терапия: а/б (полусинтетические пенициллины, макролиды, аминогликозиды, цефалоспорины и др.).

6. Муколитические и отхаркивающие препараты.

7. При выраженном бронхоспазме: метилксантины (эуфиллин), b₂ – агонисты (сальбутамол, фенотерол), холинолитики (атровент), комбинированные препараты (беродуал).

8. При толерантности к указанному лечению применяют глюкокортикостероидные гормоны: местного действия (бекламетазон) и системного действия (преднизолон).

9. При упорном, не поддающемся лечению бронхите проводится эндобронхиальная терапия (лечебная бронхоскопия с последующим введением антибиотиков).

10.  Поливитамины, аскорбиновая кислота, витамины группы В.

11.  Физиолечение.

12.  Вибрационный массаж грудной клетки, ЛФК, дыхательная гимнастика.

При уходе используются алгоритмы ухода:

- при лихорадке,

- при малопродуктивном кашле,

- при продуктивном кашле,

- при одышке, связанной с обструкцией бронхов,

- при одышке, связанной со снижением эластичности альвеол.

Эмфизема лёгких

Эмфизема лёгких – это заболевание, характеризующееся патологическим расширением альвеол и деструкцией альвеолярных стенок.

Различают первичную эмфизему, возникшую в неповреждённых лёгких (в том числе врождённая эмфизема), и вторичную, возникшую на фоне предшествующих заболеваний органов дыхания (чаще всего на фоне обструктивного бронхита).

Предрасполагающие факторы

1. Вдыхание токсических аэрозолей, табачного дыма, производственные вредности.

2. Нарушение легочной микроциркуляции.

3. Наследственная предрасположенность (генетический дефект эластического каркаса лёгких).

4. Повышение внутриальвеолярного давления при бронхиальной обструкции.

Патогенез эмфиземы:

При обструктивном бронхите имеет место клапанный механизм повышения внутриальвеолярного давления. Воздух во время вдоха попадает в альвеолы за счёт усилий дыхательной мускулатуры. Выдох является пассивным актом, поэтому эластических свойств альвеол и грудной клетки при обструкции бронхов может быть недостаточно, чтобы воздух полностью вышел из альвеол за время выдоха. Происходит увеличение количества воздуха в альвеолах, что вызывает перерастяжение альвеолярных стенок и вздутие лёгких. Происходит резкое снижение эластических свойств альвеол, что приводит к ещё большему снижению эффективности выдоха. Возникающая при этом экспираторная одышка приобретает постоянный характер, то есть сохраняется даже после устранения бронхиальной обструкции. Также происходит деструкция стенок альвеол с образованием воздушных полостей – булл.

Клиническая симптоматика

Основной жалобой пациентов, страдающих эмфиземой лёгких, является экспираторная одышка с тяжёлым продолжительным выдохом. Вначале одышка беспокоит пациента при физических или психо - эмоциональных нагрузках, позднее – в покое.

Грудная клетка приобретает бочкообразную (эмфизематозную) форму. Дыхание поверхностное, с участием вспомогательных мышц грудной клетки и живота, набухание шейных вен на выдохе и при кашле. Диффузный цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Перкуторно над лёгкими определяется коробочный звук. При аускультации дыхание ослаблено, имеет жёсткий оттенок, выдох удлинён.

На рентгенограмме лёгких: повышенная прозрачность легочных полей, горизонтальное расположение рёбер, расширенные межрёберные промежутки, низкое стояние куполов диафрагмы, вертикальное расположение сердца.

Спирография: уменьшение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, индекса Тиффно.

При прогрессировании эмфиземы у пациента появляются признаки не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточности (декомпенсированное легочное сердце).

Лечение и уход

Специального лечения эмфиземы не существует. Исключаются факторы, которые явились причиной развития эмфиземы, проводится лечение хронического обстуктивного бронхита. Для уменьшения одышки требуется подключение резервов дыхания: тренировка выдоха и диафрагмального дыхания. Используется алгоритм ухода при одышке, связанной со снижением эластических свойств альвеол и грудной клетки».

4. Пневмосклероз

Пневмосклероз – это разрастание в лёгких соединительной ткани и нарушение функции лёгких, возникшие в результате различных патологических процессов.

Этиология

Причинами развития пневмосклероза могут быть:

- неразрешившаяся пневмония;

- хронический бронхит;

- бронхоэктатическая болезнь;

- абсцесс лёгкого;

- туберкулёз;

- травмы лёгкого;

- системные заболевания соединительной ткани;

- застой крови в малом круге кровообращения и др.

Патогенез

При пневмосклерозе происходит замещение функциональных элементов легочной ткани соединительной тканью. В зависимости от выраженности разрастания соединительной ткани различают пневмосклероз, пневмофиброз и цирроз лёгкого. При пневмосклерозе рубцовые изменения в лёгких выражены умеренно, при пневмофиброзе происходит более грубое замещение соединительной тканью лёгких, при циррозе происходит полное замещение альвеол, бронхов и сосудов лёгких грубой, неструктурной соединительной тканью.

Клиническая симптоматика

 Незначительное разрастание в лёгких соединительной ткани может никак не проявляться клинически. Диагностика осуществляется с помощью рентгенографии лёгких: обнаруживается усиление легочного рисунка. Однако клиническую симптоматику может давать основное заболевание, которое привело к развитию пневмосклероза.

При массивном замещении лёгких соединительной тканью у пациента появляется одышка, связанная с выключением из акта дыхания участка легочной ткани и уменьшением общей дыхательной поверхности альвеол. При перкуссии выявляется притупление легочного звука, при аускультации – ослабленное дыхание с жёстким оттенком. При спирографии выявляют снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекса Тиффно.

Лечение и уход

Специального лечения пневмосклероза не существует. Проводится лечение основного заболевания. При наличии выраженной одышки на фоне массивного пневмосклероза используется алгоритм ухода при одышке, связанной с выключением из дыхания участка лёгких».

5. Декомпенсированное легочное сердце (ДЛС)

Легочное сердце – это гипертрофия правых отделов сердца и последующее расширение полостей правых предсердия и желудочка вследствие повышения давления в системе легочной артерии, обусловленного заболеванием органов дыхания.

 Самой частой причиной развития легочного сердца является хронический обструктивный бронхит.

Патогенез

Вследствие развития эмфиземы и пневмосклероза происходит зарастание части легочных капилляров, что приводит к уменьшению русла малого круга кровообращения. Вследствие этого повышается давление в системе легочной артерии, а значит, возрастает нагрузка на правый желудочек. Происходит его гипертрофия, затем дилатация, что приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности.

Клиническая симптоматика

Декомпенсированное легочное сердце проявляется симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности (цианоз, набухание шейных вен, отёки полостные и периферические, увеличение и болезненность печени). Поскольку легочное сердце развивается на фоне хронического заболевания органов дыхания, то можно обнаружить симптомы хронического обструктивного бронхита, эмфиземы лёгких, пневмосклероза.

Диагноз ДЛС подтверждают данные дополнительного обследования:

- ЭКГ: гипертрофия правого предсердия и правого желудочка;

- Эхокардиоскопия: гипертрофия стенок правого правого предсердия и правого желудочка и расширение их полостей;

- ОАК: компенсаторный эритроцитоз и повышение гемоглобина вследствие хронической гипоксии организма.

Лечение и уход

Лечение ДЛС – это лечение хронической сердечной недостаточности (см. соответствующую тему).

Особое значение при хронических заболеваниях органов дыхания, осложнённых развитием эмфиземы, пневмосклероза и ДЛС, имеет лечебная физкультура (ЛФК).

Занятия ЛФК преследуют следующие задачи:

· повышение иммунитета и общего жизненного тонуса организма;

· поддержка и улучшение эластичности легочной ткани;

· повышение эффективности выдоха, увеличение подвижности грудной клетки, тренировка диафрагмы, усиление дыхательной мускулатуры;

· улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.

При ДЛС ЛФК препятствует прогрессированию сердечной недостаточности за счёт следующих моментов:

- при выполнении дыхательных упражнений усиливается присасывающая способность грудной клетки и облегчается приток венозной крови к правому предсердию;

- одновременное повышение внутрибрюшного давления уменьшает застойные явления в печени;

- при сокращении мышц рук и ног улучшается кровоток по венам;

- происходит тренировка сердечной мышцы, повышается её функциональная способность.