Тема: сестринский процесс при пиелонефритах

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с поражением ЧЛС, интерстициальной ткани и почечных канальцев.

Эпидемиология:

Самое частое заболевание почек и МВП, чаще болеют женщины (анатомические особенности МВС + гормональный фон – способствует дилатации, гипотонии, дискинезии мочевых путей).

Классификация:

· острый, хронический

· первичный – случаи заболевания без предшествующего поражения МВС

· вторичный – развивается на фоне существующих анатомических изменений в МВС, встречается чаще

· 1-сторонний, 2-сторонний

Этиология:

Инфекция: кишечная палочка (чаще всего), синегнойная палочка, стафилококк, протей, клебсиелла, энтерококк, стрептококк, возможно и вирусы.

Пути проникновения инфекции в почку:

o гематогенный

o лимфогенный

o   урогенный (восходящий)

Предрасполагающие факторы:

1. Нарушение уродинамики и стаз мочи вследствие:

· аномалии развития МВП

· МКБ

· сужения мочеточников

· аденомы предстательной железы

· патологических рефлюксов (например, пузырно-мочеточниковый)

· беременности

2. Снижение резистентности организма вследствие:

ü переутомления

ü переохлаждения

ü гиповитаминоза

3. Способствуют инфицированию:

ü частые инструментальные исследования МВС, катетеризация

ü очаги хронической инфекции

4. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, туберкулёз.

5. Длительное употребление оральных контрацептивов, ГКС.

Патогенез:

Нарушение уродинамики и застой мочи способствуют проникновению и размножению микробов. Происходит их непосредственное внедрение в почечную ткань и лоханки. Бактерии, эндотоксины повреждают почечную ткань, вызывая развитие инфекционного воспаления.

Острый пиелонефрит.

Клиника:

1. Синдром интоксикации: повышение температуры до 39 – 40 градусов, держится 5 – 7 дней, затем снижается до субфебрильных цифр и сохраняется ещё 1 – 3 недели. Характерны ознобы, обильное потоотделение. Может быть тошнота, рвота, боль в мышцах. Лицо больного осунувшееся, язык сухой, обложенный.

2. Болевой синдром. Боли могут быть интенсивные или ноющие, в виде ощущения постоянного давления, напряжения. Не меняются при изменении положения тела, но могут усиливаться при глубоком вдохе, пальпации живота. Объективно: положительный симптом Пастернацкого, болезненность и напряжение мышц живота на стороне поражённой почки.

3. Дизурический синдром: поллакиурия, странгурия, полиурия, может быть никтурия.

4. Изменения со стороны ССС вследствие интоксикации: тахикардия, АД снижено или нормальное.

Осложнения:

1. Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки.

2. ОПН.

3. Бактериемический шок.

Хронический пиелонефрит.

Чаще всего является следствием острого пиелонефрита. Характерно многолетнее течение, когда периоды ремиссий сменяются обострениями.

Клиника:

Обострение может напоминать клинику о. пиелонефрита. У пациента наблюдаются:

1. Синдром интоксикации: повышение температуры до 38 – 39 градусов, ознобы, слабость, повышенная утомляемость, потливость, снижение аппетита, головная боль, тошнота, рвота, жажда.

2. Дизурический синдром: учащённое, болезненное мочеиспускание, никтурия, полиурия.

3. Болевой синдром: боли в поясничной области с 1 или 2 сторон различной интенсивности. Может быть ощущение постоянного холода в пояснице.

4. Положительный симптом Пастернацкого.

5. При осмотре: одутловатость лица, пастозность век по утрам, кистей, стоп. Кожные покровы серо-землистого цвета, сухие, шелушение. Язык сухой, обложен сероватым налётом.

6. Повышение АД, напряжённый пульс.

7. Анемия.

В период ремиссии могут быть незначительные непостоянные боли в пояснице ноющего или тянущего характера, повышение температуры по вечерам до субфебрильных цифр.

Осложнения:

1. Анемия.

2. ХПН.

3. МКБ.

4. Артериальная гипертензия.

Дополнительное обследование при пиелонефритах:

1. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, анемия.

2. ОАМ: лейкоцитурия (пиурия), протеинурия, цилиндрурия, бактериурия. Менее характерна гематурия.

3. Пробы по Нечипоренко, Амбюрже, Аддис-Каковскому: лейкоцитурия.

4. Проба по Зимницкому: полиурия, никтурия.

5. Посев мочи.

6. УЗИ.

7. Экскреторная урография.

8. Радиоизотопное исследование.

Лечение острого и хронического пиелонефрита:

1. Госпитализация при остром пиелонефрите и обострении хронического.

2. Постельный режим на период интоксикации.

3. Позиционная терапия: пациент 2 – 3 раза в день должен принимать коленно-локтевое положение на 5 минут. Рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 1,5 – 2 часа, спать на боку, противоположном больной почке (улучшается отток мочи из верхних отделов МВП).

4. Диета: пища разнообразная, витаминизированная, высококалорийная. Количество соли 6 – 10 г в сутки. Исключаются острые блюда, мясные бульоны, копчёности, консервы, кофе, перец, горчица, лук, спиртные напитки. Рекомендуются молочно – растительная диета, каши. Обильное питьё (компоты, отвар шиповника, чай с лимоном, клюквенный морс – обладает антисептическим действием) до 2,5 – 3 л в день, если нет противопоказаний. Рекомендуются продукты с мочегонным эффектом: арбуз, дыня, тыква.

5. Этиотропное лечение: а/б по чувствительности микрофлоры (не рекомендуются нефротоксичные а/б):

ü пенициллины: амоксициллин, ампиокс

ü цефалоспорины

ü макролиды: сумамед, азитромицин, кларитромицин

ü нитрофураны: фуразидин

ü фторхинолоны: нолицин, левофлоксацин

ü производные 8-оксихинолина: нитроксолин

ü гликопептиды: ванкомицин, ристомицин

ü карбапенемы: меропенем

6. Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза, физ. раствор, гемодез, реополиглюкин.

7. Антиагреганты для улучшения микроциркуляции в почках: курантил.

8. Спазмолитики при боли: папаверин, но-шпа, баралгин.

9. Симптоматическая терапия: жаропонижающие, при хр. пиелонефрите гипотензивные, лечение анемии.

10. Фитотерапия (противовоспалительное и мочегонное действие): брусничный лист, тысячелистник, толокнянка, зверобой, шалфей, шиповник, полевой хвощ, чистотел, ягоды можжевельника, лист малины, ромашка, петрушка, березовые почки.

11. Физиотерапия.

12. При хр. пиелонефрите в фазе ремиссии возможно проведение курсов чередования а/б и фитотерапии.

13. Оперативное лечение при развитии осложнений.

Профилактика:

1. Устранение причин, способствующих нарушению уродинамики.

2. Избегать переохлаждений.

3. Санация очагов хронической инфекции.

4. Лечение сопутствующих заболеваний.

5. Соблюдение гигиены наружных половых органов.

6. При хроническом пиелонефрите диспансерное наблюдение у нефролога, регулярный контроль за анализами мочи.

ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

МКБ (нефролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и МВП камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ.

Эпидемиология:

Чаще болеют мужчины. Камни чаще локализуются в правой почке.

Этиология: МКБ – полиэтиологическое заболевание. Камнеобразованию способствуют:

Экзогенные факторы:

Ø жаркий климат, характер почвы

Ø жёсткая питьевая вода

Ø приём небольшого количества жидкости

Ø характер питания (при употреблении мясной пищи реакция мочи кислая, возможно образование уратов, при употреблении растительной пищи рН мочи увеличивается)

Ø недостаток в пище витаминов А, С

Ø лекарственные вещества: сульфаниламиды, тетрациклины, ГКС, нитрофураны, витамин Д

Эндогенные факторы:

Ø ферментопатии (нарушение обменных процессов в канальцах почек). При этом в почках скапливаются вещества, которые идут на построение камня.

Ø подагра

Ø гиперфункция паращитовидных желёз (вызывает нарушение фосфорно – кальциевого обмена)

Ø хронические гастриты и колиты (нарушается связывание солей Са в кишечнике)

Ø воспалительные заболевания и травмы почек

Ø врождённые пороки развития почек и МВП, создающие стаз мочи

Ø наследственная предрасположенность

Патогенез:

Теории камнеобразования:

v коллоидно – кристаллоидная: в моче нарушается нормальное соотношение между кристаллами минеральных веществ и защитными коллоидами, препятствующими кристаллизации солей. При недостаточной концентрации коллоидов молекулы ряда веществ группируются между собой, начинается образование и рост кристаллов, что ведёт к образованию камня.

v теория матрицы: сначала формируется белковое ядро, на котором затем откладываются соли, ядром камня может быть скопление лейкоцитов, клетки эпителия.

Виды камней по химическому составу:

o карбонаты

o фосфаты

o ураты

o оксалаты

o цистиновые

o белковые

Коралловидные камни – форма камня соответствует конфигурации ЧЛС.

Клиника:

Основные симптомы:

v боль

v гематурия

v дизурия, поллакиурия, анурия

v отхождение камня

Выраженность и характер болевого синдрома определяются локализацией, подвижностью, величиной, формой камня.

При наличии неподвижного камня, не вызывающего нарушения оттока мочи из почки, боли может не быть. Тупые боли наблюдаются при крупных камнях, расположенных в лоханке или чашечках.

Наиболее характерным является приступ почечной колики (вследствие быстрого нарушения оттока мочи из почки, обусловленного закупоркой верхних мочевых путей камнем). Боль возникает внезапно после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приёма жидкости. Боль нестерпимого характера, локализуется в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточников в подвздошную область, пах, внутреннюю поверхность бедра, НПО. Может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Больные беспрерывно меняют положение, мечутся, стонут, кричат от боли. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, рвотой, учащённым болезненным мочеиспусканием или олигурией, анурией, задержкой стула, напряжением мышц передней брюшной стенки. Положительный симптом Пастернацкого.

После приступа болей часто возникает гематурия (из-за травматизации слизистой, разрыва сосудов).

Возможно отхождение с мочой камней в диаметре до 1см.

Осложнения:

1. Калькулёзный пиелонефрит.

2. Пионефроз – гнойное расплавление почечной ткани.

3. Гидронефроз – растяжение почечной лоханки скопившейся мочой.

4. ОПН.

5. ХПН.

6. Артериальная гипертензия.

Дополнительное обследование:

1. ОАК: во время приступа лейкоцитоз, увеличение СОЭ

2. Электролитный состав сыворотки крови (К, Са, Р и т.д.)

3. ОАМ при приступе: лейкоцитурия, свежие эритроциты, цилиндрурия, соли, протеинурия

4. Рентгенография.

5. УЗИ.

6. Компьютерная томография.

7. Радиоизотопное исследование.

8. Хромоцистоскопия.

Лечение:

1. Режим. Больше ходить, бывать на свежем воздухе (улучшение кровообращения улучшает уродинамику). Но исключить тряску, вибрацию, подъём тяжестей, переохлаждение.

2. Диета зависит от вида камней и рН мочи:

ü при уратах – ограничить мясо и рыбу, пряности, соленья, фасоль, сою. Рекомендуются – молочные продукты, крупы, фрукты и овощи (морковь, тыква, свежие огурцы, капуста).

ü при оксалатах – ограничить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, крепкий чай и кофе. Рекомендуются – отварное мясо и рыба, капуста, свежие огурцы, груши, яблоки, абрикосы, персики.

ü при фосфатах – ограничить молочные продукты, яйца, тыкву, горох, яблоки, смородину, алычу. Рекомендуются – мясо, мучные блюда, крупы.

3. Питьевой режим.

  Если нет противопоказаний 2,5 – 3 л воды в сутки, равномерно распределять в течение суток – по 1 стакану в час днём, 1 – 2 стакана перед сном. Желательно ещё выпивать 1 стакан после ночного мочеиспускания и утром, после сна.

4. Медикаментозное лечение также зависит от вида камней:

§ при уратах – магурлит(способствует растворению камней)

§ при оксалатах для связывания – соли магния

§ при фосфатах – цитрат аммония, метионин (изменяют щелочную реакцию мочи на кислую)

5. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют цистенал, ависан в сочетании с но-шпой, баралгином.

6. А/б при наличии инфекции.

7. Оперативное лечение: чрескожное и открытое удаление камней, дистанционная литотрипсия.

Неотложная доврачебная помощь при приступе почечной колики: