Сестринский процесс при заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани

Ревматоидный артрит.

Ревматоидный артрит – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного (нарушение нормальной структуры) прогрессирующего полиартрита.

Эпидемиология. Заболевание поражает около 1% населения. Женщины болеют в 3 – 5 раз чаще. Через 20 лет от начала болезни 60 – 90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами.

Этиология: не известна. Возможные этиологические факторы:

Ø генетическая предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности

Ø инфекционные агенты: вирус Эбштейна – Бара, краснухи, герпеса и др.

Предрасполагающие факторы:

o холодный влажный климат, переохлаждение

o профессиональная нагрузка на мелкие суставы кисти

o психологическая травма

Патогенез.

Этиологический фактор действует в 2 направлениях:

1) на фоне генетической предрасположенности вызывает неконтролируемый синтез антител;

2) повреждает синовиальную оболочку и вызывает местную иммунную реакцию: ткань суставов, элементы крови и иммуноглобулин G приобретают свойства аутоантигенов, на которые вырабатываются аутоантитела (называются ревматоидным фактором). Соединение ревматоидного фактора с аутоантигенами даёт образование иммунных комплексов. Они откладываются в синовиальной оболочке сустава и вызывают её экссудативное воспаление, приобретающее затем пролиферативный характер. Разрастаясь, обширные грануляции разрушают хрящ, развивается анкилоз – внутрисуставные сращения, вызывающие ограничение движений в суставах до полной невозможности. Иммунные комплексы могут откладываться в стенке мелких сосудов внутренних органов, вызывая их поражение.

Классификация:

1. РА без системных проявлений: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

2. РА с системными проявлениями: поражение серозных оболочек, лёгких, сердца, сосудов, глаз, почек, НС.

Клиника.

Суставной синдром:

ü симметричное поражение мелких суставов (фаланговых суставов кистей и стоп). В последующем поражаются более крупные суставы: лучезапястный, голеностопный, коленный, локтевой.

ü резкие боли в суставах (ритм боли воспалительный) при движении и в покое

ü отёчность сустава

ü кожа над суставами гиперемирована, горячая на ощупь

ü движения в суставах ограничены, при прогрессировании процесса невозможны

ü «утренняя скованность» в течение нескольких часов

Периоды обострений сменяются периодами ремиссий.  По мере прогрессирования заболевания появляются деформации суставов, подвывихи, контрактуры – стойкие мышечные сокращения (т.е. невозможность согнуть или разогнуть конечность). Пример: «ласта моржа» – отклонение пальцев кисти в сторону локтевой кости.

Другие симптомы: лихорадка (от субфебрильной до фебрильной), слабость, астения, похудание.

Системные проявления в виде поражения:

§ мышц: атрофия

§ кожи: ревматоидные узелки около суставов

§ ЖКТ: снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, нарушение стула

§ лёгких и плевры: плеврит, пневмонит

§ сердца: эндокардит, миокардит, перикардит

§ почек: амилоидоз, гломерулонефрит

§ нервной системы: полинейропатия

§ также лимфоаденопатия

Диагностика:

1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ

2. Биохимия крови: диспротеинемия, повышение фибриногена, СРБ

3. В сыворотке крови наличие ревматоидного фактора

4. Рентгенография суставов: остеопороз, сужение суставной щели, костные эрозии.

5. Исследование синовиальной жидкости.

Лечение:

А) Медикаментозная терапия:

1. НПВС – уменьшают боль и воспаление в суставах, но не влияют на прогрессирование повреждения суставов: ибупрофен, диклофенак, ацеклофенак, мелоксикам, целекоксиб

2. БПВП (базисные противовоспалительные препараты) – предупреждают структурные повреждения, имеют иммуносупрессивные эффекты: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота (кризанол)

3. ГКС.

Б) Немедикаментозные методы:

1. Рекомендации по питанию (отмечено положительное влияние молочно-растительной и низкокалорийной диеты).

2. Массаж, ЛФК. В период обострения суставам необходимо обеспечить покой, при выраженных экссудативных явлениях им придают соответствующее положение для профилактики контрактур. Положение суставов меняют несколько раз в день. Пациент, по возможности, должен несколько раз в день менять положение тела в постели. При стихании явлений лёгкий поглаживающий массаж, активные и пассивные движения в суставе в медленном темпе. Для профилактики деформации суставов рекомендуется изменение стереотипа двигательной активности. Например, для профилактики ульнарной девиации кисть должна выполнять не локтевое, а лучевое сгибание: открывать кран и поворачивать ключ в замке не правой, а левой рукой и т.д.

3. Ортопедическое лечение: применяют особые ортопедические приспособления из термопластика, надеваемые на время сна, удерживающие сустав в правильном положении.

1) аппарат для разработки контрактур – сустав постепенно выравнивается в среднефизиологическое положение, изготавливается из термопластика, по индивидуальному слепку;

2) биофотоны – это современные материалы, которые были получены из разнообразного природного биосырья, измельченного с помощью высоких технологий на супермелкие частицы, содержат концентрат китайских лечебных трав;

3) фиксаторы голеностопа, надколенника, налокотники: уменьшается боль за счет укрепления связок, фиксация суставов, массирующее воздействие, защита от внешних воздействий;

4) мягкий бандаж для голеностопного сустава – увеличивает кровоснабжение сустава, снижает ограничение подвижности;

5) ортез на лучезапястный сустав – иммобилизация и стабилизация запястья и кисти при помощи наладонной алюминиевой шины.

4. Физиотерапия: лазерное облучение, электрофорез димексида, фонофорез гидрокортизона, УВЧ.

В) Хирургическое лечение: пластика и протезирование суставов.

Деформирующий остеоартроз.

Деформирующий остеоартроз – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов без системных проявлений. Вторично при остеоартрозе могут появляться воспалительные изменения в суставах.

Эпидемиология. Клинические проявления наблюдаются более чем у 20% населения, преимущественно в возрасте 40 – 50 лет.

Классификация:

1. Первичный ДОА – развивается в здоровом до этого хряще под влиянием чрезмерной нагрузки.

2. Вторичный – происходит дегенерация (разрушение клеток и органов, ведущее к исчезновению) предварительно изменённого суставного хряща.

Этиология. Факторы риска остеоартроза:

Внешние:

Ø травма сустава

Ø функциональная перегрузка (профессиональная, спортивная, бытовая)

Ø интоксикации и профессиональные вредности (нитраты, соли тяжёлых металлов)

Внутренние:

Ø врождённые и приобретённые заболевания костей и суставов (дисплазии, сколиоз позвоночника, инфекционный артрит)

Ø избыточная масса тела

Ø эндокринные нарушения, нарушения метаболизма

Ø наследственная предрасположенность, выражающаяся в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям

Патогенез:

Под влиянием этиологических факторов происходит быстрое и раннее «постарение» суставного хряща, он теряет свою эластичность, становится шероховатым, в нём появляются трещины, обнажается подлежащая кость. В дальнейшем хрящ может совсем исчезнуть. По краям суставных поверхностей появляются остеофиты – патологические костные наросты. В суставной полости остаются отломки хряща, поддерживающие воспаление.

Клинические проявления:

Поражаются в основном тазобедренный, коленный, голеностопный суставы, дистальные межфаланговые суставы кистей. Симметричность поражения не характерна.

1. Боли в суставе механического характера – возникают при нагрузке на сустав, ближе к вечеру, затихают в покое, ночью.

2. «Стартовая» боль – появляется при первых шагах, затем исчезает и вновь возникает при продолжительной нагрузке.

3. «Заклинивание» сустава – внезапная резкая боль в суставе при ущемлении суставной «мыши» (свободно расположенный в полости сустава фрагмент его тканей) между суставными поверхностями. Боль исчезает при определённом движении, ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности.

4. «Утренняя скованность» обычно не более 30 – 40 минут.

5. Болезненность при пальпации суставов.

6. Феномен геля – отёчность сустава после его длительной иммобилизации.

7. Крепитация – проявляется хрустом, треском или скрипом при движении.

8. Узелки Гебердена – плотные безболезненные образования величиной с горошину в области дистальных межфаланговых суставов кистей за счёт краевых остеофитов. Такие же образования в области проксимальных суставов – узелки Бушара.

9. Стойкая деформация сустава.

10.  Ограничение подвижности в суставе, атрофия мышц выражены меньше, чем при РА (кроме коксартроза).

Общее состояние пациента не страдает.

Диагностика:

1. Рентгенография суставов: остеосклероз, сужение суставной щели, остеофиты.

2. Исследование синовиальной жидкости.

3. Биопсия синовиальной оболочки.

4. ОАК и биохимия без особенностей.

Лечение и профилактика:

А) Обучение пациента правильному образу жизни:

ü запрещаются длительные ходьба и стояние, ношение тяжестей, частые спуски и подъёмы по лестнице, часто повторяющиеся стереотипные движения, длительно фиксированные позы, ношение узкой обуви, привычка перегибать пальцы рук «до хруста», носить груз в одной руке

ü рекомендуются плавание, езда на велосипеде, ходьба и прогулки на лыжах

ü необходимо использование опоры при ходьбе, ношение эластичного бинта, наколенника, коррекция плоскостопия, сколиоза

ü ЛФК, упражнения, предупреждающие атрофию мышц, производственная гимнастика для уменьшения влияния фиксированной позы во время работы.

ü массаж и самомассаж (можно с использованием противовоспалительных мазей)

ü тепло на область поражённого сустава

ü снижение избыточной массы тела

ü коррекция питания: обострение суставного синдрома может вызывать употребление алкоголя, цитрусовых, кофе. Положительное влияние оказывает употребление свежих овощей, растительного масла, рыбы.

Б) Лекарственная терапия:

1.  НПВП при болях: см. РА

2. Структурно – модифицирующая терапия – способствует восстановлению суставного хряща: хондроитин сульфат, глюкозамин

В) Немедикаментозная терапия:

a. физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез с гидрокортизоном)

b. иглорефлексотерапия

Г) Хирургическое лечение (артроскопия с проведением лаважа, эндопротезирование).