Тема: сестринский процесс при пневмониях

Пневмония – одно из распространённых заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения. За последние годы увеличилось число тяжёлых форм и летальность от пневмоний. Занимает шестое место среди причин смертности. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от нозокомиальных – 20%, у пожилых – 30%. Увеличилось число атипичных пневмоний.

Пневмония – острое инфекционное экссудативное воспаление легочной ткани с преимущественным поражением альвеол.

Классификация пневмоний:

1. Внебольничная пневмония (первичная) – 80-90%

2. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная)

3. Иммунодефицитная пневмония (у людей с иммунодефицитами)

4. Аспирационная пневмония

В зависимости от распространённости процесса выделяют крупозную и очаговую пневмонии. Крупозная пневмония (плевропневмония) характеризуется быстрым вовлечением в процесс целой доли лёгкого и прилежащего участка плевры. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани и смежные с ними бронхи.

Этиология:

Наиболее часто возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк, реже – микоплазма, гемофильная палочка, хламидия, легионелла и др. Внебольничные пневмонии вызывает золотистый стафилококк, пневмококк, клебсиелла, кишечная палочка и др.

Патогенез:

Чаще всего возбудитель попадает в респираторные отделы лёгких через бронхи. Этому способствует снижение общего и местного иммунитета, нарушение бронхиальной проходимости, снижение подвижности грудной клетки и диафрагмы, снижение кашлевого рефлекса и другие механизмы.

Предрасполагающими факторами являются ОРВИ, хронические заболевания лёгких, курение, злоупотребление алкоголем, переохлаждение, застой в малом круге кровообращения (в том числе у лежачих больных), снижение иммунитета, связанное с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, лечение глюкокортикостероидными гормонами и др.), аспирация и другие факторы.

Клиническая симптоматика

Крупозная пневмония

Начало заболевания острое, с потрясающего озноба, подъёма температуры до 40° и выше, критическое снижение температуры сопровождается проливными потами. Появляется сухой болезненный кашель, который в дальнейшем становится продуктивным с выделением «ржавой» мокроты. Пациента беспокоят одышка, боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, иногда иррадиирующие в живот.

Объективно: состояние тяжёлое, положение лёжа на стороне поражения, гиперемия щёк, герпес на губах, цианоз, раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, учащение дыхания до 25-30 в мин. Пульс частый, слабого наполнения. АД снижено вплоть до коллапса.

При перкуссии лёгких определяется притупление перкуторного звука над поражённой долей лёгкого. При аускультации - ослабленное дыхание, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

На рентгенограмме лёгких – затемнение в легочных полях в объёме доли лёгкого.

В ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

При микроскопии мокроты – нейтрофилы, эритроциты, пневмококки или другие возбудители.

Очаговая пневмония

Часто заболевание начинается на фоне ОРВИ или острого бронхита. Подъём температуры до 38-38,5°, слабость, потливость. Кашель влажный со слизисто-гнойной мокротой. В ряде случаев могут быть колющие боли на стороне поражения. Одышка не выражена.

Объективно: состояние удовлетворительное или средней тяжести. При перкуссии – притупление над участком воспаления, при аускультации здесь же ослабленное жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы.

На рентгенограмме лёгких: сливающиеся очаговые тени в легочных полях.

ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Осложнения:

Острая дыхательная недостаточность, абсцедирование, плеврит, инфекционно-токсический шок (АД ниже 90/60, диурез менее 20 мл/мин.), психозы и др.

Принципы лечения

1. Режим постельный, при фебрильной лихорадке – индивидуальный пост (риск развития психоза).

2. Диета: легкоусвояемое питание, богатое белками и витаминами, обильное витаминизированное питьё, дробное питание.

3. Антибактериальная терапия:

- пенициллины: природные (бензилпенициллин), полусинтетические (амоксициллин), с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин);

- макролиды (эритромицин, азитромицин, рокситромицин);

- цефалоспорины (цефазолин, цефалексин, цефазидим);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин);

- аминогликозиды (гентамицин) и др.

4. При тяжелых пневмониях:

- иммунозаместительная терапия (нативная или свежезамороженная плазма,  

 иммуноглобулин);

- дезинтоксикационная терапия (солевые растворы: физиологический, Рингера; 5% раствор глюкозы; гемодез)

- оксигенотерапия

5. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол)

6. Противокашлевые препараты (кодеин, глауцин)

7. При лихорадке – нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол)

8. Физиолечение (УВЧ, УФО, индуктотермия)

9. Аскорбиновая кислота, поливитамины.

Сестринский уход

При уходе за больным пневмонией медсестра должна:

- следить за соблюдением постельного режима при высокой температуре и выраженной интоксикации (риск развития бреда и галлюцинаций);

- постоянный контроль состояния, АД, ЧДД, температуры тела, мокроты;

- частые проветривания палаты, источник увлажненного кислорода, положение в постели с возвышенным изголовьем;

- своевременная смена нательного и постельного белья при выраженной потливости;

- обеспечить дробное легкоусвояемое, богатое белками и витаминами питание, обильное питьё;

- проводить дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру;

-  при кашле с мокротой – обеспечить больного индивидуальной плевательницей.

При уходе используются алгоритмы ухода:

- при лихорадке,

- при малопродуктивном кашле,

- при одышке, связанной с выключением из акта дыхания участка лёгкого,

 - при болях в грудной клетке, связанных с поражением плевры.

Реабилитация

Реабилитация включает необходимость отказа от курения и употребления алкоголя, организации полноценного питания, профилактику ОРВИ и др.

Диспансеризация

Контрольные посещения пульмонолога через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара.