Тема: сестринский процесс при раке лёгкого

Рак лёгкого – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхов или альвеол.

Рак лёгкого занимает первое место среди опухолей и составляет примерно 15% от их общего количества. В промышленно развитых странах отмечается тенденция к росту заболеваемости раком лёгких. У мужчин рак лёгкого встречается в 6 раз чаще, чем у женщин.

Этиология и патогенез

Увеличение заболеваемости раком лёгких напрямую связано с широким распространением курения и загрязнением воздушной среды в промышленно развитых странах. Наибольшее значение в развитии рака лёгкого играет вдыхание табачного дыма. Он содержит 3800 химических веществ, в том числе канцерогенов (бензпирен, 2-толуидин, 2-нафтиламин, 4- аминобифенил, никель, нитраты). У курящих рак лёгкого развивается в 10 раз чаще, чем у некурящих. Заболеваемость зависит от стажа курения и количества выкуриваемых сигарет. Среди курильщиков заболеваемость в 2 раза выше у лиц, проживающих в промышленно развитых городах. Это объясняется загрязнением атмосферы автомобильным транспортом и промышленными предприятиями. Пассивные курильщики подвергаются риску развития раком лёгкого ещё в большей степени, чем курильщики активные, так как выдыхаемый табачный дым содержит ещё более патогенный состав.

Особую роль играют профессиональные вредности (пыль, химические канцерогены, ионизирующая радиация, загрязнение атмосферы соединениями асбеста, никеля, радона, мышьяка, хрома, кадмия).

Способствуют развитию рака хронические заболевания лёгких: туберкулёз, бронхит, пневмония.

С увеличением возраста повышается вероятность заболевания раком лёгкого.

В патогенезе рака лёгкого главным считают процессы дисплазии и метаплазии эпителия бронхов под влиянием патогенных факторов. Происходит изменение структуры ДНК и клетки приобретают свойства опухолевых клеток.

Международная классификация рака лёгкого по системе TNM

Т –первичная опухоль

Тis – прединвазивный рак (carcinoma in situ)

Т0 – первичная опухоль не определяется

Т1 – опухоль до 3 см в диаметре

Т2 – опухоль более 3 см в диаметре

Т3 – опухоль лёгкого любого размера с переходом на соседние органы

Тх – любая опухоль, которая не может быть выявлена

N – региональные лимфоузлы

N0 - нет

N1- поражение лимфоузлов перибронхиальных и корня лёгкого

N2 – поражение лимфоузлов средостения

Nх – недостаточно данных для оценки лимфоузлов

М – отдалённые метастазы

М0 – отсутствуют

М1 – имеются отдалённые метастазы

Мх – недостаточно данных для выявления.

Группировка по стадиям:

Скрытый рак: TxNoMo

1а стадия: T1NoMo или T2NoMo

1б стадия: T1N1Mo

2 стадия: T2N1Mo

3 стадия: T3N0-1M0 или T0-3N2Mo

4 стадия: T0-3N0-2M1

Клиническая симптоматика

В зависимости от локализации различают центральный и периферический рак лёгкого. Центральный рак составляет 72%, а периферический - 28% от общего количества.

Прогноз заболевания и лечебная тактика определяются морфологической структурой опухоли. Так называемый мелкоклеточный рак обладает высокой способностью к генерализации и метастазированию, что делает прогноз неблагоприятным, а хирургическое лечение часто нецелесообразным. Немелкоклеточный рак имеет более благоприятный прогноз, и хирургическое лечение при этой форме является основным методом, позволяющим обеспечить высокую выживаемость больных.

Начальные стадии рака лёгкого клинически не проявляются, поэтому чаще всего выявляются формы рака 2 и более стадий. Первые клинические симптомы рака лёгкого неспецифичны: кашель (вначале сухой, затем с незначительным количеством мокроты); кровохарканье (обычно скудное в виде прожилок крови), одышка при движении. Также отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр, постоянная слабость. Эти симптомы более характерны для центрального рака лёгкого, тогда как периферический рак обычно имеет бессимптомное течение и клинически проявляется на стадии отдалённых метастазов. В ряде случаев первыми признаками рака лёгкого могут быть увеличенные надключичные лимфоузлы, либо симптомы, обусловленные распространением и прорастанием опухоли в соседние органы и ткани: например, осиплость голоса при сдавлении возвратного нерва или односторонний отёк шеи, лица, руки при сдавлении верхней полой вены.

Позднее развиваются метастазы в плевру с явлениями экссудативного плеврита, в печень, лимфатические узлы, мозг, кости и другие органы.

Диагностика

Для диагностики рака лёгкого основное значение имеет рентгенологический метод исследования (флюорография, обзорная рентгенография, томография), компьютерная томография, магниторезонансная томография, бронхоскопия, цитологическое исследование мокроты, бронхиального секрета или плеврального экссудата, радионуклидное исследование, ангиография, ультразвуковое исследование, трансторакальная пункция, медиастиноскопия, диагностические торакоскопия или торакотомия.

Принципы лечения

Применяются хирургический, лучевой, химиотерапевтический, комбинированный (включающий два метода) и комплексный (включающий три и более) методы лечения рака лёгкого. Выбор метода определяется гистологической структурой опухоли, распространённостью процесса, функциональным состоянием органов и систем. В случае мелкоклеточного рака лёгкого ведущим методом лечения является химиолучевой, а при немелкоклеточном – хирургический, комбинированный и комплексный.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда возможно полное удаление поражённых тканей, то есть при I и II клинических стадиях болезни.

Комбинированное и комплексное лечение используют у больных со III и IV стадией опухолевого процесса.

Лучевая терапия как самостоятельный метод может быть проведена по радикальной или паллиативной программе. Также она может быть использована в качестве симптоматического лечения, например, для обезболивания при отдалённых метастазах.

Химиотерапию как отдельный метод проводят в случае невозможности проведения других методов лечения из-за распространённости процесса, а также при рецидиве болезни, когда возможности других методов лечения исчерпаны. В ряде случаев химиотерапия проводится до или после хирургического лечения и лучевой терапии, особенно в случаях мелкоклеточного рака. В качестве средств химиотерапии используются: цисплатин, карбоплатин, этопозид, гемцитабин, винорелбин, доцетаксел, паклитаксел, циклофосфамид и др. 

Осложнения химиотерапии

1. Местное раздражающее действие (токсические дерматиты, воспалительные инфильтраты и некрозы подкожно-жировой клетчатки, флебиты, асептические циститы и серозиты).

2. Диспептический синдром (тошнота, рвота), лекарственная лихорадка.

3. Поражение кожи и её придатков (выпадение волос), слизистых оболочек.

4. Нарушение репродуктивной функции.

5. Нейротоксическое, гепатотоксическое, кардиотоксическое, панкреотоксическое действие, поражение лёгких, мочевыделительной системы, свёртывающей системы крови, зрительного аппарата, эндокринно-обменные нарушения, хромосомные нарушения, тератогенное и канцерогенное действие.

6. Иммунодепрессивное действие (присоединение бактериальных, грибковых, вирусных инфекций).

7. Аллергические реакции.

8. Аутоиммунные реакции (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия).