Специфика медицинского познания

Уникальность медицины как сферы практической деятельности и отрасли научного познания не подлежит сомнению. Она, пожалуй, не имеет аналогов ни среди прочих отраслей материального и нематери­ального производства, ни в кругу фундаментальных и даже приклад­ных наук. Широта ее познавательных интересов простирается от мо­лекулярного уровня морфофизиологии человека до социальных закономерностей человеческого общежития. Она разрабатывает мате­матически точнейшие приемы оперативных вмешательств на голов­ном мозгу (криохирургическое лечение паркинсонизма). Она требует в ургентных ситуациях эффективных действий по витальным показа­ниям, когда аналитически точное исследование исключено и невоз­можно. В ней же не чураются изобретать и рационализировать при­емы гипнотерапии, похожие на некое священнодействие. И ведь не случайно на врачевании издавна лежит печать некой таинственности, а талантливый (по оценке пациентов, непременно хороший и добрый) врач по сей день еще наделяется (даже среди коллег), если не магичес­кими силами, то животворящей харизмой («врач Божьей милостью»). Перечень разнообразных до экзотичности нормативных установок, приемов и форм утилитарно практической и научно изыскательской деятельности, которые составляют достояние медицины, можно про­должить. Естественно, что чем более пестрой будет мозаика призна­ков, так или иначе характеризующих медицину (присущих или при­писываемых ей), тем более яркой и по-своему убедительной будет чисто описательная картина специфики медицины. Однако в специ­фике или экзотической особенности каждого изолированного «дос­тояния» медицины исчезает то объективно общее, которое делает их равным образом медицинскими в их особенности и, тем самым, про­изводными в этой своей особенности от некого по-медицински обще­го основания.

Медицина сама по себе для философии беспроблемна, т.е. не эвристична или познавательно неинтересна, т. к. не привносит каких-либо возмущающих влияний в сложившуюся манеру научного мышления и не порождает у философов ни гносеологического беспокойства, ни ме­тодологической озабоченности. Таким образом, в философских дискур­сах медицину вроде бы позволительно вообще не принимать в расчет. Незыблемость такого убеждения (или предубеждения) философов относительно медицины прочно закреплена в системных классифи­кациях наук. Такие классификации разрабатываются не часто, но в любой из них медицина квалифицируется как прикладная ветвь биологии и располагается в одном ряду с зоотехникой и агрономией. Статус прикладной отрасли биологии позволяет приписать медицине та­кую отличительную особенность, как «весьма узкий предмет исследо­вания». Отмеченная «узость» то ли объясняется, то ли усугубляется тем, что «прикладные науки не разрабатывают общих проблем мировозрения», а «мировоззренческое содержание в системе их философских оснований» они просто заимствуют «из диалектического материализма» и фундаментальных наук (физика, биология и др.) (Философские; проблемы естествознания. М., 1985. С. 19).

Возможно ли, и если возможно, то «как?» теоретически «проинтег­рировать» агрономию, зоотехнику и медицину, об этом философы не говорят и считают себя вправе о сем не задумываться. Ведь их не инте­ресуют «узко предметные» или сугубо частно-научные вопросы. Однако уже само намерение свести названные науки к «общебиологическому знаменателю» влечет за собой признание, что их можно «объединить» лишь на наиболее «предметно узком» и наименее развитом (в эволюционно-историческом плане) основании. Похоже, что тем самым за­ведомо, т.е. весьма произвольно и бездоказательно, «сужается» пред­метное основание медицины. Кроме того, и философские основания медицины оказываются неоправданно урезанными или оправдываются лишь по предметно узкому основанию. Возможно, агрономия и зоо­техника могут ограничиться заимствованием «мировоззренческого содержания» и исключительно из «диалектического материализма». В отличие от них для медицины такое философское основание тесновато. Ей настоятельно необходимо заимствовать некоторые идеи еще и «из исторического материализма», да притом не только заимствовать в предуготовленном виде, но и дать им свою эмпирически коррект­ную интерпретацию (способствуя тем самым их конкретизации, а то и развитию).

Подобного рода вопросы настолько очевидны и лежат, как говорится, на поверхности явлений, что остается лишь удивляться, почему они не ставятся и не решаются ни в философии, ни в медицине. Удивление же, по Аристотелю, — начало философии. Так вот, что касается философии, то, судя по изложенным выше позициям, она просто закрывает для себя эти вопросы и в некотором смысле запрещает саму их поста­новку, т.к. априорно предрешает их, изначально воспринимая и разу­мея медицину только сквозь призму биологического фундаментализма.

Справедливости ради следует признать, что медицина все-таки ста­вила именно эти вопросы. Почти 90 лет назад журнал «Практический врач» (1916, №7. С.62) отмечал, что в сфере гносеологических и логи­ческих основ медицины царят хаос и путаница; медицина до сих пор не дала себе труда «определить свое место под солнцем»: Что такое медицина? Наука? Совокупность наук? Техническое приложение вы­водов других наук? Вопросы эти остаются без ответа.

Те же вопросы остаются без сколько-нибудь вразумительного отве­та и сегодня. Правда, отсутствие ответа - это тоже ответ и даже молча­ливое согласие с наличным или длящимся status quo. Означенный ста­тус закрепляется авторитетом философского знания, «предрешения» которого выглядят своеобразным «принципом запрета» на переосмыс­ление безответных для медицины вопросов. Между тем, они остаются все-таки гносеологически и логически не проработанными. В силу отмеченных обстоятельств сами медики, по признанию первого пре­зидента Академии медицинских наук СССР Н.Н. Бурденко (1876— 1946), привыкли смотреть на медицину как науку техническую, при­кладную, которая в гносеологическом смысле занимает совершенно скромное место (Клиническая медицина, 1957, № 10. С.145). Пара­доксальность ситуации заключается, однако, в том, что медицину мож­но причислять к любому разряду наук, но она в любом случае и при любой «типологии дискурсов» остается все-таки наукой о человеке. А вот науке о человеке не подобает ни занимать, ни отводить совершен­но скромное «в гносеологическом смысле» место прикладывающейся к чему-то науки. Если же ей отказывают даже в причастности к разра­ботке мировоззренчески значимых проблем и авторитетом философ­ской гносеологии низводят до фундаментально нечеловеческой науки, то это, скорее всего, означает, что сама гносеология вырождается в привычно-модное умничанье по частностям (пусть и весьма блестя­щим в своих никому ненужных деталях).

В попытке найти выход из столь парадоксальной и даже тупиковой ситуации нельзя не обратиться к истории вопроса, — к самым истокам медицинской науки. Правда, и в этом случае медицина оказывается изначально не ординарной отраслью научного знания. Она сложилась в школе Гиппократа как теоретическая (по форме!) отрасль именно научного знания, опередив на 2 тысячи лет возникновение классичес­кой науки (механика Галилея и Ньютона). Некоторые историки есте­ствознания считают медицину единственной отраслью знания, кото­рая не имела корней непосредственно в философии (И.Л. Гейберг, 1936). В действительности же, медицина Гиппократа опиралась на на­турфилософские представления о мире, но все-таки теоретические взгляды на организм разрабатывались именно в медицине. Гиппократ не без пафоса утверждал, что ясное познание природы (человека) за­имствуется не откуда-либо, а только из медицинского искусства (Избр.КНИГИ. М-, 1936. С. 162). Высокий для своего времени уровень развития медицины в школах Гиппократа и Асклепиада (II—I в. до н.э.) отмечен авторитетными сви­детельствами современников. В частности, Цицерон во главе ученых профессий ставил медицину. Платон рассматривал медицину как на­уку человеческую, а не божественную, и признавал, что врачевание постигло и природу того, что лечит, и причину собственных действий и может дать отчет в каждом своем шаге.

C возникновением классического естествознания статус медици­ны среди наук существенно меняется и авторитет ее учености заметно падает. На то имеется немало причин, которые, в конечном счете, про­являются в «расщеплении» медицины на доктринальную (по терминологии Ж. Гардиа) и клиническую. Научность первой гарантируется тем, что она теоретизирует на принципах более развитых наук,- на принципах механики, физики и химии (ятромеханика, ятрофизика и ятрохимия). На фоне не подлежащей сомнению, хотя и заимствован­ной, учености доктринальная медицина сливалась до неразличимости с «истинной наукой», а клиническая медицина стала восприниматься не более чем «искусство врачевания болезней и ран». И все-таки кли­ницисты не желали разменивать свое искусство на «истинную науку». Современник и почитатель выдающегося русского клинициста Г.А. Захарьина (1829—1897) французский терапевт Гюшар гордо заявлял: «Всякий может стать ученым, т.е. знать. Но не каждый может стать клиницистом, ибо клиника — это искусство медицины, а художни­ком дано быть не каждому» (см.: Менье Л. История медицины. М.—Л., 1926. С. 287).

Как бы идя навстречу клиницистам, даже методологи медицины определяют ее по сей день антиномично — в терминах науки и искусства. Суть антиномии отнюдь не в органичном (хотя и противоречи­вом) единстве этих терминов (которое не чуждо всем прочим наукам), а именно в подчеркнутом акценте на том, что медицина не только на­ука, но и искусство. Столь акцентированное противопоставление медицины и науки, конечно, не прибавляет научности медицине в целом и, похоже, безоговорочно отлучает от науки ее «искусство». Однако клиницисты все-таки не отождествляют свое искусство с чисто худо­жественным творчеством и в своих научных изысканиях постигают медицинскую реальность не в художественных образах, а в абстрактно общих представлениях (и понятиях). Стало быть, антиномичное самоопределение медицины в терминах науки и искусства представляет собой логически некорректный прием защиты специфики и суверен­ности медицинского знания от натиска сциентизма, технократизма и прочих вариантов дегуманизации медицины.      

Один из основоположников русской клинической медицины СП. Боткин (1832—1889) недвусмысленно подчеркивал: «Искусство лечить есть неправильное выражение». Оно неправильно потому, что искусство, по его замечанию, нужно во всем — нужно искусство ис­следовать, искусство наблюдать, искусство анализировать добытые сведения. Дело в том, что термин «искусство» может обозначать сте­пень овладения профессиональными практическими навыками (сде­лать разрез, наложить шов, вязать узлы, произвести пункцию и т.п.), а также интеллектуально развитое умение врача ориентироваться в сфере неформализованного (теоретически не проработанного, дисциплинар­но не структурированного) знания и разрешать (с пользой для паци­ента) «нештатные» ситуации. Подобного рода «искусство» имеет мес­то быть в любой науке.

Конечно, в медицине потребность в творческой фантазии является, без преувеличения говоря, до рутинности повседневной. Ведь основ­ной «рабочий инструмент» врача — клиническое мышление — остает­ся не только не формализованным и в этом смысле «бесструктурным», а почти таинственным в своей невыразимости и «непрописанности». Ни в одном издании БМЭ, не говоря о прочей справочно-энциклопе-дической литературе, нет статьи- «клиническое мышление». И ни од­на из самых фундаментальных наук не компетентна в прояснении его предметно-специфической логики. Но и уповать на беспредельно виртуозную фантазию врача — значит рисковать судьбой больного, что не совместимо с интуитивными установками самого клинического мышления.

Фундаментальную, по определению, науку не интересует единич­ный и неповторимый в своей индивидуальности феномен. В отличие от фундаментальных наук медицину (а также педагогику и психоло­гию) интересует, прежде всего и в конечном счете, индивид. Поэтому она не может эффективно решать свои предметно-специфеские зада­чи вне и помимо диалектической взаимосвязи общего, особенного и единичного. В своей конкретной единичности, говоря словами Геге­ля, индивид предстает не как непосредственно данная (в представле­нии) единица, а как единичное в своей неповторимости синтетическое отношение всех трех моментов понятия (т.е. как отношение общего, особенного и единичного). В итоге такого синтеза различных опреде­лений индивид предстает как некая теорема (Гегель. Энциклопедия философских наук. Т. 1. М., 1974. С. 412-414). Стало быть, по самому высокому счету каждый очередной пациент для подлинного (а не но­минального) врача представляет очередную загадочную и персонифи­цированную «теорему».     

Трудности постижения этой «теоремы» проникновенно описал Л. Толстой: «...Каждый живой человек имеет свои особенности и все­гда имеет особенную и свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь, не болезнь легких, печени, кожи, сердца, нервов и т.д., запи­санную в медицине, но болезнь, состоящую из одного из бесчислен­ных соединений страданий этих органов». Естественно, простор для творческой фантазии здесь кажется беспредельным, но он реально лимитирован клиническим преданием (Делай, как мы! Делай вместе с нами! Сделай лучше нас! Но не без нас...). Кроме того, врач не сможет и подступиться к разгадке и доказательству искомой «теоремы», если ему неведома «записанная в медицине» болезнь.

Сложности и трудности клинического мышления усугубляются тем, что врачу приходится зачастую соединять непосредственно несоединимые по своему предметно-научному основанию модусы мышления или «сидеть между двумя стульями» и соглашаться с методологами в том, что медицине суждено оставаться «гибридной» отраслью знания. По существу, речь при этом идет о «гибриде» доктринальной и клинической медицины.                                                                                          

В середине XIX века доктринальная медицина от былой ятромеханики возвысилась, можно сказать, до ятробиологии, поскольку тео­рия целлюлярной патологии Р. Вирхова (1821—1902) и эволюционная теория Ч. Дарвина (1809-1882) были приняты за фундаментальную ос­нову медицины. Однако весьма примечателен тот факт, что отечествен­ные клиницисты противопоставляли ограниченности «анатомического созерцания» (т.е. подхода или принципа) в медицине адекватное или даже имманентное ей «физиологическое созерцание». На первый взгляд может показаться, что спор идет, чуть ли не о словах и, по край- ней мере, на одном и том же предметном основании. Но это только на первый взгляд.

Анатомический подход задан учением Вирхова, которое не счита­ется с целостностью любого организма и на клеточном уровне позво­ляет отождествить человека со всякой «живностью» вообще. Физио­логический подход нацеливает на постижение целостности организма и предполагает, как минимум, видовую определенность органической целостности, т.е. антропофизиологию. Такая терминология эмпири­чески строго очерчивает контуры предмета медицины, хотя они, ко­нечно, требуют дальнейшего теоретического осмысления.

Аналитичность анатомического подхода благоприятствовала тор­жеству так называемой теории общей патологии, которая фактически сводилась к органопатологии. Клиницисты (Д.Д. Плетнев, 1934), вер­ные антропофизиологическому подходу, усматривали в этом недостаток развития медицины и ставили задачу ее продвижения от органо­патологии к антропопатологии. Но и в 60-х годах прошлого века кли­ницистам оставалось лишь мечтать «об очеловечивании», как писал проф. Б.Б. Коган (1961), нормальной и патологической фи­зиологии человека.

Аналитичность органопатологии в некотором смысле компенси­ровалась или даже скрывалась в общебиологической терминологии, придавая теории патологии вроде бы фундаментальную широту био­логических обобщений. Крупнейший советский патолог Ипполит Ва­сильевич Давыдовский 1887—1968) действительно выстроил теорию патологии на строго биологическом основании и неопровержимо до­ казал, что на почве собственно биологических закономерностей со­стояния здоровья и болезни (физиологии и патологии) объединяются в одном качестве, т.е. объективно неразличимы. Между тем, клиници­сты ежедневно и ежечасно различают эти состояния, — различают, надо полагать, на каких-то иных основаниях.       

Не без влияния идей И.В. Давыдовского в медицине стал склады­ваться клинико-анатомический подход (а по прежней терминоло­гии — «созерцание»). Этот подход получил изначально проклиническую направленность, а в трудах академика медицины Доната Семеновича Саркисова (1922—2000) обрел даже клинико-антропную определен­ность. Он блестяще подметил, что при переходе от частной патологии к системе представлений о болезнях человека особенно резко высту­пает та существенная разница между животным и человеком, которая делает последнего существом sui generis (себя рождающим); и это не только затрудняет, а подчас и вовсе исключает перенос эксперимен­тальных данных в клинику. Отсюда следует, что при открытии в экспе­рименте на животном некого нового физического или химического процесса, ученый должен позаботиться о постижении его физиологи­ческого, а затем — и собственно медицинского смысла.

Клинико-антропный принцип, пожалуй, наиболее адекватно вы­ражает специфику и потребности медицинского познания. Подтвер­ждением тому краткая и емкая мысль академика Н.Н. Блохина (1983): «Медицина — первая наука о человеке...».

Литература

Антология русской философии. Т. 2. СПб., 2000.

Барское А.Г. Научный метод познания: возможности и иллюзии. М., 1994.

Боровков М.И., Прокудин Ю.А., Иошкин В.К. Основы философии. СПб.,

                                                                                                                                               

  Гусев С.С, Тульчинский Г.Л. Проблема понимания в философии: Философско-гносеологический анализ. М., 1985.   

Ильин В.В. Теория познания. Введение. Общие проблемы. М., 1994.

Марченко В.А., Петленко В.П., Сержантов В. Методологические основы
клинической медицины. Киев, 1990.                               

Ракитов А.И. Философия компьютерной революции. М., 1991.

Рикер П. Герменевтика. Этика. Политика: Московские лекции и интервью. М., 1995.

Рыбаков Н.С. Факт. Бытие. Познание. М., 1994.    

Современные теории познания. М., 1992.                                         
Вопросы для самоконтроля                               

 

1. Может ли в познании человек ограничиться только чувственной или

рациональной формой познавательной деятельности?                                                  

2. Что такое интуиция и какова ее природа?      

3. Как соотносятся понятия: истина, правда, заблуждение, ложь?                             

4. В чем отличие абсолютной и относительной истины?            

5. Что такое практика и какова ее роль в познании?         

6. Что означает понимание?                                                                                         
   7. Как соотносятся понятия: понимание, герменевтика? 

8. Чем научное познание отличается от обыденного?      

 9. Что означает «искусство» в медицине?                                                                           

Темы докладов и рефератов                                             

1. Иррациональное и его роль в познании духовных явлений.                                               

2. Проблема критериев истины в истории философии.                                                              

     3. Роль практика в познании.                                                                                               

 4. Вненаучные формы познания.                                                                  

5. Наука в поисках истины.                                                                                            

 6. Понимание и объяснение как проблемы теории познания.                      

7. Методы эмпирического уровня познания.                                               

8. Методы теоретического уровня познания.

9. Медицина как наука и «искусство».

10. Интуиция и творческий подход в деятельности врача.

11. Медицина — первая наука о человеке.

РАЗДЕЛ IV.