Парадоксы краткосрочной психодинамической

Терапии 1

Понятие «краткосрочная психодинамическая терапия»

как официальный термин появилось еще в середине 50-х

годов XX века, и в настоящее время оно приводится практи-

чески во всех методических пособиях. Тем не менее в отечес-

твенной практике представления об этом варианте аналити-

ческой работы пока достаточно противоречивы. Нередко в

процессе супервизии можно услышать: «Это был случай крат-

косрочной терапии», — а на вопрос: «Почему?» — получить

ответ: «Было проведено всего 10 сессий». И в ряде случаев

это оказывается единственным отличием во всей технике

терапевтической работы. Поэтому основное внимание мной

будет уделено как раз техническим отличиям.

В соответствии с традиционным подходом неотъемлемы-

ми атрибутами психоанализа считаются кушетка, ориентация

терапевта и пациента на месяцы и годы совместной работы с

весьма интенсивным сеттингом и проникновением в глубокие

слои памяти и бессознательного, при минимизации активно-

сти терапевта. Но следовало бы признать, что все это — лишь

внешние атрибуты психоанализа, в действительности же

1 Доклад на психотерапевтической конференции СПб МАПО.

Часть 2

психодинамический подход и адекватное применение психо-

аналитической теории может вполне обходиться и без всех

упомянутых внешних факторов (которые скорее имитируют

психоанализ, чем выражают его сущность).

Активность аналитика может и должна существенно

варьировать в зависимости от ситуации, и в значительной

степени это определяется не только формой расстройства,

но и ориентацией пациента на сроки терапии и доступный

пациенту (в т. ч. пo материальным соображениям) ее объем.

Психодинамический терапевт (в отличие от интегра-

тивного или мультимодального) не выбирает метод работы

применительно к конкретному пациенту. Метод и методо-

логия у нас одна: психодинамическая. Но в зависимости

от упомянутых выше условий мы всегда определяем свою

терапевтическую технику и тактику. Одной из таких тактик

является краткосрочная психодинамическая терапия.

Возникновение интереса к краткосрочной терапии в

западных странах обычно связывают с периодом Второй ми-

ровой войны, и считается, что он был продиктован нуждами

военного времени — большим количеством нуждающихся в

терапии с низким материальным статусом и ограниченными

возможностями для протяженного взаимодействия с паци-

ентами.

Однако нужно отметить, что этот интерес и эта тенденция

с тех пор, по сути, никогда не угасали, а в последние десятиле-

тия стали еще более значительными. На это есть причины как

социально-психологического характера (в наше динамичное

время все апеллирует к скорости, к «здесь и сейчас»), так и

экономического (и не только со стороны пациентов, но и со

стороны страховых обществ, которые в большинстве стран,

за исключением Германии, финансируют от 6 до 12 сессий

психотерапии).

Статьи 209

Существует мнение, что психоанализ весьма негатив-

но относится к краткосрочной терапии и даже вообще не

расположен к ней. Поэтому здесь уместно напомнить, что

уже З. Фрейд активно применял краткосрочную терапию.

Большинство его пациентов и анализантов не находились

в терапии более 3–6 месяцев, а в ряде случаев — гораздо

меньше. Знаменитый дирижер Бруно Вальтер писал в своей

автобиографии, что в 1906 году, сразу после рождения его

первенца, у него развился парез правой руки. После безре-

зультатных медицинских консультаций и лечения он обра-

тился к доктору Фрейду, «ожидая разговора об инфантильной

сексуальности». Однако его ожидания не оправдались. Работа

состояла из шести интервью, в процессе которых Фрейд, не

предпринимал никаких психоаналитических интервенций,

а преимущественно слушал, и затем предложил сделать пе-

рерыв, одновременно настаивая на том, чтобы Вальтер начал

дирижировать. Вальтер, по его словам, согласился с этим

только из уважения к Фрейду, который взял ответственность

на себя и ручался, что выступление пройдет успешно. Так оно

и случилось. Рецидивов не было.

Другой случай краткосрочной терапии в практике Фрей-

да известен более широко — это случай маленького Ганса,

который страдал фобией. Лечение продолжалось два месяца,

причем большей частью путем коррекционного консульти-

рования отца мальчика, так как на основании психоанали-

тического исследования ребенка Фрейд пришел к выводу,

что фобия мальчика связана с тем, что он боится отца... Этот

перечень случаев можно было бы продолжить.

Первое систематическое исследование краткосрочной

психоаналитической терапии принадлежит Францу Алек-

сандеру и было выполнено в Чикагском институте психо-

анализа, который, как известно, исходно создавался как

Часть 2

исследовательский, и там постоянно обрабатывался материал,

полученный от пациентов. Как раз в это время в психоанализе

разрабатывался новый подход к личности, а Александер, в

частности, отстаивал принцип «интеллектуальной рекон-

струкции инфантильных переживаний». Одновременно с

этим Александер уделял особое внимание исследованию

функций Эго и текущей жизни пациента, подчеркивая, что

нужно более гибко подходить к определению потребностей

пациента и его запросу к терапии. Одним из открытий Алек-

сандера можно считать введение понятия о «корректирующем

эмоциональном переживании» в ситуации переноса.

Исследования Александера, по сути, и составили основу

краткосрочной психодинамической терапии. Главная идея,

которая была поддержана большинством последователей,

состоит в том, что терапевт должен всегда исходить из

психоаналитической теории и модели, но с учетом запроса

пациента. При этом Александер справедливо подчеркивал,

что кратко срочная терапия предполагает наличие солид-

ной практики, так как лишь опытный аналитик способен

оперативно определять центральную проблему пациента и

намечать конкретные цели терапии, ограничившись узкими

временными рамками. Что особенно важно: в подобных слу-

чаях аналитик должен одновременно решить, стимуляции

какого материала ему следует избегать (даже если пациент

обращается к этому материалу) и какие пласты проблем во-

обще не стоит затрагивать. В целом, такой подход, казалось

бы, достаточно резко контрастирует с традиционной психо-

аналитической терапией, в процессе которой, как считается,

аналитик старается проникнуть в суть проблем пациента

настолько глубоко, насколько это возможно. Но это только

«казалось бы»: в процессе терапии опытный аналитик всегда

начинает с «поверхности», идет с той «скоростью», которая

Статьи 211

приемлема для пациента, старается не стимулировать ничего,

кроме собственного материала пациента, а также оценива-

ет — не будут ли переживания следующего «пласта» слишком

болезненными или даже непереносимыми для пациента.

В процессе краткосрочной терапии аналитик работает

только с самыми верхними пластами, избегая чрезмерного

усиления переноса и регресса пациента. С этой целью интер-

вью и даже сессии чаще всего проводятся лицом к лицу, а ин-

тенсивность сеттинга является достаточно низкой (1–2 раза в

неделю) и, как правило, в этом случае пациенту практически

не предлагается использовать свободные ассоциации. Курс

терапии при этом ограничивается 10–12 сессиями, хотя в

отдельных случаях он может увеличиваться до 30–40, со-

ставляя, таким образом, от 3 до 9 месяцев.

В процессе краткосрочной терапии аналитик демон-

стрирует гораздо большую активность и рациональную аргу-

ментацию, но — реализуемую на основе психоаналитической

концепции, включая прояснение отношений пациента, сло-

жившихся в рамках переноса, а также акцентируя внимание

на реальных изменениях в жизни пациента и в его состоянии.

В подобных ситуациях мы всегда стремимся к позитивному

переносу и целенаправленно избегаем его амбивалентных

проявлений.

Когда уместна краткосрочная психодинамическая

терапия? Чаще всего эта модификация применяется для

купирования острых расстройств и устранения актуальных

конфликтов, имеющих в своей основе эдипальный фактор.

Главная задача терапевта в этих случаях — не обострять пато-

логию, не провоцировать невроз переноса, а стабилизировать

состояние личности (с опорой на ее собственные резервы).

Существенный вопрос, который должен быть решен еще в

процессе предварительного интервью, — это готовность па-

Часть 2

циента к принятию психологической помощи и понимание

им психологической природы его страдания.

В целом задачи психоанализа существенно сужаются: мы

не ставим в таких случаях задачу реконструкции личности,

а постоянно остаемся исключительно в рамках актуальной

проблемы и исключительно — актуальной терапевтической

задачи. Однако при этом ни на секунду не прекращается

аналитическое исследование пациента, но с качественно

иным подходом: мы не формируем ту личность, какой она

могла бы стать (при отсутствии погрешностей в развитии),

а апеллируем к той личности, которая есть, и предоставляем

ей возможность использовать наличные ресурсы для того,

чтобы восстановить душевное равновесие. Это естественно

дополняет перечень диагностических критериев, в частности,

фактором достаточной сохранности личности (с точки зрения

ее пригодности для краткосрочной терапии).

Еще раз повторю, мы целенаправленно формируем по-

зитивный перенос и демонстрируем пациенту позитивный

контрперенос. Несколько упрощая, можно сказать, что

именно образ хорошего родителя, чья любовь, понимание и

принятие снижают значимость актуальной (реальной или

мнимой) угрозы, утраты или иной психической травмы, яв-

ляется ключевым элементом краткосрочной психотерапии.

Существенное примечание — любовь ни в коей мере не

демонстрируется, даже вербально — она только подразуме-

вается. Влечения в процессе краткосрочной терапии практи-

чески не вскрываются и почти не «интерпретируются, разве

что только обозначается возможная связь между функциями

Эго и влечениями, связанными с конфликтом или провоци-

рующими конфликт.

Что чаще всего вызывает сомнения и критическое отно-

шение аналитиков к краткосрочной терапии? Прежде всего

Статьи 213

то, что с психоаналитической точки зрения бессознательный

конфликт пациента нередко остается неизвестным ему, и

тем самым как бы нарушается один из основных принципов

психоанализа — сделать бессознательное сознательным. Но

в данном случае терапевт должен исходить не из принципов

классического психоанализа, а из того, что пациент ставит

перед собой и перед терапевтом вполне конкретную задачу:

разрешение актуального конфликта. И успех терапии опре-

деляется лишь тем, решена эта задача или нет.

Некоторые специалисты считают, что в краткосрочной

терапии можно усиливать акцент на интерпретациях, если

опытный терапевт смог оперативно выявить основную про-

блему и очертить основные задачи ее проработки. В таких

случаях вся работа будет направлена на облегчение или устра-

нение симптома. Для этого требуется оперативно выделить

несколько моментов, на которых строится краткосрочная

аналитическая работа:

— выбор проблемы, имеющей решающее значение для па-

циента или для психодинамики;

— концентрация внимания пациента и терапии на проблеме

и текущей реальности;

— проведение терапии в рамках позитивного переноса, а не

регрессии;

— расчет на собственный психический потенциал клиен-

та.

Когда этого не происходит и терапевт остается в рамках

догматического понимания психоанализа, возникает парадок-

сальная и даже трагическая ситуация, когда терапевт после-

довательно уклоняется от обсуждения насущной проблемы,

а пациент тщетно пытается получить помочь и облегчение.

Нельзя не признать, что в данном случае психоанализ

сближается с рациональной терапией, но, безусловно, не

Часть 2

подменяется ею, так как продолжает базироваться на ме-

тапсихологии, представлениях о структуре психики и таких

базисных понятиях, как «бессознательное», «сопротивление»

и «защита», «роль детской психической травмы», а также

таких психодинамических феноменах, как «перенос», «отре-

агирование», «оплакивание», «катарсис», «интерпретации»,

«инсайт» и т. д.

Поскольку мы никогда не знаем точно, насколько паци-

ент ориентирован на протяженный курс анализа с высокой

интенсивностью сеттинга, можно сказать, что каждый случай

должен начинаться как вариант краткосрочной терапии, и уже

в процессе ее возможно принятие (совместного с пациентом)

решения о том, готов ли и хотел бы он пойти дальше?

Как правило, у начинающих терапевтов почти все слу-

чаи оказываются краткосрочными, в то время как наиболее

успешным этот вариант корригирующего воздействия мо-

жет быть только «в руках» очень опытного терапевта. Это и

составляет один из парадоксов современной краткосрочной

психодинамиче ской терапии.