Трудности и типичные ошибки начала терапии 35

имеет лишь минимум информации и поэтому должен более

четко понять, с чем или с какими проблемами он столкнется.

Пациент (и это также разъясняется терапевтом), в свою оче-

редь, должен убедиться, что терапевту можно доверять и он

готов работать с ним на протяжении достаточно длительного

периода времени. Пациенту следует также разъяснить, с ка-

кими затратами это может быть связано, и уточнить — готов

ли он к ним, впрочем, как и к тому, что прикосновение к неко-

торым из его проблем на каком-то этапе терапии может быть

болезненным или даже мучительным, нередко — в такой же

степени, как в тот период, когда они впервые возникли.

Есть еще один вариант завершения первой встречи:

объяснить пациенту, что одной из главных задач предвари-

тельных сессий является решение вопроса: «Сможете ли вы

быть для меня хорошим пациентом, а я для вас — хорошим

терапевтом?». В ответ на это пациенты нередко спрашивают:

«А как отличить хорошего терапевта от плохого или не очень

хорошего?» — а мы в таких ситуациях можем позволить себе

немного юмора, заметив, что не встречали еще ни одного те-

рапевта, который сам о себе сказал бы «не очень хороший», и

в этом вопросе лучше полагаться на мнение пациентов1.

Далеко не все пациенты спрашивают о сути понятия «хо-

роший пациент», и тогда целесообразно вернуть их к этому

вопросу, а когда он уже так или иначе обозначен, пояснить,

что «хороший пациент — этот тот, кто всегда приходит вов-

ремя, регулярно оплачивает работу терапевта и говорит на

протяжении всей сессии». Две первых характеристики обыч-

но не вызывают у пациентов никакого сопротивления, а вот

третья — в данном случае — самая важная, нередко требует

дополнительных пояснений, так как некоторые пациенты

1 Уместно также подчеркнуть, что терапевты никогда не присутствуют на сессиях

друг у друга, это всегда конфиденциальные отношения только двух людей.

Часть 1

настроены на то, что говорить (то есть учить их «уму-ра-

зуму», как это было практически на протяжении всего их

невротического прошлого), будет терапевт. А это — заведомо

тупиковый путь для любой терапии (хотя представители

некоторых других направлений психотерапии, скорее всего,

со мной не согласятся)1, 2.

1 Здесь, впрочем, как и в большей части других разделов, говорится в основ-

ном о невротиках, поэтому дадим дополнительное пояснение. Пограничные

пациенты (с тяжелыми неврозами) нередко с самого начала стремятся мани-

пулировать терапевтом, «проверять его на прочность», пытаясь «перехватить

инициативу» и надеясь, что в конце концов в терапии «все будет так, как они

хотят». Наша задача — не допустить того, чтобы эти надежды сбылись. А первой

преградой на этом тупиковом (и для пациента, и для терапевта) пути является

установление четких терапевтических границ и предельно жесткое соблюдение

сеттинга.

2 Моих рецензентов не удовлетворила предшествующая сноска, и они указали,

что здесь нужна более широкая теоретическая «подкладка», в частности, от-

носительно пограничных состояний; подчиняюсь их требованиям, хотя при

подготовке этого издания осознанно старался избегать этого. Фрейд считал

необходимым четко разграничивать неврозы и психозы, при этом в качестве

ключевого признака им указывалось на то, что при психозах происходит раз-

рыв с реальностью, которого нет в случае неврозов. Вторая группа критериев

различения относилась к особенностям защитных механизмов, которые ис-

пользуют невротические и психотические пациенты. В частности, по Фрейду,

при истерии и неврозе навязчивых состояний используются преимущественно

конверсия и смещение, а при паранойе — проекция. Затем Фрейд обосновал

еще один критерий для дифференциации невротических и психотических

пациентов, а именно: что представляющие эти две группы индивиды по-

разному связаны с объектным миром. Это различие базируется не только на

реализации различных защитных механизмов, но на степени привязанности к

интрапсихическим объектам (т. е. — собственным ментальным представлениям

пациентов). Особое место в теоретических построениях Фрейда уделяется

механизму отрицания, которому он отводит место «где-то посередине» между

вытеснением и разрывом с реальностью. Однако в последующем оказалось,

что выделение только этих двух групп (невротиков и психотиков) явно недо-

статочно, так как значительное количество пациентов не соответствовали ни

психотической, ни невротической группе. Так появляется идея «пограничных

нарушений». Эти пациенты, хотя и не являются явно психотическими, тем

не менее при общении с ними вызывают ощущение серьезно «нарушенных».

Уже в процессе первичного интервью они часто проявляют психотические

признаки, нарциссические феномены и множество психопатологических

симптомов, хотя и не резко выраженных. Перенос у пограничной группы

пациентов обычно формируется быстро, но носит весьма специфический

(примитивный) характер: пациенты нередко ощущают немотивированный

страх уже от самой аналитической ситуации в сочетании с предъявлением к