Challenges and typical mistakes of the beginning of the therapy

Introduction................................................ 13

The first contact............................................. 21

Fees........................................................ 22

On professional harm......................................... 23

Financial issues.............................................. 26

The first session.............................................. 31

Contract.................................................... 34

The main rule of communication.............................. 37

“Please refer me to another therapist”.......................... 39

Patient wants to be prescribed a medicine...................... 44

“I don’t do anything…”....................................... 47

“You make a profit out of people’s misery”...................... 48

“I want to commit suicide”................................... 49

About a credit............................................... 52

Your colleague has committed suicide…........................ 53

What is forbidden?.......................................... 55

Norwegian experience........................................ 57

What is allowed?............................................ 58

Can you hug your patient?.................................... 59

Old principles and hesitations................................. 61

Authority................................................... 63

Therapist’s image............................................ 65

Patient referred to you by another therapist.................... 68

Preliminary interview........................................ 69

Symptomatic actions......................................... 72

Denial of a problem and pace of treatment...................... 73

What to begin with?......................................... 75

Erotic transference........................................... 76

The second meaning.......................................... 79

Danger of being a teacher..................................... 83

Obsession-compulsion neurosis............................... 84

Agoraphobia................................................. 85

The favourite childhood fairy-tale............................. 86

Family secret................................................ 89

Patient’s language........................................... 98

Therapist’s statements and demands........................... 99

Patient’s request for nurture................................. 101

Patient’s request for guarantees.............................. 102

Dreams.................................................... 105

Payment for the missed sessions.............................. 107

“Can I call you?”............................................ 111

Questions about your basic training.......................... 112

“How much time does it take?”............................... 116

A question in response to a question.......................... 117

Can any patient use the couch?.............................. 118

Various forms of aggression.................................. 119

Silence in the room.......................................... 123

Patient is asleep............................................. 126

Oedipal and pre-oedipal stages............................... 130

Hallucinations and delusions................................. 132

A murderer on the couch.................................... 134

A patient’s relative calls you................................. 137

Who do we advocate........................................ 138

Should you give your patients “homework”?.................. 140

A frequent case............................................. 140

Patient brings you a gift..................................... 142

Patient devalues you........................................ 143

Patient complains........................................... 144

Fear, love and guilt.......................................... 145

The goal of psychoanalysis................................... 147

Patient doesn’t want to leave................................. 148

Therapist’s private life is unsuccessful......................... 149

Selection of patients......................................... 149

Conclusions................................................ 152

Part 2

Papers

Psychoanalysis without interpretations?...................... 161

Revenge and hatred in therapeutic process.................... 183

Psychotherapy: state, insurance-based, private?............... 197

Paradoxes of short-term treatment........................... 207

Debriefing.................................................. 215

Masculine and feminine in psychotherapy..................... 220

The patient who was abused twice............................ 229

Часть 1

Трудности и типичные ошибки

Начала терапии

Вместо того, чтобы пытаться осветить

запутанные проблемы ярким, умным,

знающим светом, я предлагаю пси-

хоаналитику уменьшить этот свет —

свести его к лучу, пронизывающему

тьму; к свету ночного фонарика.

Уилфред Рупрехт Бион

Введение

Свет от лампы

В 1997 году профессор Хорст Кэхеле пригласил меня

ознакомиться с психоаналитическими учреждениями Герма-

нии, а я предложил отправиться в эту поездку моему другу из

США профессору Харольду Стерну, который к этому времени

уже год на постоянной основе работал у нас в Институте.

Эта совместная поездка была очень интересной и напряжен-

ной. Она, безусловно, была также чрезвычайно полезной и

заслуживает самостоятельного и подробного описания, но

это — когда-либо в будущем.

На каждый день с немецкой пунктуальностью было

запланировано посещение нескольких психоаналитических

центров в различных городах, и значительную часть времени

мы проводили с Харольдом, пересаживаясь с одного поезда на

другой. Чтобы скоротать время и улучшить мой английский,

Харольд предложил разбирать клинические случаи, а затем

типичные ситуации, с которыми мне приходилось сталки-

ваться в практике и на супервизиях, что сделало эту поездку

вдвойне полезной. По итогам этих обсуждений в последую-

щем мы оба не раз проводили семинары, посвященные труд-

ностям и типичным ошибкам начала терапии, подразумевая

под этим как первый клинический опыт терапевта, так и нача-

Введение

ло любого нового случая. Таким образом, первая часть книги,

как минимум, на 1/5 может рассматриваться как совместное

творчество двух авторов, один из которых не питает особой

склонности к литературному труду, ограничившись лишь

одной книгой, хорошо известной российскому читателю1.

Уже когда этот текст был написан, появилась идея о не-

обходимости более обобщенно рассмотреть вопрос о том, как

эволюционировала психотерапия в конце ХХ века в целом и в

процессе возрождения психоанализа в России в частности, но,

скорее всего, это станет предметом будущего исследования.

Здесь же будут представлены только некоторые прагматиче-

ские суждения, относящиеся, как уже было сказано, к началу

терапии. При этом будут обсуждаться совершенно обыденные

ситуации и вопросы, о которых обычно не пишут в учебниках,

считая их не заслуживающими особого внимания или второ-

степенными; знаниями, автоматически приобретаемыми с

опытом и т. д. Тем не менее эти вопросы возникают и у тех, кто

только начинает свой профессиональный тренинг, и у тех, кто

уже давно практикует, так как психоанализ — это всегда масса

непредвиденных и чаще всего уникальных ситуаций, одни из

которых встречаются относительно часто, а другие — лишь

один раз за несколько лет интенсивной работы с пациентами.

Помня свой первый опыт и хорошо зная, как неприятно ока-

заться неподготовленным или даже смущенным, когда та или

иная ситуация случается впервые, не буду скрывать здесь ни

своего негативного опыта, ни своих ошибок.

Одновременно с этим следует сразу сказать, что эта кни-

га — вовсе не какое-то руководство или наставление по веде-

нию терапии, она — лишь обобщение практического опыта,

который у каждого терапевта глубоко индивидуален, так же

1 См.: Стерн, Х. Кушетка и ее значение в психоанализе. — СПб.: Восточно-Ев-

ропейский Институт Психоанализа, 2000.

Свет от лампы 15

как и «почерк» работы с пациентом. Поэтому если кто-то из

специалистов выразит свое несогласие или желание вступить

в полемику по тем или иным позициям, это его право, и автор

всегда будет рад ознакомиться с иным взглядом на каждую из

рассматриваемых проблем. Добавлю также, что знание неких

типичных ситуаций и способов их преодоления ни в коей

мере не заменяет и не компенсирует отсутствие реального

психоаналитического образования.

Существует распространенное, но, скорее, ошибочное

мнение, что психоаналитик — это некое «холодное зеркало»,

в котором отражается духовный мир пациента, который мы

не можем наблюдать непосредственно, в отличие от внешних

поведенческих феноменов, легко различаемых с помощью

органов чувств1. Другие сравнивают психоаналитика с хи-

рургом, который в некой стерильной (в нашем сообществе

именуемой «нейтральной») среде вскрывает и миллиметр

за миллиметром «удаляет» или, наоборот, восстанавлива-

ет пораженные недугом участки психики. И то и другое

не вполне верно, ибо «зеркало» — вовсе не «холодное», а

иногда настолько перегрето личным опытом аналитика, что

отражаемого просто не видно, да и среда никогда не бывает

стерильной — она всегда в той или иной мере «инфицирова-

на» предшествующими случаями и личным, как позитивным,

так и негативным, опытом терапевта. Но в этой констатации

нет негативизма — в ней есть лишь предупреждение от неких

паранаучных идей о терапевтическом всесилии и от слепой

веры, что в процессе личного анализа терапевт приобретает

некие особые качества, вследствие чего многие убеждены, что

чем протяженнее учебный анализ, тем лучше. Большинство

1 Более подробно об отличии психического и чувственного восприятия см.

книгу: Решетников, М. Психическое расстройство. Лекции. — СПб.: Восточно-

Европейский Институт Психоанализа, 2008.

Введение

из классиков психоанализа, оставивших после себя наиболее

значительные труды, имели в этом плане лишь минимальный

опыт, а тренинговая подготовка, получившая наименование

«традиционной», канонизировались уже после Фрейда1, и

сам он далеко не всегда следовал этим правилам. Главным

фактором любой терапии является личность терапевта, но,

безусловно — владеющая теорией и техниками психоанализа,

а также способностью обучаться, в том числе — у каждого

пациента. Терапевты, которые лишь зазубрили некие пра-

вила и непреклонно им следуют, скорее должны вызывать

опасения и сомнения в их профессионализме. Эти опасения

можно было бы отнести и к незыблемости принципа ней-

тральности2.

Основатель психоанализа, по воспоминаниям совре-

менников, мог вполне спокойно провести одну-две сессии в

разговорах о себе или выразить явное раздражение, если па-

циенту не удавалось сформировать на него трансфер. Вряд ли

1 Задачи, которые ставятся перед личным тренингом будущего специалиста,

вполне конкретны: на собственном опыте убедиться, что бессознательное су-

ществует, а теория психоанализа действительно работает; почувствовать себя

в роли пациента и, по возможности, проработать личные комплексы, чтобы

не привносить их затем в терапию. Как видим, здесь нет никаких указаний

на длительность личного анализа — все характеристики являются качест-

венными, а не количественными. Поэтому, когда некоторые ортодоксальные

коллеги настаивают на том, что личный анализ должен длиться годы (и даже

десятилетия), уместен вопрос о том, не базируется ли этот подход на сомни-

тельных представлениях, что те, кто приходит в нашу профессию, всегда более

несохранны, чем их будущие пациенты?

2 Чтобы у читателя не сложилось ошибочных представлений, сразу отмечу,

что столь же неверным было бы недооценивать роль личного анализа, только

(повторю еще раз) не стоит путать соотношение его объема с его качеством. То

же самое следует сказать и о принципах терапии, слепое следование которым,

так же как и полное пренебрежение ими, одинаково пагубны для терапии.

А. Ферро в своей книге «Психоанализ: создание историй» дает замечательную

метафору на эту тему. Он пишет, что существуют, по сути, два типа психоана-

литиков: повара, которые тщательно следуют рецептам, которым их научили,

и повара, постоянно пробующие на вкус пищу, которую они готовят (М.: Класс,

2007. — С. 232).

Свет от лампы 17

уместно повторять этот опыт и позволять такие «вольности».

Но это вовсе не значит, что они должны быть категорически

исключены. Это всегда вопрос ситуации, и, повторю еще

раз, личности как главного психотерапевтического фактора.

В равной степени это положение относится и ко всему, что

изложено в этой книге.

Психотерапевтический альянс является продуктом взаи-

модействия двух людей, а если быть более точным — двух ин-

дивидуальностей, двух «переменных». И в этом состоит одно

из главных отличий психотерапии от любых других методов в

медицине, где переменной величиной является только паци-

ент (а чаще — тело пациента), а сам терапевтический фактор

(то или иное вещество или физическое воздействие) — пре-

дельно дозирован, схематизирован и стандартизирован.

Таким образом, когда мы говорим о нашем терапевти-

ческом опыте, речь всегда идет об уникальном опыте (взаи-

модействия двух разных людей), который в его негативном

варианте — будем честны сами с собой — большинство спе-

циалистов раскрывать не склонны, и это естественно, так

как каждый нормальный человек хотел бы претендовать на

хорошее мнение коллег и окружающих (это относится и к част-

ным беседам коллег, и к их супервизиям или презентациям,

так же как и к публикациям). Но в итоге «свет от лампы» (на

терапевтическое взаимодействие) оказывается фатально на-

правленным только в одну сторону — на пациентов, которым

посвящены десятки тысяч работ, а вторая сторона — чаще все-

го остается в тени заблуждений о собственной объективности,

значимости и непогрешимости, создавая аналогичные иллю-

зии у новых поколений терапевтов. Эти заблуждения нередко

на протяжении десятилетий терапевтической деятельности

оказываются ускользающим не только от самоанализа, но

и от супервизорского контроля. Пишу об этом с искренней

Введение

тревогой, так как неоднократно сталкивался с подобными

случаями, особенно когда тот или иной более или менее

успешный аналитик находил наиболее «адекватного» ему

супервизора, который лишь укреплял его мнение о достойном

восхищения профессионализме и талантливости.

Талантливых в нашей среде много, непогрешимых — нет.

Суть этого тезиса весьма примитивна: для реального профес-

сионального роста целесообразно чаще менять и иметь раз-

ных супервизоров даже для одного и того же случая. Многие

уверены, что опыт появляется в результате практики, но это

верно лишь отчасти — не любой практики, а только систе-

матически супервизируемой и представляемой на публич-

ное обсуждение коллег. А те, кто поступают таким образом,

заслуживают самого уважительного отношения коллег и

супервизоров, задача которых не столько поправлять, сколь-

ко деликатно подводить супервизанта к самостоятельному

осознанию его ошибок и просчетов. Хороший супервизор

прилагает все усилия, чтобы поощрять и стимулировать

профессиональный и личностный рост коллеги, не столько

разъясняя ему — «как надо», сколько спрашивая и помогая

ему самому понять — почему в той или иной терапевтической

ситуации он поступил именно так.

Конечно, эта книга в первую очередь предназначена

для психоаналитиков, но надеюсь, она будет также полезна

представителям других направлений психотерапии. Именно

поэтому здесь опускаются теоретические обоснования и обоб-

щения, которые потребовали бы увеличения объема издания

в десятки раз. Но это был бы уже некий учебник по психо-

анализу, сама идея которого по-прежнему представляется мне

сомнительной. Существуют такие области знаний, которые

могут передаваться только от человека к человеку, а любой

учебник — это всегда упрощение и схематизация. Выступая

Свет от лампы 19

на Ярославской психотерапевтической конференции (1996)

патриарх российской психотерапии проф. Б. Д. Карвасарский

сказал, что нельзя профессионально действовать ни в одном

из методов психотерапии, не зная основ психоанализа. Здесь

стоило бы сделать «маленькое» примечание, что познание

только этих основ требует, как минимум, 3–4 лет системати-

ческого образования.

Один из рецензентов почему-то увидел в этой книге

«популяризацию психоаналитических техник». Здесь нет

никаких техник. Более того, хотя и существуют издания, где

предпринимаются попытки изложения таких техник, они

не вызывают у меня особого доверия, ибо техники без мето-

дологии психоанализа — это нечто из области иллюзий. То,

что здесь явно принадлежит психоанализу — это попытка

обобщения его этических принципов, как их понимает автор.

Не более того. И не вижу никакого греха, если эти принципы

будут восприняты коллегами, принадлежащими к другим

направлениям психотерапии.

За пределами психоанализа уже давно и широко известна

его базисная терминология, используемая к месту и не к месту.

Но есть один термин, который пока практически не встреча-

ется в работах представителей других модальностей — это

«контрперенос». Позволю себе высказать предположение,

что на это имеются некоторые «объективные» причины, в

том числе — нарциссического характера: ведь так приятно

думать, что терапевт никогда не ошибается, а все, что он

делает — всегда теоретически, практически и ситуационно

обосновано. Это глубочайшее заблуждение, преодоление

которого составляет еще одну задачу этого издания.

После такого краткого и отчасти назидательного вступ-

ления перейдем к теме, заранее поблагодарив своих коллег

за внимание к этой работе, где первая часть материала будет

Введение

излагаться конспективно и без особых теоретических или

методических обоснований. Описание некоторых теорети-

ческих аспектов читатель найдет во второй части книги, где

приведены статьи, посвященные той же тематике.

Первый контакт

Первый контакт с пациентом у большинства частнопрак-

тикующих1 специалистов обычно происходит по телефону,

и тому, кто в будущем (может быть) станет терапевтом для

кого-то, находящегося на другом конце линии, лучше никогда

не следует говорить слишком много. Стандартный набор во-

просов очень ограничен: «Кто вам меня рекомендовал? Когда

бы вы хотели встретиться? Знаете ли вы, как меня найти? Не

могли бы вы оставить свой телефон и имя?».

Основное правило: чем меньше вы говорите, тем лучше

для будущей терапии, и не стоит начинать ее в процессе этого

звонка, пытаясь прояснить проблему пациента или произ-

вести на него впечатление. Если пациент все-таки склонен

задавать дополнительные вопросы, лучше пообещать ему:

«Я отвечу на все ваши вопросы при первой встрече». Нередко

такой ответ приходится давать неоднократно.

Если звонок принимает ваш ассистент или администра-

тор того терапевтического центра, где вы работаете, тактика

1 Частнопрактикующих терапевтов в современной России, как и в большинстве

западных стран, сейчас от 70 до 90%, и это закономерно. Более подробно об этом

см. статью «Психотерапия — государственная, страховая, частная», с. 197–??

настоящего издания).

Часть 1

точно такая же: ассистент или администратор тем более не

может давать никакой информации о будущем терапевте,

терапии или ее сеттинге, одновременно проявляя предель-

ную вежливость и деликатность. Главная цель первого кон-

такта — сохранить мотивацию потенциального пациента и

договориться об очной встрече с терапевтом.

Стоимость

Некоторые пациенты уже в процессе первого звонка

спрашивают об оплате, но и этот вопрос также лучше дели-

катно отложить. Приличествующая для такого случая фраза

может быть следующей: «Не беспокойтесь об оплате, мы ее

обсудим потом. Наша первая встреча будет бесплатной».

Вопрос оплаты — это всегда сопротивление, так как на самом

деле — никто не хотел бы платить (мне, как и всем моим

коллегам в процессе профессиональной подготовки, также

приходилось платить своему аналитику и тоже без особого

удовольствия). В принципе, нельзя обсуждать стоимость, не

видя пациента и не зная его проблем. Тем не менее иногда

можно называть сумму. Например, если ваша практика и так

переполнена, вы можете назвать свой максимальный или даже

двойной гонорар.

В таком подходе нет никакого цинизма. Мы не можем

помочь всем, кто к нам обращается, и наши силы не бес-

конечны. Мы никогда не знаем, с кем, с чем и с какими

проблемами мы столкнемся. Мне приходилось наблюдать

несколько случаев, когда по мере услож нения (раскрытия

сути) проблем пациента терапевт начинал испытывать

трудноконтролируемое раздражение в отношении него и

фактически — утрачивал часть своего профессионализма.