Характеристики пациентов и их вклад в успех терапии

В соответствии со множеством исследовательских доказательств, собранных в течение длительного времени, самым мощным средством достижения значительного терапевтического изменения являются эмоционально заряженные межличностные отношения. Эти отношения не обязательно нуждаются в участии профессионального терапевта, но необходимо, чтобы они были эмоционально наполненными и строились с реальной личностью. Эффективность этих отношений в достижении желаемого терапевтического изменения определяется, по большей части, личностью терапевта и его (или ее) мастерством в управлении межличностными отношениями, особенно с теми индивидами, которые длительное время испытывали сложности в этой области. Некоторые пациенты (такие, как тяжело психотические индивиды) не могут перенести близости реальных межличностных отношений. Другие (с серьезными умственными задержками, с мозговыми повреждениями, отравлениями, или страдающие от тяжелого расстройства характера) неспособны к формированию настоящего рабочего альянса с терапевтом. То, что пациенты приносят в психотерапию, или, по крайней мере, то, что относится к их межличностным навыкам, и определяет в большой степени потенциальный успех терапевтической встречи. Чем больше у пациента есть того, что он может предложить со своей стороны в терапевтической ситуации, и чем менее серьезны его трудности, тем более вероятно, что лечение будет успешным. И наоборот, чем более серьезны расстройства пациентов, тем меньше шансов на то, что они получат пользу от лечения — вне зависимости от того, насколько изощрен и насколько «вместе» с ними будет терапевт.

Начальная фаза лечения

Готовность пациентов войти в процесс лечения определяется множеством важных факторов, среди которых самое большое влияние оказывает уровень переживаемого страдания. Эффективность начальных этапов лечения повышается благодаря способности терапевта мобилизовать у пациента ожидание помощи, что в большой степени определяется способностью пациента ожидать позитивного результата лечения. Это требует от пациента того, чтобы он мог принимать символы излечения и реагировать на них. Хорошо отзывающиеся на психотерапию ожидают, что лечение поможет им, лучше интегрированы в социум и менее недоверчивы, чем те, кто слабо отвечает на нее. Способность личности благоприятно реагировать является знаком скорее не чрезмерной доверчивости, а легкости принятия других в их социально определенных ролях. Тем не менее, чем более внушаем пациент и чем большее страдание он испытывает, тем вероятнее, что он останется в лечении.

Существует множество важных факторов, которые усиливают готовность пациента воспринять терапевта в качестве источника помощи. Разумеется, способность терапевта вызывать уверенность пациентов в том, что он является заслуживающим доверия психотерапевтом или целителем, совершенно необходима. Следует понять, тем не менее, что не существует точного соответствия между теми подразумеваемыми свойствами, которые определены самим терапевтом, внешним наблюдателем или пациентом, которого терапевт пользует. Самая непосредственная связь, как оказалось, существуют между терапевтическим результатом и качествами терапевта, если оценивать их скорее с точки зрения восприятия терапевта пациентом, нежели восприятия терапевтом себя или оценки внешних наблюдателей.

Готовность пациентов продолжать лечение, в свою очередь, зависит в большой степени от того, насколько пациенту лично нравится терапевт. Также было обнаружено, что, если пациент воспринимает терапевта, как заслуживающее доверия лицо, то существует больше шансов, что он или она будет считать терапевта более привлекательным. Понятия доверия и привлекательности не являются взаимно исключающими. Исследование продемонстрировало, что тот, кто воспринимается как эксперт и вызывает доверие, оказывает большее влияние на установки и изменение поведения. Следовательно, пациенты лучше принимают объяснения или интерпретации, которые конфликтуют с их собственным восприятием мира и системами убеждений, когда эти интерпретации и объяснения представляются терапевтами, которых эти пациенты считают привлекательными и достойными доверия. Принятие советов, таким образом, зависит от оценки пациентом компетентности, мастерства, основательности и доскональности терапевта, а также от его привлекательности. Так же, как способность заслуживать доверие и привлекательность целиком зависит от межличностной схожести и совместимости.

Восприятие пациентами терапевта как привлекательной личности облегчает начальное развитие восприятия, которое затем приведет к позитивным результатам. На ранних этапах терапии притягательность является более важной, чем способность вызывать доверие, так как она позволяет пациентам оставаться в лечении достаточно долго, чтобы развить терапевтический альянс, необходимый для реального изменения. Способность вызывать доверие, которая обычно включает такие качества, как вера, компетентность и способность что-то делать, является более тонкой особенностью терапевта и больше влияет на то, что пациент получит в процессе терапии.

Терапевтический процесс: вклады терапевта и пациента

Вклад терапевта

Терапевты должны обладать способностью к эмпатии. Они должны быть способны переживать то, что переживает другая личность, без потери себя или превращения в другого человека. Однако, как говорит Орнштейн (Ornstein, 1981), это эмпатическое понимание бесполезно, если терапевты не способны сообщать пациентам о том, что они понимают. Терапевты, которые лишь сидят со своими эмпатическим пониманием, приносят мало пользы своим пациентам, если они не способны донести свое понимание до них — обратно.

Терапевты должны также уметь слушать то, что говорят пациенты. И, что еще важнее, они должны также быть способны слушать то, о чем пациенты не говорят и что оставляют за рамками обсуждения. Это требует слушания третьим ухом. Слушание — не пассивный процесс. Это живая деятельность, необходимая для того, чтобы терапевты могли сделать понятным (для себя и для пациентов) то, что переживают пациенты. Это, в свою очередь, помогает последним придать смысл своему собственному опыту. Вот где теория играет важную роль в лечении. Чем больше звучит теория, тем больше пациент получит когнитивно. Твердая основа понимания помогает ему полнее владеть ситуацией.

Терапевтам необходима также неосуждающая установка. Они должны слушать без осуждения. Фрейд называл это нейтральностью. Однако, многих терапевтов смущает нейтральность, понимаемая как безответная позиция «чистого экрана» в терапии. Несмотря на предупреждение Фрейда, терапевты будут более эффективными, если осознают, что невозможно не формировать суждений о своих пациентах. Терапевты формируют устойчивые воззрения на то, что пациент должен сказать. Но они не должны докладывать свои мнения или суждения пациентам, если они (мнения) не касаются употребления алкоголя или наркотиков. Хотя утверждение, что терапевтам не следует применять свои стандарты к пациентам, является терапевтической максимой, эта позиция может быть деструктивной для алкоголика или аддикта. В большинстве случаев будет лучше всего, если пациенты откроют свою собственную систему ценностей. Однако, из-за своих общих характерологических дефицитов и когнитивных повреждений алкоголики и аддикты могут требовать привнесенной системы ценностей (такой, как АА) до того момента, как пройдет достаточно времени для того, чтобы их когнитивное функционирование восстановилось настолько, чтобы они сами могли мыслить ясно и рационально.

Терапевтам также следует избегать провокативного поведения, когда их пациенты враждебны. Для терапевта важно настраиваться на собственные чувства и использовать контрперенос как барометр, помогающий лучше понять пациентов. Если это понимание ведет к просчитанной конфронтации с алкоголиком или аддиктом, остается меньше шансов на то, что она будет вызвана собственным бессознательным гневом терапевта.

Вклад пациента

Существует три основных вклада пациента, которые необходимо определить в лечении.

1. Пациенты обычно приходят в лечение с тревогой, сомнениями и страхами. Эти чувства зачастую не выражаются. Если пациенты предстали перед специалистом по решению суда, это также будет встречено с гневом и враждебностью. Такие чувства должны быть выражены в начале лечения, в противном случае терапевт потеряет пациента. Вытесненные чувства повышают вероятность того, что они будут отыгрываться вовне. Проговаривание, с другой стороны, уменьшает их интенсивность.

2. Пациенты находятся на том уровне психологического развития, который является результатом их предыдущего опыта. Чем более мучительным был опыт раннего детства, тем больше трудностей испытывает пациент в настоящее время. Чем больше трудностей у пациентов, тем более нарушенными они будут, и тем сложнее им будет понимать терапевта и строить отношения с ним. Более нарушенные пациенты будут неспособны понять или иметь дело с пассивностью или интерпретациями. Они будут требовать от терапевта поддержки, успокоения и утешения.

3. Каждый пациент обращается к лечению с определенными ожиданиями. Многие приходят с тем, что обычно называется «фантазией об излечении». Они надеются на то, то терапевт каким-либо образом магически избавит их от дискомфорта и болезней. Многие настроены на «тарелочку с голубой каемочкой». На бессознательном уровне они все еще цепляются за магическое мышление, как маленькие дети верят в то, что, если мама поцелует их в больное место, то боль немедленно исчезнет. Таким людям их родители часто видятся как нереально всемогущие фигуры. Если, например, дети ударяются обо что-то, они часто обвиняют в этом мать. Если они будут смотреть на терапевта так же, как на свою мать, то будут верить (на каком-то уровне), что терапевт будет настолько всесилен, что сможет вылечить их волшебным образом.

У алкоголиков и аддиктов, страдающих от более серьезных характерологических дефицитов (например, пограничных пациентов) терапевт может ожидать легкости провокации гнева и ярости. Из-за того, что пациенты часто считают терапевта магически всемогущим, они будут ожидать, что он освободит их от боли и страдания. Если терапевт не делает этого, они считают, что он обладает силой, но придерживает ее, отказывая им. Их гнев, в каком- то смысле, говорит: «Почему ты не сделаешь так, чтобы я чувствовал себя лучше? Если бы тебе было не безразлично, ты бы дал мне что-то, чтобы я не чувствовал себя так плохо. Так как ты не убираешь мою боль, — я, должно быть, тебе не нравлюсь. Так как я сделал все, о чем ты меня просил, и все еще страдаю, то ты, должно быть, безразличен ко мне и вообще ужасен, потому что ты лечил меня так плохо».

Какой бы искаженной и нереалистичной ни была фантазия об излечении, с ней не следует расправляться слишком быстро. Часто эта надежда может быть самым выдающимся мотивирующим фактором для продолжительного вклада индивида в лечение, абстиненцию и выздоровление. Эта ситуация была драматически проиллюстрирована недавно начавшим выздоравливать алкоголиком, который воздерживался уже чуть больше года и решил поучаствовать в национальной конференции по лечению алкоголизма. Известный, признанный всей страной эксперт по лечению алкоголизма, имевший также около пятнадцати лет воздержания благодаря АА, открыто утверждал, что у АА нет магических ответов на все вопросы. Далее он добавил, что, если человек прекратит пить, это не избавит его ото всех проблем. Абстиненция была первым шагом на длинном и сложном пути выздоровления. Услышав такое, недавно начавший выздоравливать алкоголик сообщил другим участникам группы на следующей неделе, что «это напугало меня до смерти. Если бы я услышал это на неделю раньше, я не думаю, что вообще смог бы это выдержать. Слава Богу, эта информация не попала ко мне раньше».

Фантазия об излечении и ее подходящее использование может оказать важное влияние на выздоровление, как показывает нижеследующий отрывок:

Анжи, тридцатидвухлетняя художница и фотограф, обратилась к лечению потому, что была несчастна в браке. Ее муж отказывался реагировать на ее просьбы о посещении семейного терапевта, и давно использовал физическое насилие по отношению к ней, когда бывал пьян. После нескольких недель терапии стало очевидным, что она, так же, как и ее муж, была алкоголичкой. Она сразу же согласилась с предложением терапевта бросить пить и присоединиться к АА. После приблизительно года индивидуальной терапии и регулярного посещения АА она развелась со своим мужем и, в конце концов, под влиянием терапевта удачно вошла в психотерапевтическую группу. Через шесть месяцев в терапевтической группе, в момент крайней фрустрации, она кричала на участников и ведущего группы: «Смотрите, я сделала все, что вы мне сказали, а все продолжается по-прежнему. Я все еще злюсь, и люди продолжают обижать меня!» Несколько последующих сессий, следовавших за этим взрывом, были отмечены тем, что она делилась глубокими чувствами грусти и боли, сопровождающими ее борьбу с осознанием того, что ее дела даже и не собираются становиться безупречными. Это была та позиция, которую она заняла в раннем детстве. Ее родители, которые очень критично к ней относились, требовали, чтобы она жила согласно их ожиданиям и показывали ей свою любовь или одобрение только тогда, когда она делала что-то безупречно. После более чем двух месяцев борьбы с этим осознанием она, наконец, однажды вечером заявила группе и ведущему: «Я понимаю, что, даже если вещи не безупречны, они намного лучше, чем я представляла, что они когда-либо будут. Я догадываюсь, что я чем-то похожа на эти реальные вещи. Но, если бы я знала, когда я начинала терапию, что будет так трудно, я не думаю, что у меня хватило бы смелости пройти через всю эту боль. Пару месяцев назад я думала, что я вернусь к своим старым путям обращения со всем, но я поняла, что это больше не сработает в моем случае. Я думаю, вот почему я так разозлилась. Мне не нравилось то, где я была тогда, и я не могла вернуться туда, где я была до этого. Я чувствовала себя загнанной в угол и обманутой вами. Теперь я осознаю, что здесь на самом деле не так уж и плохо».

Исследование групповой психотерапии

Наиболее обширное контролируемое исследование эффективности групповой психотерапии было частично проведено Яломом (Lieberman, Yalom и Miles, 1973). Проект исследования был комплексным и, как замечает Ялом, дорогостоящим. Полное описание проекта не будет приводиться здесь. Тем не менее, основная цель исследования — изучение влияния техники ведущего на результат лечения. Восемнадцать опытных и знающих ведущих групп из десяти различных по идеологии школ (гештальт, психодрама, ТА, психодинамика и т.д.) были набраны, чтобы вести группу, которая продолжалась тридцать часов в течение двенадцати недель. Обширный набор психологических и личностных измерений был применен к каждому участнику каждой группы трижды: до начала первой группы, сразу после окончания двенадцатой групповой сессии и шесть месяцев спустя после окончания групп.

Ялом обнаружил некоторые беспокоящие результаты. Две трети всех субъектов, которые принимали участие в исследовании, как было выяснено, не считали это вознаграждающим опытом. Фактически, некоторым стало хуже в результате лечения, и они были признаны Яломом потерями. Потерей считался тот, кто, в результате группового опыта, страдает от сильного и постоянного психологического дистресса. Как только несколько типов групп были изучены, обнаружилось, что ключевой причинный фактор потерь был не в типе группы, а скорее в индивидуальном, личном стиле ведущего. Ведущие с самым высоким уровнем потерь были описаны Яломом как «агрессивные стимуляторы». Они были навязчивыми, конфронтирующими и вызывающими. Они также открывали многое о себе и, как ни удивительно, были оценены большинством участников как самые харизматичные. В группах, имеющих низкий процент потерь, ведущих описывали как «любящих» и создающих «принимающий, доверительный климат».

Ялом позже обнаружил, что, если он анализировал исследовательские данные по каждой группе независимо от других, ему представлялось равно интересное заключение. В некоторых группах почти каждый участник подвергался какому-либо позитивному изменению без потерь среди них. В других группах были случаи, когда ни один участник не извлек пользы из лечения. Или все признавались потерями, или все, к счастью, остались при своих. Кроме того, было обнаружено, что стиль ведения был самым важным фактором, содействующим успешному лечению. Фактически, группы, уровень успеха у которых был самым высоким, имели ведущего, который принадлежал к той же идеологической школе, что и терапевт, успех в группах которого был значительно ниже и у которого было наибольшее число потерь. Идеологическая школа, к которой принадлежал ведущий группы, в действительгности имела мало отношения к уровню успешности любой из терапевтических групп в этом исследовании. Ялом, пытаясь ответить на вопрос, что предопределяет успешную групповую терапию, пишет:

«Следующим очевидным вопросом — и одним из самых уместных в психотерапии — является: какой тип ведущего имел лучшие, а какой худшие результаты? Ведущий Т-группы, гештальтист, трансактный аналитик, психодраматист, и так далее? Однако, вскоре мы поняли, что вопрос, поставленный в этой форме, был бессмысленным. Поведение ведущих, когда оно тщательно оценивалось наблюдателями, варьировало в широких пределах и не соответствовало нашим предгрупповым ожиданиям. Идеологическая школа, к которой принадлежал ведущий, немногое говорила нам о его актуальном поведении. Мы обнаружили, что поведение ведущего одной школы — например, трансактного анализа — походило на поведение другого ведущего из ТА не более, чем кого-либо из остальных семнадцати ведущих. Другими словами, поведение лидера не является предсказуемым в зависимости от членства в определенной идеологической школе. Эффективность группы была, по большей части, функцией поведения ее ведущего» (1985, стр. 501).

Открытие Яломом недостатка соответствия между тем, что ведущие говорят о том, что они делают, и тем, что они делают на самом деле, было прояснено в замечании Боба Гулдинга о Фрице Перлзе. Работая и учась с Перлзом в течение многих лет, Гулдинг признался, что то, что Перлз писал о психотерапии, часто очень отличалось от того, как он на самом деле проводил психотерапию. Разумеется, открытия Ялома поддержали личные наблюдения Гулдинга, признанного эксперта в групповой терапии. Это наблюдение стало еще более релевантным благодаря тому факту, что Роберт Гулдинг был одним из восемнадцати ведущих групп, которые участвовали в исследованиях Либермана, Ялома и Майлза. Также Гулдинг оказался тем ведущим, у которого в группах были самые поправившиеся участники без потерь и, следовательно, он был признан в этом исследовании самым эффективным терапевтом.

Ялом и его соавторы попытались определить точно, что такое было в Роберте Гулдинге и других успешных ведущих, что оказывало позитивное влияние на удачный результат. Ялом (1995) произвел факторный анализ большого количества переменных лидерства и распределил их в соответствии с четырьмя основными функциями.

1. Забота (Предложение поддержки, привязанности, похвалы, защиты, теплоты, принятие, заинтересованность, искренность).

2. Смысловая атрибуция (объяснение, интерпретация, прояснение, обеспечение когнитивной структуры для изменения; перевод чувств и переживаний в идеи).

3. Исполнительная функция (установление ограничений, правил, норм, целей; управление временем; остановки, установление темпа, заступничество, внушение).

4. Эмоциональная стимуляция (Вызов, конфронтационная активность, навязчивое моделирование посредством личного принятия риска и высокого уровня самораскрытия).

Эти четыре лидерских функции, как оказалось, имели прямое отношение к удачному результату лечения (схема 12.3). Как показывает схема 12.3, существовало прямое линейное отношение между заботой, смысловой атрибуцией и успешным лечением. Другими словами, ведущие группы не могут проявлять слишком много заботы об участниках группы, и они не могут придать слишком много смысла их замешательству и страданию. С другой стороны, ведущие групп, которые создают слишком много или слишком мало эмоциональной стимуляции и выполняют слишком много или слишком мало исполнительных функций, повышают вероятность неудачи группы. В любом из вышеперечисленных случаев лидеры могут быть либо слишком пассивными и не давать группе достаточных указаний, или слишком провокативными и конфронтирующими, и группа станет центрированной на ведущем и слишком зависимой от его указаний и руководства.

Приложения для удачной групповой терапии

К этому привело исследование индивидуальных субъективных оценок различных ведущих, которые Ялом посчитал первыми индикаторами тенденции к позитивным сдвигам благодаря участию в группе. Ведущие были расположены в ряд от тех, кто в первую очередь были аналитиками и интерпретаторами, до тех, кто видел свою особую функцию в управлении групповыми силами, и до других, предлагающих почти исключительно строго определенные инструкцией, часто невербальные упражнения. Некоторые из этих ведущих страстно верили в любовь; другие (так же страстно) — в ненависть. Некоторые лидеры зависели единственно от разговорной терапии; другие использовали музыку, свет и соприкосновение человеческих тел. Исследование обнаружило, что наиболее эффективными лидерами (идеальный тип) были те, кто сохранял умеренность в стимуляции и исполнительном поведении, и был очень заботливым, активно используя смысловую атрибуцию. Существует самая прямая связь между смысловой атрибуцией и позитивным исходом.

Природу группы как социальной системы Ялом считал очень важной. Идентифицировались ли участники с группой, нравилась ли им она, их роль в ней, и нравились ли они группе — все это влияло на результат. Последующее изучение показало, что участники, которым нравились их группы, которые активно участвовали в процессе, и которые были высоко оценены другими членами группы, научились большему. Все эти показатели иллюстрируют тот факт, что самыми популярными ведущие, которые устанавливали нормы умеренности в эмоциях и в конфронтации.

Вопреки тому, во что, кажется, верят многие ведущие и участники групп встреч, («нет никакой группы, есть только личности»), исследование очень ясно показало, что природа группы как социальной системы важна и влияет на результат. Также в противоположность мнению, что «группа может утешить, но не вылечить» (Back, 1972), работа Ялома показывает, что при правильном руководстве групповая терапия может оказать заметное влияние на жизнь личности. Группы, в которых ведущие создают ощущение сплоченности, функционируют лучше, и их участники относятся к своему опыту положительнее. Совершенно ясно, что неавторитарные ведущие, действовавшие более демократично, были предпочтительны для участников, благодаря в первую очередь ощущению своей автономии в группе. Множество неуловимых деталей составляет вместе то, что может быть описано как образец хорошего ведущего. Лучше всего это резюмировал Бэк: «хороший ведущий тренинга сензитивности сочетает харизму религиозного целителя с языком ученого». Несомненно, ранний критицизм в адрес психотерапевтических групп имел неверное направление. В общем, плоха не сама по себе групповая терапия, а плохо ведущиеся группы с малообученными или неадекватно подготовленными лидерами, которых необходимо оценивать критически.

Исследования результатов лечения алкоголизма

Многие обзоры исследований по лечению алкоголизма и наркомании в основном показывают смешанные и противоречивые результаты. Однако, когда старые исследования были исключены из-за методологических изъянов (в основном это несовместимость диагностических критериев — алкоголизм в одной работе не соответствовал критериям алкоголизма в другой) и из-за того, что ныне существует более эффективное лечение аддикций, консенсус все же начал проявляться. Исследования в основном поддерживают заключение, что какое-то лечение лучше, чем никакого лечения (Emrick, 1974). Более длительное лечение приводит к успеху скорее, нежели короткое. Психотерапия, особенно групповая, может позитивно влиять на успех лечения, если только она не обесценивает абстиненцию и участие в группах поддержки. В последнем случае те, кто не получает терапии, имеют больший успех, чем те, кто ее получает (Miller, 1995). Вероятно, будет найдено несколько значительных различий в результатах опиатных аддиктов на метадоновой поддержке, живущих без наркотиков и находящихся на амбулаторном лечении без заместительной терапии, которые будут являться функцией различий клиентов или времени лечения. Большинство хорошо проведенных исследований единодушно в демонстрации существенных изменений в клиентах, которые остаются в лечении, а также того, что в этом случае более длительный срок лечения кореллирует с лучшими результатами. Индивиды, рано бросившие лечиться, в основном показывали значительно меньшее улучшение по прошествии какого-то времени.

Изменение настроя третьего лица на возмещение также играет убедительную роль в лечении аддикций. Интерес к соотношению цены и содержания привел к драматическим сдвигам от стационарного к амбулаторному и от индивидуального — к групповому лечению, а также привел к значительному сокращению его длительности (Национальный Институт Злоупотребления Алкоголем и Алкоголизма, 1995). Озабоченность ценовой эффективностью порождает ожидание излечения и полной абстиненции, что зачастую нереалистично. Всеобъемлющий обзор, сравнивающий хронические болезни, такие как диабет, гипертензия и астма, открыл, что процент повторного лечения и податливости к нему в лечении аддикций не превышал таковой для этих заболеваний, а в большинстве случаев был меньше (NIAAA, 1995).

Исследования, в общем, поддерживают мнение, что аддикты и алкоголики легче завязывают после лечения, чем до него. Тип лечения мало влияет на разницу в эффекте. Как обнаружили некоторые исследователи, при всех процедурах уровень успеха одинаков (Matakas, Koester и Leidner, 1978; Emrick, 1974; и Miller, 1995). Процент успешности (включая спонтанную ремиссию) находится в пределах сорока-пятидесяти процентов. В этих главных открытиях было несколько важных исключений, о которых также было сообщено. В некоторых лечебных программах для опустившихся алкоголиков уровень успеха был очень низким (около пяти процентов), в то время как некоторые частные госпитали, пользующие избранную популяцию, говорят о 90 процентах успешных исходов. Лечебный эффект может длиться два года или более, если терапия продолжительна или включает в себя участие в группе поддержки. Если нет, то эффект от лечения длится недолго (Miller, 1995). Обобщая, скажем, что уровень выздоровления через год, как было обнаружено, очень близок к его уровню через пять лет из-за того, что большинство рецидивов происходит в течение первого года лечения. Следовательно, как и в случае большинства других психотерапевтических модальностей, исследование лечения аддикций показало, что большинство терапевтических процедур более или менее эффективно, если неизменны определенные переменные, особенно требование абстиненции.

В одном из самых последних и пространных обзоров подходов к лечению аддикций Миллер (Miller, 1995) заключает, что лечение аддикции, «как оно в основном практикуется, не было хорошо описано в психологической и медицинской литературе» (стр. 4). Он начинает рассуждать о том, что это могло бы быть связано с произвольным исключением двенадцатишаговых форм лечения, поскольку они не всегда точно совпадают с исследовательскими парадигмами, и потому, что «существует поразительная дихотомия между современными клиническими методами и экспериментальными исследованиями» (стр. 4). Миллер заключает, что самым убедительным объяснением для этого набора обстоятельств является то, что «современное лечение алкогольных или наркотических расстройств, с некоторыми заметными исключениями, было развито вне основного течения медицины/психиатрии/психоло- гии» (стр. 4). Из-за того, что метод лечения, основанный на абстиненции, не был до недавнего времени широко изучен, его критики медленно признавали, что эта форма лечения является чрезвычайно эффективной формой терапии аддикций.

Последняя критика, высказанная Миллером, касается отсутствия хорошо контролируемых исследований (за исключением обстоятельной работы Вэйланта), которые рассматривали бы лечение в течение более чем нескольких месяцев. Это является особенно критичным в свете утверждения двенадцатишагового сообщества, что аддикция — пожизненная болезнь. Основываясь на этом понимании, исследование результатов подтвердило существование большого количества разнообразных методов лечения, которые кажутся работающими на коротком сроке (недели или даже месяцы). Однако, при взгляде на результат лечения через большой период времени, оказывается, что абстиненция является лишь только одной из составляющих лечения. Миллер пишет:

«Исследования результатов лечения подтверждают, что только один метод является эффективным и постоянно работающим в течение длительного времени (годы, или вся жизнь), а именно: лечение, основанное на абстиненции, когда оно сочетается с регулярным, продолжительным, неограниченным посещением встреч Анонимных Алкоголиков (общества Анонимных Наркоманов, возможно, так же эффективны, но об этом еще не имеется достаточно данных)» (1995, стр. 18).

Характеристики пациента и тип терапии

Терапия в стационаре оказалась в основном не более удачной, чем амбулаторная терапия. Тем не менее, было выявлено несколько характеристик, определяющих то, что одна форма лечения может быть предпочтительной, в связи с обстоятельствами пациента. Пациенты с более серьезными уровнями аддикции, так же, как и более социально и психологически нестабильные, были признаны лучшими кандидатами для стационарного лечения. С другой стороны, пациенты, у которых есть стабильные и постоянные рабочие отношения, которые могли бы быть нарушены длительным стационарным лечением, получат больше пользы от амбулаторной формы. Это имеет особое значение, поскольку пациенты, которые лучше реагируют на лечение — это те, у кого есть стабильная занятость, сохранившийся брак и поддержка семьи (Matakas, Koester и Leidner, 1978). Очень сходные результаты были сообщены Коллинзом (Collins, 1995), который писал:

«Различия в результатах были связаны с факторами пациентов (в том числе с мотивацией, типом течения и тяжестью алкоголизма, возрастом и полом, личностными, межличностными, семейными, образовательными и профессиональными ресурсами) более, чем с факторами лечения (в том числе с теоретической ориентацией, содержанием, направленностью и интенсивностью лечения), которые в основном плохо предсказывают результаты. Возможность того, что переменные пациента являются лучшим основанием для предсказания результата, нежели содержание программы, вовсе не означает, что лечение per se является неэффективным. Так же, как в случае с моделью обучения, те, кто больше вкладывает в этот процесс, даже если это всего лишь большая мотивация, скорее всего, достигнут большего успеха» (стр. 35).

На другом конце спектра находятся исследовательские подтверждения того, что у вышедших из низшего класса, плохо образованных и социально неуспешных алкоголиков и аддиктов прогноз лечения гораздо хуже. Детоксикации недостаточно, так же как и стационарной терапии самой по себе, чтобы прийти к сколько-нибудь долгосрочным изменениям. Единственно, что можно рекомендовать — это не ограничивать лечение по времени, а, по возможности, проводить его пожизненно — вот самый реалистический подход. Разумеется, это предполагает, что вовлечение в двенадцатишаговые программы и в группы поддержки является самым жизненно важным выбором для этих людей.

Добровольная модель лечения, как было обнаружено, плохо работает при алкогольной и наркотической аддикции. Исследование предполагало, что взаимодействие со службами по лечению аддикций обычно подразумевает некоторую степень принуждения, в том числе санкции системы правосудия, с рабочего места, от сотрудников социального обеспечения, или давление со стороны семьи и общества (NIAAA, 1995). Группы самопомощи, такие как АА, АН и АК, доминируют в области лечения. Фактически, данные национального обзора показали, что больше людей посещает программы АА, чем формальные лечебные программы. Основная модель лечения химической зависимости в основном полагается на подход АА. Тем не менее, область лечения аддикций отмечена идеологическими дискуссиями и разногласиями. Кроме модели лечения, основанной на абстиненции, существуют модели контролируемого питья, снижения вреда и управления умеренностью, которые испытывают большое влияние бихевиорально-ориентированных исследователей, и отстаиваются последними (NIAAA, 1995).

Психотерапия

Исследование также продемонстрировало, что групповая терапия была лечением выбора, хотя было замечено, что «существует недостаток адекватно обоснованных клинических исследований ее эффективности» (Matakas, Koester и Leidner, 1978, стр. 5). Bakeland, Lundwall и Kissin (1975) цитировали некоторые контролируемые исследования, результаты которых находились в промежутке от полной абстиненции в 15% случаев до значительных улучшений в 47% случаев. Эмпирическое исследование эффективности групповой психотерапии в лечении злоупотребления химическими веществами до сих пор было либо ограниченным и неопубликованным, либо сомнительным, несмотря на его популярность (Cahn, 1970; Matakas, Koester и Leidner, 1978; Stein и Friedman, 1971). Тем не менее, небольшое эмпирическое исследование, которое упоминалось ранее, было с энтузиазмом поддержано отчетами и результатами клинических исследований. (Kanas, 1982). Кан (Cahn, 1970), к примеру, находит в национальном обзоре, что групповая психотерапия является широко используемым методом в программах лечения алкоголизма. Матакас, Коэстер и Лейднер соглашались, выражая похожие соображения: групповая терапия рассматривается как догма в лечении алкоголизма и злоупотребления наркотиками, даже несмотря на то, что существует немного эмпирических исследований, поддерживающих ее популярность. Паттисон (Pattison, 1979) придерживался мнения, что не было проведено достаточного эмпирического исследования, чтобы поддержать популярность групповой психотерапии, как метода выбора для лечения алкоголизма и злоупотребления наркотиками. Чего не хватает, как он предполагал, так это ясного разделения типов групповых методов, которые могут быть выборочно использованы в определенных терапевтических целях с различными типами пациентов. Паттисон (1979) предполагал, что это не означает, что групповая психотерапия бесполезна, а лишь то, что есть потребность в создании специфических руководств по групповой психотерапии. Канас (1982), с другой стороны, цитировал клинические исследования, которые в основном относились с энтузиазмом к эффективности групповой терапии аддиктивных пациентов. Более того, у групповой психотерапии есть длинная история как существенной, если не главной терапевтической модальности в лечении алкоголизма (Stein и Friedman, 1971). Многие работы показали, что в большинстве случаев групповая психотерапия является методом выбора при лечении аддикций. В некоторых случаях уровень выздоровления для пациентов групповой психотерапии оценивается как в два — три раза больший, нежели для пациентов, которые получают только индивидуальную психотерапию (Kanas, 1982; Yalom 1985). В обзоре литературы, посвященной результатам групповой психотерапии как метода лечения аддикций, Канас (1982) находит, что большинство работ поддерживают заявления, содержащиеся в неопубликованной литературе по эффективности групповой психотерапии как лечебной модальности.