Идентификация, межличностный вклад и отдача

Благодаря взаимодействию с психотерапевтом и группой алкоголик научится — часто впервые — устанавливать осмысленные и трезвые отношения с другими людьми. Как правило, все его общение в прошлом находилось под влиянием употребления алкоголя или было его результатом. Некоторым людям, которым не хватает близких взаимоотношений, группа может предоставить первую возможность получить точную межличностную обратную связь. Основное чувство алкоголика — чувство отдельности и изоляции должно уступить место чувству, что он является частью и находится в относительной гармонии с тем, что происходит вокруг него или нее. Во многих случаях группа достаточно хорошо удовлетворяет эту потребность.

Катарсис (Отреагирование)

Как показывает Ялом, интенсивность эмоционального выражения чрезвычайно относительна. Отсюда следует, что выражение эмоции должно оцениваться и пониматься с учетом особенностей индивида. Для алкоголика или наркомана кажущееся смягченным выражение эмоции может быть событием значительной силы. Вопреки мнению многих людей, алкоголики и наркоманы не умеют хорошо контролировать выражение эмоций. Обычно они неспособны регулировать экспрессию собственных чувств. Эта проблема частично объясняется тем, что, как правило, у алкоголиков и наркоманов нет подходящих моделей демонстрации аффекта. Свойственные им способы выражения чувств бедны и неадекватны. Как правило, алкоголики и наркоманы хорошо умеют подавлять неудобные чувства и часто удерживают свое настоящее аффективное состояние далеко от собственного сознания. Часто их бессознательный страх заключается в том, что как только они начнут выражать эмоции, они будут переполнены и подавлены ими или взорвутся. Однако, если алкоголики или наркоманы не войдут в контакт со своими чувствами и не научатся справляться с импульсами, скорее всего, полноценного лечения не будет. Следовательно, терапевты должны все время наблюдать за состоянием группы и, как предупреждает Уоллес, проводить участников между Сциллой слишком слабого и Харибдой слишком сильного выражения эмоций. Поэтому основная задача группового терапевта включает в себя выбор безопасного курса между этими двумя одинаково опасными альтернативами. Важно уменьшать отрицание и поощрять возросшее самоосознание и эмоциональное возбуждение, связанное с самораскрытием, одновременно удерживая тревогу на минимальном уровне. (Wallace, 1978b). Это означает, что психотерапевт группы должен довольствоваться постепенно углубляющимся самораскрытием, не требуя драматических прорывов.

В отличие от невротиков, чьи защиты часто неадекватны, алкоголики и наркоманы прекрасно умеют не впускать беспокоящие чувства в свое сознание. Однако, если терапевт настаивает на том, чтобы алкоголик или наркоман почувствовал и выразил свои эмоции слишком скоро, обычным последствием является переполнение затопляющим потоком эмоций. Этого следует избегать на ранних стадиях выздоровления. По опыту автора, многие ранние и преждевременные катарсисы в группе давали пагубные долгосрочные результаты. Хотя психотерапевту часто приносит удовлетворение снятие защит алкоголиков и наркоманов, чтобы они соприкоснулись с давно подавляемыми чувствами, обычным результатом этого является отказ человека от лечения. Поэтому многие теоретики психодинамики определяют работу терапевта с этими людьми как направленную на увеличение силы эго.

Как пишут Эрв и Мириам Полстер (1973 г.), у человека есть причины для присутствия защиты, и эту защиту не нужно убирать слишком быстро. Уоллес соглашается с этим, уточняя: «отрицание присутствует ради какой-то цели, это — клей, удерживающий уже разрушенную систему самооценки. И это — тактика, благодаря которой можно контейнировать в ином случае переполняющее чувство тревоги» (Уоллес, 1977 г., стр. 15). С другой стороны, как пишет Ялом, мало шансов на то, что в человеке будут происходить устойчивые изменения, если не будет состояния эмоционального возбуждения, сопровождающего понимание себя. Понимание себя само по себе только питает защитную систему алкоголика и наркомана и усложняет лечение. Последствие инсайта без катарсиса — это алкоголик или наркоман, который может рассказать вам все причины, почему он или она пьет и принимает наркотики, продолжая их употреблять. Несомненно, в этой области своего выздоровления алкоголики и наркоманы нуждаются в некоторой помощи.

Повторение семьи

Как показывает Ялом и подтверждает исследование, посвященное важности разных культурных факторов, повторение опыта первичной семьи часто не рассматривается участниками группы как полезное. Однако, как указывает Ялом, только те члены группы, чей опыт жизни в семье был удачным, считали этот фактор важным. Поэтому Ялом предполагает, что проблема повторения семьи является существенной, даже если члены группы так не считают. Я думаю, это верно и в группе аддиктивных пациентов. Один из лучших предвестников алкоголизма — это то, из какой семьи происходит человек. Неполная семья — причина 40% случаев алкоголизма, и 40 % (выборки частично перекрываются) сообщали о проблемах с алкоголем, по крайней мере, у одного из родителей (Ray, 1972). Таким образом, групповая терапия позволяет участникам понять собственные установки и защиты, касающиеся пьянства, наблюдая точно такие же установки и защиты у других людей, столкнувшихся с похожими проблемами.

Однако, как предполагает Ялом, несмотря на то, что призрак ранних семейных переживаний часто преследует членов группы, как правило, непродуктивно напрямую фокусироваться на этой теме. Скорее, изменение во взгляде на прошлое и понимание влияния раннего семейного опыта будет результатом жизненности работы, которую алкоголик или наркоман совершает в настоящее время. Менее вероятно, что изменение произойдет вследствие прямого расспроса об опыте семейной жизни в прошлом. Также разговор о родителях в прошлом может стать защитой от рассмотрения чувств и вопросов, которые есть у членов группы друг к другу, и их теперешних усилий продолжать воздерживаться от употребления алкоголя и наркотиков. Наркоманы и алкоголики обычно умело «играют в психотерапевтическую игру» и рано обнаруживают, что это та тема, на которую профессионалы обычно любят «набрасываться, потому что это такая острая проблема». Следовательно, открытое сосредоточение на родительском влиянии и опыте часто приводит к дискуссии, которая только дает пищу защитной системе алкоголика или наркомана и препятствует эффективной работе группы в настоящем.

Понимание себя

Ялом критикует наивное популярное представление о психотерапии как о «детективном поиске... выкапывании или срывании» защит до тех пор, пока человек не обнаружит и не опознает подлинные негативные аспекты своей натуры. Однако, члены групп в первоначальном исследовании Ялома говорили о понимании себя как об «открытии и принятии ранее неизвестных или неприемлемых частей себя» (Ялом, 1975 г., стр. 92). Поэтому имеющееся здесь в виду понимание относится и к открытию участниками собственных ранее неизвестных и неопознанных положительных аспектов. Групповая терапия алкоголиков и наркоманов должна основываться на этом принципе. Поскольку обычно аддиктивные индивиды испытывают сильнейшие чувства стыда, смущения и ненависти к себе, для них будет чрезвычайно целительным узнать, что другие могут видеть их в положительном свете. Как пишет Курц (Kurtz, 1982), алкоголики страдают от глубокого стыда. По сути, Курц считает Анонимных Алкоголиков программой для его лечения. В то время как большинство форм западной психотерапии направлены на исцеление от чувства вины, Анонимные Алкоголики нацеливают лечение на более глубокую, первичную эмоциональную задержку. По Курцу, вина подразумевает: «Я чувствую себя плохо из-за чего-то, что я совершил». Стыд, более глубокое чувство, с которым борются все алкоголики и наркоманы, подразумевает: «Я чувствую себя плохо из-за того, какой я есть». Групповая терапия должна улучшать понимание себя и увеличивать самопринятие, признание себя человеком достойным, несмотря на сильное чувство ненависти к себе. По Курцу, исцеление чувства стыда требует большего, чем просто разговоров о стыде. Оно требует, чтобы алкоголики и наркоманы распознавали в других людях их чувство ненависти к себе и, в конечном итоге, принимали других людей, чувствующих то же самое, что и они. Этот принцип — прежде, чем человека можно будет излечить, он должен понять, что может излечить другого — Сирлз (Searles, 1973) называет «лечебным симбиозом». Хотя Сирлз в своем описании имеет в виду психотерапевта, этот принцип также применим и к членам группы. Он дает человеку возможность узнать, что он способен быть лекарем и помочь другому, что говорит в пользу групповой психотерапии. Фактически, это и есть принцип, применяемый Анонимными Алкоголиками на двенадцатом шаге их программы выздоровления. Алкоголики и наркоманы поддерживают собственную трезвость, помогая стать трезвым другому алкоголику или наркоману.

Лечебные факторы Анонимных Алкоголиков

Важно помнить, что лечебные факторы Ялома работают не только в групповой терапии, но также и в программе Анонимных Алкоголиков. Несмотря на то, что обстоятельства и терапевтические механизмы изменения могут отличаться, процесс исцеления очень сходен, хотя каждая группа придает большее значение и считает более ценными разные лечебные факторы. Эмрик, Лассен и Эдвардс (Emrick, Lassen, Edwards, 1977) изучали эту возможность и искали в литературе Анонимных Алкоголиков прямые или непрямые ссылки на двенадцать лечебных факторов Ялома. Их исследование показало, что десять из двенадцати факторов действовали в группах А А. В таблице 15.2 приведены полученные ими результаты, расположенные в порядке убывания важности лечебных факторов.

По заключению Эмрика, Лассена и Эдвардса (1977), «если факторы, упоминаемые чаще, играют более существенную роль у Анонимных Алкоголиков, тогда композиция механизмов изменения, действующих там, отражается в порядке важности факторов» (стр. 130). Сравнивая их расстановку с расстановкой Ялома (1985 г.), Эмрик и коллеги предположили, что группы Анонимных Алкоголиков по-иному оценивают роль и важность лечебных факторов. Очевидно, что АА придают большее значение руководству, идентификации и вселению надежды, в то время как профессиональная групповая терапия больше полагается на межличностное обучение, катарсис, инсайт и экзистенциальное осознание. Для того, чтобы определить степень сходства между этими двумя подходами, Эмрик, Лассен и Эдвардс (1977 г.) посчитали ценным сопоставить их путем случайного опроса алкоголиков из психотерапевтических групп и групп АА. Затем они решили применить инструмент Ялома для измерения восприятия лечебных факторов членами группы. Далее они исследовали совпадения и различия лечебных эффектов, основанные на индивидуальных характеристиках, носителям которых в разной степени подходят АА или профессиональная помощь. Они утверждают:

«...подходящие для Анонимных Алкоголиков клиенты — это те люди, которые отзывчивы к товарищам, стремятся к духовно-ориентированному подходу, не чувствуют неудобства, рассказывая о своем алкоголизме перед большими аудиториями, и наслаждаются общением с завязавшими алкоголиками. Люди, особенно подходящие для профессиональной помощи — это те алкоголики, которые... прислушиваются к специалистам, сильно погружены в интроспекцию, смотрят на алкоголизм как на психологическую проблему, хотят обсуждать это максимум с несколькими людьми...» (стр. 138).

Лечебные факторы, действующие в различных типах психотерапевтических групп

Канас и Барр (Kanas, Barr, 1982) искали ответ на вопрос, чем может отличаться амбулаторная психотерапевтическая группа для алкоголиков от стационарной. Они также сравнивали расстановку по важности тех же лечебных факторов у стационарных и амбулаторных пациентов-неалкоголиков. В таблице 15.3 приводится результат их исследования.

Таблицы 15.2 и 15.3 показывают важность сплоченности в психотерапевтической группе. Хотя ни одно из индивидуальных исследований конкретно не выделило сплоченности в качестве самого главного фактора, сложный порядок индивидуальных лечебных факторов раскрывает универсальную важность сплоченности в группах. Как утверждает Ялом, «групповая сплоченность — это непременное условие эффективной длительной терапии, и хороший психотерапевт должен направлять свои усилия на максимальное развитие этого лечебного ресурса» (1985, стр. 111). Описывая существующие в группе лечебные факторы, Ялом проводит различие между теми, которые являются механизмами изменения, и теми, которые выступают условиями для него. Невозможно переоценить важность достижения сплоченности в группе. Повторные исследования и собственное клиническое заключение Ялома указывают, что в группе необходимо установить атмосферу безопасности и доверия, прежде чем придут в действие другие лечебные факторы. Хотя сплоченность сама по себе может быть не более важной, чем любой другой фактор, она является непременным условием, позволяющим привести в движение механизмы изменения и излечения.

Механизмы изменения и лечения в групповой терапии

Модель интеракционной групповой терапии Ялома предоставляет ведущим уникальную возможность оценить способность членов группы вступать в здоровые или деструктивные межличностные отношения. В свете того, как описал излечение Кохут (приведено ранее в этой главе), жизненно важно модифицировать межличностные и внутриличностные искажения участников, чтобы они могли достичь психологического здоровья. Это важно по двум причинам. Первая, особо выделяемая Карлом Роджерсом, Хайнцем Кохутом и другими теоретиками объектных отношений, заключается в том, что обладать потенциалом для построения здоровых, аутентичных человеческих отношений — это уже само по себе мощный, действенный целительный процесс. Вторая причина заключается в том, что, как правило, люди относятся к другим и обращаются с ними так же, как они относятся и обращаются с самими собой. Например, критичные, суровые люди обычно критичны и суровы с собой.

Прощающие, заботливые и честные люди, скорее всего, таким же образом относятся и к себе самим. В большинстве случаев внешние обмены с другими — это четкое отображение внутренней реальности человека. Существует множество окон в мир бессознательного. Перенос, свободные ассоциации, оговорки, язык тела, стили характера, сны, навязчивости и сопротивления — дополнительные методы проникновения во внутренний мир человека. Другой прекрасный способ понять бессознательный процесс человека — это наблюдение за его объектными отношениями и межличностными обменами с другими членами группы.

Ведущие групп, работающие в традициях Салливана, Роджерса или объектных отношений, выделяют преимущества взаимоотношений здесь и сейчас и коррективного эмоционального опыта как главной лечебной силы перед классическим инсайтом. Как пишут Рутан и Стоун, «присутствие в групповой терапии переплетения человеческих взаимоотношений, а не просто общения один на один с психотерапевтом, увеличивает возможности для разнообразных переживаний, которые могут привести к изменениям» (1984 г., стр. 53).

Рутан и Стоун также утверждают, что для достижения структурных изменений, необходимых для восстановления фрагментированного или поврежденного эго, в группе прежде всего должна царить атмосфера безопасности, доверия и сплоченности. По их мнению, группе нужен ненавязчивый ведущий, если ее члены собираются достаточно долго ослаблять свои защиты, чтобы позволить проявиться своим паратаксическим искажениям и фрагментированным Я. Тогда, в конце концов, их можно исследовать и изменить.

Рутан и Стоун выделяют три механизма изменения, необходимых для лечения людей в группе. Эти механизмы таковы:

1. имитация

2. идентификация (отождествление)

3. интернализация

Имитация

Когда члены группы видят, как кто-то получает пользу от того, что открыто делится с другими и выражает эмоции, они обретают решимость поступать подобным же образом, чтобы облегчить свои симптомы, удовлетворить потребность принадлежать и быть принятым другими участниками. Рутан и Стоун пишут:

«В терапевтической группе у людей есть возможность наблюдать многие взаимодействия, стили общения и способы решения проблем. Большая часть раннего обучения в группе является подражанием. Пациенты, которым трудно переносить сильные эмоции и делиться ими, вначале могут наблюдать за тем, как интенсивно взаимодействуют другие члены группы. По мере того, как они узнают, что другие участники не пострадали, а наоборот, сблизились благодаря этим обменам, такие пациенты видят в этом какую-то надежду на изменение и, вследствие этого, могут начать делиться чувствами, подражая тем, кто справляется с этим более успешно. Хотя в первую очередь имитация используется на ранних стадиях членства в группе, она остается одним из способов, благодаря которому участники приобретают новые варианты поведения на протяжении всего срока лечения. Успехи, достигнутые в результате имитирующего поведения, делают группу более привлекательной, усиливая желание принадлежать к ней, и увеличивают сплоченность. Это способствует идентификации членов группы друг с другом. Использование подражания — это результат ощущения, что другие достигли в этом успеха, а также средство обнаружения альтернативных способов мышления, выражения, поведения. Подражание ни в коем случае не ограничивается групповой терапией, но групповая терапия, в силу разнообразия взаимодействий и взаимоотношений, увеличивает возможности изменяться путем подражательного обучения» (1984, стр. 54).

Идентификация

Идентификация долгое время была излюбленным теоретическим механизмом для объяснения того, как дети развивают в себе определенные качества и генерализованные паттерны поведения, схожие с таковыми их родителей. В классическом варианте идентификация — это бессознательный процесс, в результате которого человек копирует или следует примеру другого, которым восхищается, которого уважает или на кого стремится походить. То, что члены терапевтической группы и сама группа становятся сплоченными и привлекательными, содействует их идентификации друг с другом. Рутан и Стоун так описывают важность этого процесса для стимуляции целительных сил в группе:

«Идентификации возникают не только из содержания воспоминаний, ассоциаций и чувств, но также и в процессе рассказа о них. Сознательно эти отождествления могут быть выражены как чувства притяжения, принадлежности и привязанности к другим участникам и к самой группе. Это — строительные блоки, из которых строится сплоченность группы. Подобным же образом, универсализация, развитие ощущения, что человек не одинок в своих чувствах, также увеличивает привлекательность группы и идентификацию между ее участниками. Начинается циклический процесс, усиливающий эти мощные влияния, которые члены группы оказывают друг на друга. В свою очередь, результирующие идентификации изменяют основные способы их восприятия и реагирования. Поднимающееся строение, сложенное из отождествлений, закладывает основу для устойчивых изменений». (1984 г., стр. 56).

Интернализация

Третья и последняя стадия изменения и излечения завершается тем, что члены группы интернализуют ценности, нормы и поведение других участников. Это сигнализирует о действительно независимом движении к психологическому здоровью и излечению. Для того, чтобы произвести в себе изменения, членам группы больше нет надобности полагаться на более примитивные внешние источники идентификации или имитации. Благодаря разрешению конфликтов и постоянному исследованию эмоциональных взаимодействий в группе, медленно и методично закладывалась психическая структура. Рутан и Стоун писали о важности этой перемены:

«Интернализация дает большую гибкость в обращении как с внутренними состояниями, так и с взаимодействиями. Она является результатом проработки конфликтов или построения новой психической структуры, призванной справляться с тревогой, которая ранее была разрушительной. Психотерапевт может способствовать здоровой интернализации, детально и повторно исследуя эмоционально нагруженные взаимодействия. Через идентификацию, прояснение и интерпретацию люди интегрируют знания, приобретенные в трансакциях здесь-и-сейчас, с их источниками и прежними предположениями. Результатами этого являются как возросшая интеграция аффектов и объектных отношений, так и уменьшение внутренних конфликтов. Последствия этого наблюдаются на встречах группы, где пациент может продемонстрировать новые способы реакции на повторяющийся стимул». (1984 г., стр. 57).

Описываемые Рутаном и Стоуном механизмы изменений, происходящих в терапевтической группе, также действуют и у Анонимных Алкоголиков. Проходя через начальные этапы выздоровления, алкоголики начинают с первой стадии, подражая поведению других алкоголиков и заявляя: «Я не могу пить». При посещении многочисленных встреч АА начинающие выздоравливать алкоголики осознают: чтобы оставаться трезвыми, они должны подражать поведению других участников АА. Это — начальная стадия, настоятельно требующая внешнего контроля (госпитализации, детоксикации, антабуса и т.п.). На этой стадии алкоголик нуждается в защите от собственного импульса — выпить. Вторая фаза — это то, что Уоллес (1987 г.) называет стадией «Я не буду пить». Теперь алкоголики отождествляют себя с другими членами АА. На этом этапе их стремление сохранять трезвость обуславливается не внешними воздействиями и давлением, а в большей степени их собственным желанием оставаться трезвыми и активными членами группы. Третья и заключительная стадия — это стадия интернализации, которую Уоллес называет «Мне не нужно пить». Решение конфликта найдено. Алкоголики с успехом проработали двенадцать шагов программы и достигли высокого уровня спокойствия в своем выздоровлении. Хотя ни у одного алкоголика никогда нельзя полностью исключить опасность срыва, на этом этапе выздоровление гораздо более стабильно, чем на любом другом. (См. таблицу 15.4).

Лечебный процесс

Рутан и Стоун убеждены, что механизмы изменения, задействованные при имитации, идентификации и интернализации, усиливаются лечебными процессами, которые требуют конфронтации, прояснения, интерпретации и проработки. Каждый из этих факторов характерен для разных стадий лечебного процесса.

Конфронтация

При лечении аддиктивных пациентов конфронтация необходима в начале процесса. В центре внимания должны быть не бессознательные допущения алкоголика или наркомана; скорее, ведущий группы должен постоянно указывать им на внешние аспекты их поведения. Цель лечения на начальных стадиях выздоровления — сделать для алкоголиков или наркоманов то, чего они не могут сделать для себя сами. Поскольку их отрицание так сильно, а патологические защиты так ригидны, они нуждаются в сильных, полных заботы отношениях с ведущим группы, который служит контейнером для их гнева и тревоги, в то же время указывая (в необвиняющей манере) алкоголикам или наркоманам на деструктивные паттерны их поведения.

Для того, чтобы научиться успешно конфронтировать, требуются: 1) выбор времени; 2) способность создать альянс и 3) эмпатия. Если эти навыки развиты недостаточно, члены группы будут реагировать оборонительно, эмоционально отстраняться, атаковать группу и ее членов из-за своих собственных страхов, или бросят лечение.

Однако, конфронтация может принимать различные формы. Рутан и Стоун указывают на многие из них. Конфронтации в группе могут быть заразными и по-разному влиять на каждого из участников.

«Большинство конфронтаций происходит между членами группы или между терапевтами и членами группы. Однако, одна из форм конфронтации отличается от остальных. Глядя в целый ряд зеркал, пациенты могут наблюдать за тем, как другие демонстрируют непродуктивное и патологическое поведение, и заинтересоваться тем, в какой степени они сами ведут себя таким же или подобным образом. Это — форма самоконфронтации. В терапевтической группе никакая конфронтация не может быть изолирована. Каждый член группы слышит ее и подвергается ее влиянию, даже если первоначально конфронтация была направлена на другого участника. Поэтому вмешательство должно принимать во внимание нечто большее, чем открытость конкретного человека к тому, чтобы его услышать. Интервенция должна подразумевать и то, что у других членов группы возникнут свои отклики». (1984 г., стр. 61).

Прояснение

Прояснения в группе следуют за взаимодействием и конфронтацией. Их цель — четкая фокусировка на взаимодействиях и обменах людей. Прояснения помогают членам группы увидеть повторяющиеся паттерны своего поведения. По мере того, как группа прогрессирует в своем развитии, разные модели поведения каждого из участников начнут всплывать на поверхность. Это — срединная фаза процесса групповой терапии, в которой поведенческая констелляция каждого члена группы предоставляется его или ее вниманию, а также вниманию всех остальных. Холодному, дистантному участнику могут сказать: «Это — постоянная жалоба твоей жены и причина, по которой у тебя нет друзей. Тебе было бы полезно проанализировать в группе, что заставляет тебя оказывать такое влияние на людей».

Интерпретации

Интерпретации отличаются от прояснений тем, что они направлены на подсознание и являются попытками донести до сознания участников вытесненный ими бессознательный материал, помогая им понять собственные скрытые мотивы и конфликты. Являясь более поздней стадией процесса групповой терапии, удачные интерпретации должны содержать эмоциональный и когнитивный компоненты. Однако, решающим фактором является выбор подходящего момента для интерпретации. Если толкование слишком интеллектуально или дается в тот момент, когда человек переживает бурю эмоций, оно не сможет оказать влияния на понимание и поведение члена группы.

Проработка

Конфронтация, прояснение и интерпретация помогают членам группы осознать паттерны своего поведения и бессознательные конфликты, но сами по себе они не способны вызвать глубокое и длительное изменение. При проработке акцент делается на увеличении способности участника исследовать себя и осознавать свои зоны конфликта и уязвимости. По мере того, как у них развивается способность толковать свое собственное поведение, они также смогут развить более разнообразную и гибкую систему защит, которая, позволяя им идти на подлинную близость с другими людьми, будет более адекватна для защиты от чрезмерной тревоги.

В действующей психотерапевтической группе проработка занимает большую часть времени. Когда каждый член группы приходит к осознанию и идентификации беспокоящего и обрекающего на провал поведения, прорабатываются и разрешаются связанные с этим поведением мысли и чувства. Однако, объединение этих мыслей, чувств и поведения будет постоянно проявляться повторно, в несколько замаскированной форме, на всем протяжении лечения человека в группе. Пример может помочь в разъяснении этого момента.

Марта, фотограф тридцати двух лет, обратилась к психотерапевту из-за тяжелой депрессии и суицидальных мыслей. За две недели индивидуальной терапии была обнаружена тесная связь между ее депрессией и чрезмерным потреблением алкоголя. Она быстро согласилась бросить пить и обратиться к Анонимным Алкоголикам. Фактически, Марта всегда с готовностью соглашалась со всеми многочисленными требованиями психотерапевта. Она развила сильный идеализирующий перенос, видя в своем терапевте «истинное совершенство». Поскольку приведшие ее на терапию симптомы быстро отступили, ее психотерапевт не хотел слишком поспешно оспаривать ее отношение к нему как к совершенству, из-за страха, что тем самым он спровоцирует срыв или возврат депрессии. По мере прохождения терапии, становилось все более очевидным, что время от времени Марта была слишком близка к уходу в мир своих фантазий, где все было совершенно. Она рассказала, как еще в школе ее отправили к психиатру из-за ее погруженности в себя, напоминающей аутизм. Ее ранняя жизнь в семье была омрачена отстраненностью отца и враждебной навязчивостью матери, требовавшей от Марты совершенства в поведении, внешности и учебе. В возрасте тринадцати лет, прочитав дневник своей сестры и кое-какие документы, спрятанные в чулане, Марта узнала, что она — приемный ребенок. Когда она открыто заявила матери о своем беспокойстве, та вспылила и отрицала все доказательства. Это привело Марту к еще более решительному бегству в свой безупречный мир фантазий, так как ее реальный мир был слишком хаотичным, угрожающим и изменчивым.

После шести месяцев индивидуальной терапии Марта продолжала настаивать на том, что она сделала безупречный выбор психотерапевта, и верила, что благодаря его руководству ее лечением все вскоре станет совершенным. Все, что от нее требовалось — это безупречно выполнять все его просьбы, поскольку она искренне считала своего психотерапевта идеальным. После трех месяцев безупречного поведения Марта начала осознавать, что все идет не совсем безупречно. Она все еще временами чувствовала себя разгневанной, грустной и расстроенной. Наконец, она открыто напала на терапевта, гневно сказав ему, что она сделала все, что он хотел, но все равно не чувствует себя совершенно счастливой. Когда он заявил, что не давал ей никаких советов или предложений, Марта признала, что делала свои выводы из их бесед. Затем психотерапевт показал, как она пыталась создать в терапии такие же обстоятельства, как те, что существовали в ее в детстве, когда она жила с родителями. В частности, она верила, что если она будет все делать идеально, конечный результат тоже будет идеальным.

Воодушевленная этим инсайтом, Марта стала вновь прогрессировать в лечении и планировать его завершение. Однако, по мере приближения даты окончания, к ней вновь возвращалось отчаяние. В конце концов Марта поняла, что ее отчаяние порождало осознание того, что, заканчивая терапию, она должна взглянуть в лицо тому факту, что она все еще не совершенна. Она находила поддержку в фантазии, что каким-то образом к концу терапии она станет идеальной. Еще больше ободренная этим инсайтом, Марта решила продолжать терапию, чтобы убедиться, что она вновь не обманывает себя.

Однако, ее потребность в совершенстве вновь проявила себя в другой форме. После двух трудных сессий, уходя с которых, она чувствовала себя хуже, чем до прихода, Марта вдруг поняла еще одну важную вещь. Дважды ее психотерапевт делал замечания, приносившие ей боль. Она не понимала, почему он так делает. Поскольку она все еще считала его совершенством, он наверняка должен был обижать ее нарочно. Когда она обнаружила, что он сделал это неумышленно, а из-за того, что, очевидно, не понял ее чувств, ей снова пришлось справляться с отчаянием, вызванным этим осознанием.

После перехода в психотерапевтическую группу, еще через несколько месяцев индивидуальной терапии, ее фантазия о совершенстве вновь дала о себе знать. Она втайне договорилась с собой, что на этот раз уж точно все будет идеально. И опять, это было проработано только для того, чтобы вновь проявиться в другой форме. Спустя два года после начала терапии, постоянное бегство Марты в фантазии о совершенстве было вновь спровоцировано новыми отношениями с мужчиной. Возникла та же тема. Она верила, что этот мужчина и их взаимоотношения будут идеальными. После того, как каждая последующая стадия была проработана в терапии, опора Марты на свои фантазии о совершенстве уменьшалась в интенсивности и продолжительности.

Применяемые в правильной последовательности конфронтация, прояснение и интерпретация могут помочь членам группы проработать различные конфликты, сопротивления и самопораженческие, повторяющиеся паттерны поведения. Для увеличения эффективности и для надлежащей последовательности этого процесса, ведущий группы должен:

1. Прежде всего конфронтироватъ защиты. Например, замкнутого члена группы можно конфронтировать таким наблюдением: «Ты отрицаешь свою потребность в людях. Но всем нам, членам группы, очевидно, что ты легко расстраиваешься, если не получаешь доброжелательного отклика. Также заметно, что внимание других приносит тебе большую радость».

2. Прояснить защиту. «Ну вот, ты снова так поступаешь. Каждый раз, когда кто-то тянется к тебе, ты делаешь что-то с целью его оттолкнуть».

3. Интерпретация. «Ты продолжаешь отрицать свою потребность в других, потому что боишься того, что они приблизятся, а затем отвергнут тебя, как постоянно делала твоя мать, пока ты был маленьким».

4. Проработка. Паттерн будет проявляться снова и снова в различных формах. Задача ведущего группы — продолжать обращать внимание на его появление в неосуждающей манере, и помочь члену группы прийти к собственному решению относительно своих страхов, фантазий и катастрофических ожиданий.

Проработка у аддиктивных пациентов

Занимаясь проработкой с типичными аддиктивными пациентами, ведущие группы должны выполнить некую последовательность действий для того, чтобы участники сохранили трезвость. Во-первых, они должны добиться того, чтобы члены группы перестали употреблять химические вещества. Путем принуждения, конфронтации, поощрения или призыва — отказ должен быть первой целью лечения.

Во-вторых, ведущие групп должны провести каждого участника через коррективный эмоциональный опыт. Цель групповой терапии на этом этапе — не инсайт (сделать неосознанное осознанным), а, скорее, обеспечение возрождения в группе прежних переживаний, чтобы вновь пережить свой опыт, будучи трезвым и обладая более зрелой душой. Алкоголики и наркоманы должны безопасным и конструктивным путем освободиться от своих старых сдерживаемых эмоций. Тогда они смогут проработать депрессию и боль, которые всегда таятся под раздражением и гневом. Они должны распознать и затем разорвать цикл под названием «Мир и все в нем ужасны. Я тоже ужасен». Деструктивные отношения должны изменяться или прекращаться, и их нужно замещать здоровыми отношениями со здоровыми людьми. В конечном итоге восстанавливается самооценка, которая всегда подвергается негативному влиянию этого цикла. Грандиозная, ложная самоорганизация, возведенная в виде защитного фасада, должна уступить место настоящему Я, чтобы можно было устанавливать подлинные отношения. Когда прочно установится чувство Я, участники смогут развить в себе способность принимать более самостоятельные решения и делать здоровые выборы. Деструктивные зависимости будут изменяться, и человек будет свободен для вступления в истинно интимные взаимоотношения, без потери себя в архаичных нуждах и ожиданиях.

Стадии лечения в терапевтической группе

Лечение в условиях групповой терапии требует от ведущего тщательного отслеживания поведения группы, характерного для каждой стадии. Не ожидайте, что участники скажут «до свидания», еще не сказав «здравствуйте». Не ждите, что в группе будет настоящая близость, до тех пор, пока в ней нет доверия. Успешный опыт работы с группой более вероятен у тех ведущих, кто тонко настроен на улавливание ее характерного и последовательного (по стадиям) поведения. Понимание развития группы и лечебного процесса поможет ведущим успешно проводить группу через эти трудные и разнообразные стадии.

На последующих страницах будут представлены и обсуждены шесть различных фаз развития группы. Первые две фазы необходимо пройти и разрешить прежде, чем группа будет готова двигаться к более глубоким фазам межличностного общения. (См. Таблицу 15.5.)

Зависимость