Интеграция Двенадцати шагов и психодинамической теории

 

 

Институт общегуманитарных исследований

Москва

2014

 

УДК 615.8 ББК 53.57 Ф 13

 

Филип Дж. Флорес

Групповая психотерапия зависимостей — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2014 — 736 с.

Печатается по Flores, Р Group psychotherapy with addicted populations

Перевод с английского Тверицкая В., Мелик-Ахназарова К., Бурова А., Лунинская Е., Ноздрин-Плотницкий А.

Редактор Тверицкая В.

Эта книга — о зависимости и ее лечении. Она не только исследует важную тему зависимости, но и дает серьезные рекомендации по ее лечению в условиях групповой терапии. Данная работа представляет убедительные доказательства того, что именно групповая терапия должна стать основным способом лечения зависимостей, и последовательно демонстрирует, как можно достичь этой цели.

Факты говорят о том, что хорошо проведенная группа в сочет- нии с 12-шаговой системой Анонимных Алкоголиков (АА) значительным образом повышает эффективность лечения аддик- тивной популяции. Доктор Флорес посвятил огромное количество времени и сил описанию того, как эти различные подходы (АА и групповая терапия) могут быть мягко интегрированы в одном взаимодополняющем лечебном усилии.

 

ISBN 978-5-88230-361-6 © Flores, R, 1996

 

© Институт общегуманитарных исследований, 2014

 

Оглавление

Предисловие. 8

Введение. 10

Адаптация современных подходов. 11

Глава 1. Введение в групповую психотерапию и теорию аддикции. 13

Специфическое применение групповой терапии к химической зависимости 14

Концепция болезни и групповая психотерапия. 16

Аддикция, абстиненция и концепция болезни. 18

Глава 2. Различные Модели Групповой Психотерапии. 26

Некоторые модели групповой психотерапии. 26

Психологические уровни интервенции. 27

Группы Фокусного Критерия (focused criteria groups) 29

Индивидуально-ориентированные группы изменений. 30

Группы межличностного научения и изменения. 36

Групповой процесс в психодинамических группах. 36

Специфическое применение для лечения аддикций. 41

Глава 3. Подготовка химически зависимых пациентов к групповой терапии 45

Рекомендации для вхождения в терапевтическую группу. 45

Установление предварительного альянса. 45

Достижение ясного соглашения относительно ожиданий пациента от терапии 47

Предложение информации и инструкций, касающихся групповой психотерапии 48

Работа с инициальной тревогой перед вступлением в группу. 51

Представление и утверждение контракта. 53

Приложение 3.1. 54

Глава 4. Интеракционная групповая психотерапия. 56

Основные задачи по Ялому. 56

Образцовый участник. 57

Межличностная честность и спонтанность. 59

Установление групповых норм.. 61

Норма самораскрытия. 61

Процедурные нормы и антитерапевтические нормы.. 63

Важность группы.. 63

Активация и освещение процесса “здесь и сейчас”. 64

Межличностная теория поведения. 70

Интерперсональная теория психиатрии Салливана. 70

Примеры фокуса “здесь и сейчас” по Ялому. 74

Интеграция современного аналитического подхода. 77

Заключение. 85

Глава 5. Модификации интеракционной модели Ялома. 86

Соображения о лечении и групповой психотерапии. 87

Лечение на ранней и поздней стадии. 88

Рекомендации для групповой психотерапии. 89

Протокол. 89

Основная лечебная программа. 90

Аддиктивная личность. 91

Ценности и зависимость в лечении алкоголизма. 92

Вопросы лечения. 92

Программа «анонимные алкоголики» и групповая психотерапия. 95

Глава 6. Психодинамическая теория. 97

Патология характера и аддикция. 98

Вклад теории объектных отношений и психологии самости. 99

Теория нормального развития Маргарет Малер. 101

Эго-психология и теория объектных отношений. 102

Стадии нормального развития по Малер. 104

Пограничная личностная организация и патологический нарциссизм.. 112

Пограничная патология по Кернбергу. 113

Нарциссическое личностное расстройство. 115

Определение терминов. 122

Аддикция как попытка самолечения. 125

Уязвимость самооценки. 126

Глава 7. Групповая психотерапия, АА и Двенадцатишаговые программы 133

Заблуждения по поводу Анонимных Алкоголиков. 133

Ценности, наука и АА.. 135

Философия науки и пределы рациональности. 137

Пределы рационального мышления и науки. 138

Движение самопомощи. 139

Анонимные Алкоголики: исторические корни. 140

АА — почему и как это работает: интерпретация АА.. 142

Прагматизм: его влияние на АА.. 143

Экзистенциальная позиция АА.. 144

АА — как это работает: феноменологическая перспектива. 148

Самоатрибуция алкоголизма. 150

Честность, отрицание и нужда в других. 152

АА: точка зрения Я-психологии. 153

АА: лечение стыда и нарциссизма. 154

Глава 8. Диагностика и лечение аддикций. 158

Критерии аддикции. 159

Группы наркотических веществ. 161

Наркотическая зависимость и группы наркотических веществ. 161

Зависимость, толерантность, злоупотребление и аддикция. 162

Нейропсихологические нарушения. 164

Синдром Вернике-Корсакова. 390

Глава 9. Проблемы ранней стадии лечения. 398

Особые проблемы аддиктивного пациента. 399

Защитные механизмы.. 399

Принуждение. 401

Использование терапевтических рычагов. 403

Конфронтация. 405

Интервенция. 411

Глава 10. Проблемы средней стадии лечения. 418

Срыв и выздоровление. 421

Срывы на ранней и поздней стадиях. 423

Вклад терапевта в возможность срыва. 424

Профилактика срыва. 426

Рекомендации Ялома для стационарных групп. 427

Состав стационарных групп. 428

Стратегии и техники лидерства Ялома. 430

Особенности стационарных терапевтических групп в больнице. 433

Откровенность ведущего в отношении употребления алкоголя и наркотиков 434

Групповой контракт.. 435

Одновременное участие в других группах. 435

Особенности конфиденциальности в условиях стационара. 437

Активные выходы.. 438

Посещение группы после срыва. 439

Употребление алкоголя и срыв. 439

Заключительные рекомендации для групповой терапии в условиях стационара 441

Глава 11. Проблемы поздней стадии лечения. 443

Смена парадигмы.. 444

Парадигма групповой терапии для одновременного лечения аддикции и патологии характера 445

Стратегии лечения на поздних стадиях. 447

Модель Ялома и психология самости (selfpsychology) 447

Терапия внутреннего структурного дефицита. 449

Лечение интроекций. 450

Групповая терапия и ВДА.. 452

Аддикция и семья. 452

Часто идентифицируемые характеристики ВДА.. 453

ВДА и стыд. 454

Глава 12. Характеристики ведущего. 456

Ценности ведущего группы.. 456

Терапевт как личность. 458

Качества ведущего группы.. 459

Указания и приоритеты для ведущего группы.. 463

Функции лидера. 465

Исследования результатов терапии. 467

Терапевтический процесс: вклады терапевта и пациента. 469

Исследование групповой психотерапии. 471

Приложения для удачной групповой терапии. 472

Исследования результатов лечения алкоголизма. 473

Характеристики пациента и тип терапии. 474

Специфические групповые стратегии и требования. 475

Рекомендации. 477

Совмещение характеристик терапевта и пациента. 477

Глава 13. Перенос в группах. 479

Определение переноса. 479

Возможности переноса в группе. 481

Модификация искажений переноса в группах. 483

Типы переноса в группах. 484

Распространенные типы переноса, отыгрываемого вовне. 485

Злоупотребление переносом.. 487

Контрперенос. 488

Проективная идентификация. 490

Путь к психологическому изменению.. 492

Аддикция и контрперенос. 493

Глава 14. Сопротивление в группе. 496

Сопротивление: определение. 496

Групповое сопротивление и работа Вилфреда Биона. 497

Влияние ведущего на БД.. 500

Сопротивление близости в группе. 502

Сопротивление непосредственности. 504

Сопротивление чувствам в группе. 504

Специальные замечания о сопротивлении при аддикции. 507

Групповые сопротивления. 507

Индивидуальное сопротивление. 507

Сопротивление ведущего группы.. 508

Влияние ведущего на групповое сопротивление. 508

Глава 15. Процесс исцеления в групповой терапии. 694

Лечебные факторы по Ялому. 694

Лечебные факторы в группе. 695

Лечебные факторы Анонимных Алкоголиков. 699

Лечебные факторы, действующие в различных типах психотерапевтических групп 699

Механизмы изменения и лечения в групповой терапии. 700

Лечебный процесс. 703

Проработка у аддиктивных пациентов. 705

Стадии лечения в терапевтической группе. 705

Аддикция и цели завершения. 708

Заключение. 710

Литература. 712

 

Предисловие

Эта книга — об аддикции и ее лечении. Хотя, если бы цель автора заключалась только в исследовании данного предмета, книга не вызывала бы такого интереса, который, я думаю, почувствуют те, кто ее внимательно прочтет. Говоря конкретнее, она не только исследует важную тему аддикции, но и дает серьезные рекомендации по ее лечению в условиях групповой терапии. Данная работа представляет убедительные доказательства того, что именно групповая терапия должна стать основным способом лечения зависимостей, и последовательно демонстрирует, как можно достичь этой цели. И, поскольку и групповая терапия, и алкоголизм являются, по ряду причин, очень значимыми для меня проблемами, я счастлив видеть книгу, в которой эти темы конвергируют, объединяясь в одну.

Алкоголизм — зависимость, с которой я лучше всего знаком, — зачастую называют болезнью отрицания не только со стороны алкоголика, но и тех, кто общается с алкоголиками лично или профессионально. Если кто-то страдает от алкоголизма, то маловероятно, что диагноз “алкоголизм” поставит врач-терапевт, психолог или другой представитель помогающей профессии. Если алкоголизм все-таки диагностирован, то, к сожалению, шансы на то, что алкоголику порекомендуют соответствующее лечение, невелики. Слишком часто алкоголикам лишь настоятельно рекомендуют сократить количество потребляемого спиртного и взять себя в руки, дабы привести свою жизнь в порядок. Даже если алкоголику и посоветуют обратиться к психотерапевту, то фокусом терапии обычно становится выявление природы “истинной проблемы”. То есть алкоголику ясно дают понять, что если ему удастся добраться до корня своего психологического конфликта, он будет “излечен”, и его вновь научат пить умеренно.

Попытки вылечить алкоголика и научить его пить нормально и социально являются грубейшей ошибкой. Я знаю, что Эрик Берн и Клод Штайнер, два моих очень уважаемых коллеги, верили в то, что алкоголика можно вылечить, но я не согласен с ними. С другой стороны, я согласен с тем, что жизненные сценарии и игры, в которые играют алкоголики (в соответствии с определениями теории трансактного анализа), зачастую являются важной частью личности алкоголика и способствуют развитию его болезни. Тем не менее, алкоголизм является заболеванием, при котором химическая зависимость и физическая аддикция приводят алкоголика к такому состоянию, в котором он неспособен пить нормально. Сначала надо разрушить преграду отрицания, а затем алкоголики должны понять и принять неоспоримый факт, что они не могут пить в пределах нормы, потому что они больны, и заболевание это называется «алкоголизм».

То, что я называю алкоголизм заболеванием, при котором человек “не может” пить в пределах нормы, возможно, покажется странным читателю, знакомому с моими работами, моими книгами и теоретическими разработками Терапии нового решения. Те из вас, кто участвовал в наших с Мэри мастерских в Маунт Мадонна, или побывал на одном из семинаров или воркшопов, которые мы регулярно проводим по всему миру, знают, что я твердо верю в утверждение: “сила — в пациенте”. Есть немного случаев, в которых я признаю легитимность и оправданность слов “я не могу”. Потому что я считаю, что мы слишком часто отказываемся от своей свободы и слишком быстро перекладываем ответственность на других из-за тех понятий, которые были в нас вложены в детстве, или из-за тех ранних решений, которые мы принимали, будучи детьми. В результате мы отдаем власть и радость жизни в обмен на спокойствие и безмятежность прошлого. Для меня слова “я не могу” обычно означают “я не буду”. Люди, которые слишком часто употребляют слова “не могу”, “нужно” и “попробую”, заставляют меня насторожиться в отношении их мотивации в терапии. Вследствие этого, я слежу за ними, пытаясь определить, когда они попытаются манипулировать мною и мошенничать. Я стараюсь научить их превратить “не могу” в “не буду”, их нужды в их желания, и пытаюсь помочь им понять, что их “постараюсь” является лишь отказом от своего потенциала и силы в качестве ответственной и жизнерадостной личности. Тем не менее, я верю в то, что алкоголики «не могут» пить, и это является очень важным исключением в вербальных играх, в которые большинство людей играет в рамках терапии. Для того, чтобы достичь успеха в лечении, необходимо работать напрямую с пониманием того, что “я не могу пить”, и с отрицанием со стороны алкоголика.

Признание “я не могу” для алкоголиков является ключевым аспектом в их лечении, поскольку алкоголики страдают от биологической патологии, которая не позволяет им пить в социально приемлемой форме. Многочисленные исследования четко продемонстрировали, что генетика играет важнейшую роль в возникновении заболевания, поскольку было обнаружено, что алкоголизм — заболевание наследственное. Дети, рожденные родителями-алкоголиками, а затем отделенные от них и воспитанные в совершенно других условиях, гораздо больше подвержены риску стать алкоголиками, чем дети, чьи родители алкоголиками не являются. Последние биологические исследования раскрыли множество связей, существующих между генетикой, биохимическими патологиями и алкоголизмом.

Личность аддиктивного индивида, его генетические особенности, конституциональная сопротивляемость заболеванию и многие переменные окружающей среды (вместе со многими другими влияющими факторами, о которых я не упомянул), могут вызвать возникновение заболевания в бесконечном разнообразии форм. В связи с огромной изменчивостью заболевания, а также, зачастую, в связи с тем, что наблюдатели бывают плохо информированы и наивны в своих представлениях, аддикция часто остается нераспознанной, правильный диагноз не ставится, и болезнь не лечится. Течение аддикции обычно очень постепенно и прогрессивно, и незаметные изменения в личности обычно приписываются другим причинам и воздействиям, а не употреблению химических веществ. Изменения обычно заканчиваются необъяснимыми искажениями ранее усвоенных ценностей и социального поведения. Зачастую нарушается способность достигать чего-либо в частной жизни или профессиональной деятельности, что в результате приводит к раздражению, гневу и разочарованию. К сожалению, эффекты аддикции очень часто выявляются только во время вскрытия, когда, наконец, становится очевидным воздействие вещества на сердце, мозг и печень.

Из-за прогрессивной и коварной природы алкоголизма, распознание болезни и прорыв отрицания является крайне важным моментом, что и провозглашает организация Анонимных Алкоголиков. Первые три ступени программы АА посвящены именно этому аспекту: (1). Мы признаем, что мы бессильны перед алкоголем, что наши жизни стали неуправляемыми. (2). Мы поверили в то, что Сила, которая больше нас самих, может вернуть нам здравый смысл. (3). Мы приняли решение вверить нашу волю и наши жизни Богу, как мы Его понимаем. И, как я уже говорил в других работах, я верю в то, что вторая и третья ступени являются в действительности Новыми Решениями (в терминах Терапии Нового Решения), потому, что они требуют от Свободного Ребенка алкоголика акта веры. Стимуляция и развитие Нового решения алкоголика не пить (“Я не могу пить”) становится самым важным терапевтическим событием, которого можно достичь в лечении. Сила группы конфронтировать отрицание алкоголика и поддерживать его Новое решение не пить делает групповую терапию таким важным компонентом процесса выздоровления.

Эта книга обращается к обоим критическим терапевтическим аспектам лечения зависимости. Прежде всего, мы помещаем алкоголизм в область парадигмы заболевания и определяем важность требования сохранять трезвость, если алкоголик хочет добиться каких-либо изменений в саморазрушительном жизненном сценарии. Во-вторых, автор показывает, как достижение трезвости и поддержание Нового решения (“я не могу пить”) достигается в рамках групповой терапии. Новое решение не пить (“Я не могу пить, потому что я — алкоголик”) требует тщательного наблюдения, потому что власть физической и психологической зависимости алкоголика велика и всеобъемлюща.

Групповая терапия может быть возбуждающим приключением, и я верю, так же, как и АА, что люди способны изменяться. Люди (не только алкоголики) могут меняться, если терапевт поможет им вылечить себя. Мэри и я пытаемся объяснить своим пациентам, как они сами себя омертвили — сделали себя депрессивными, фобичными или тревожными — и при этом побуждаем и разрешаем им вместо всего этого наслаждаться жизнью. Пьющий алкоголик не может этого добиться, если он сначала не перестанет пить и не прекратит использование химических препаратов.

Новое решение алкоголика не пить — это новое путешествие, которое одновременно пугает и возбуждает. Это движение можно стимулировать и поощрять ощущением идентификации, поддержки и принадлежности, которое рождается в терапевтических группах и в АА. Поскольку в начале выздоровления алкоголикам нужна поддержка, групповая терапия и АА могут удовлетворить их нужду в принадлежности, при этом позволяя им регулировать и устанавливать свой собственный темп и степень своей вовлеченности в процесс выздоровления.

На ранних стадиях лечения алкоголику бывает легче помещать себя в зависимую позицию среди тех, с кем он может идентифицироваться и чувствовать себя комфортно. В итоге алкоголик должен взять на себя ответственность за собственную трезвость, не полагаясь на других; но группа способна обеспечить ему структуру для этого, пока он сам не решит, что готов пройти через этот переходный период. В этой книге настоятельно подчеркивается, что выздоровление — зависящий от времени процесс, в котором начальные стадии лечения отличаются от более поздних. После того, как преодолено отрицание и достигнута абстиненция, терапевтическая группа может быть использована для того, чтобы разобраться с потоком эмоций, которые обычно проявляются в первые месяцы абстиненции.

Автор демонстрирует возможности использования группы на более поздних стадиях выздоровления для исследования того, как жизненные сценарии и игры помогают алкоголику поддерживать свою психологическую зависимость от алкоголя. Эта книга рассматривает различные варианты, при которых неизмененные, неизлеченные и неисследованные психологические факторы могут вести к рецидиву. Жизненный сценарий алкоголика не во всех случаях является решающим фактором, но связанные с ним игры, мошенничества и повторяющиеся паттерны могут привести к возобновлению отрицания и возвращению к аддиктивному употреблению химикатов.

К сожалению, многие терапевты придерживаются ошибочного допущения о том, что если бы только алкоголики лучше умели выражать свои чувства, их можно было бы вылечить. Я уже упоминал ранее, что еще не видел излечения, которое произошло бы только благодаря фасилитации выражения чувств. Те, кто знакомы с моей работой в рамках гештальт-терапии и в моей совместной деятельности с Фрицем Перлзом и Джимом Симкином, знают, что я не из тех, кто шарахается от выражения чувств. Тем не менее, сначала необходимо добиться прекращения приема алкоголя. Затем алкоголик должен понять и признать серьезность своих проблем (что требует Нового решения Свободного Ребенка). Затем необходимо установить надежный групповой терапевтический формат, который позволит изменить разрушительные жизненные сценарии, конфронтировать «выгоды» и стимулировать позитивные изменения.

Все эти разумные принципы лечения тщательно описаны в данной книге. Я надеюсь, что все читатели найдут книгу полезной для понимания аддикции и смогут использовать ее в лечении химически зависимых пациентов. Поскольку эта работа демонстрирует, каким образом аддикцию можно лечить в рамках групповой терапии, я считаю, что она поистине бесценна для тех, кто не имеет глубоких знаний о зависимости или не информирован в области групповой терапии. Оба этих важных аспекта, объединяясь, дополняют друг друга, будучи изложенными в кратко и ясно.

Роберт Гулдинг, Доктор Медицины. Член Совета Американской Ассоциации групповой терапии. Содиректор Западного Института групповой и семейной терапии. Бывший Президент Американской Академии психотерапевтов

Введение

Перед вами — книга, которая выполняет задачу интеграции двух отстоящих далеко друг от друга тем — алкоголизма и группового лечения. Доктор Флорес проделал кропотливую работу по стыковке объективных характеристик группы и, как кажется, самой эндемичной патологии нашего времени. Практиков, знакомых с групповым подходом и замечательной деятельностью Анонимных Алкоголиков (АА), чрезвычайно озадачивает то, что групповая терапия еще не является лечением выбора (treatment of choice) в случае любой оральной аддиктивной патологии. Сейчас групповая терапия признается все большим числом групповых теоретиков и практиков методом выбора как для аддикций, так и для сопутствующей им патологии характера.

Поскольку групповой метод в течение многих лет полностью основывался на индивидуальном методе лечения, было сделано заключение, что между эффектами индивидуальной и групповой терапии мало разницы. Единственной причиной рекомендаций в пользу группы было то, что это дешевле, и можно лечить многих пациентов одновременно. Но группа обычно рассматривалась скорее как социальное приложение, чем как жизнеспособный терапевтический инструмент в своем собственном праве. Что мы обнаружили за последние двадцать лет при новых исследованиях группового лечения, так это то, что это, очевидно, не так. Факты говорят о том, что хорошо проведенная группа в сочетнии с АА значительным образом повышает эффективность лечения аддиктивной популяции. Доктор Флорес посвятил огромное количество времени и сил описанию того, как эти различные подходы могут быть мягко интегрированы в одном взаимодополняющем лечебном усилии.

Доктор Флорес подчеркивает, что модели болезни (disease model) и душевного здоровья (menthal health model) не настолько различны, как считают многие. Они тесно связаны, и занять позицию на одной стороне значило бы предпринять неуклюжую попытку разделить два подхода, которые могут внести большой вклад в объединенный взгляд. Одним из важных достижений этой книги является демонстрация того, как различные способы определять и лечить аддикцию могут эффективно применяться в формате групповой терапии.

Доктор Флорес продолжает и развивает работу одного из самых популярных писателей на тему групповой терапии — Ирвина Ялома. Новые дополнения открытий д-ра Ялома сделали его оригинальный вклад заметно более эффективным. На всем протяжении своей книги доктор Флорес использует новые открытия, чтобы объяснить и расширить модель Ялома. Он показывает, как общая модель может адаптироваться и более эффективно применяться в рассматриваемой популяции. Д-р Флорес предлагает специфические изменения и специальные дополнения к технике, чтобы она соответствовала уникальным проблемам аддиктов. Он уделяет особое внимание начальным стадиям лечения аддиктив- ной личности и описывает нужные для этого инструменты. После того, как первоначальные сопротивления будут разрешены, практик легко сможет применить более свежие разработки в области группового лечения.

Доктор Флорес представляет убедительные доказательства того, что именно неспособность алкоголиков и аддиктов устанавливать и поддерживать здоровые межличностные отношения вносит свой вклад не только в их аддикцию, но также и в их трудности в поддержании трезвости и абстиненции. На поздних стадиях лечения аддикций, по мнению доктора Флореса, современные взгляды и рекомендации по групповой терапии были бы особенно полезны. Следует также упомянуть некоторые новые шаги в развитии, которые были сделаны после 1975 года, когда была опубликована оригинальная книга доктора Ялома.

 

Адаптация современных подходов

Чтобы начать понимать, какую пользу могут принести современные групповые подходы для лечения обсуждаемой популяции, важно отметить, что вся современная групповая терапия нацелена на преодоление препятствий участников к тому, чтобы говорить что-то новое и устанавливать новые отношения. Множество вновь введенных техник повысили эффективность этой модальности — таковы наведение мостов, фокус на непосредственности, установление наблюдающего эго, развитие изолирующего барьера и акцентирование эмоциональной коммуникации. По паре слов о каждой из них.

Наведение мостов (bridging)

Искушенные ведущие используют наведение мостов с аддиктивными личностями, чтобы растопить барьеры изоляции. Вместо того, чтобы самим приближаться к замкнутому человеку, они используют косвенный подход, связывая других участников с недоступным пациентом, более склонным отвечать на воздействие товарищей, чем авторитетов. Существует множество типов наведения мостов. Общим является то, что ведущий ищет участника, разделяющего некий аспект (поведенческий или иной) того человека, которого он хочет включить в групповой процесс, и связывает этих двух участников. При реактивном наведении мостов ведущие спрашивают участника, держащегося в стороне, как то, что говорит другой, пересекается с его опытом, и т.д.