Акцентирование эмоциональной коммуникации

Одна из самых важных технических операций, которую может применить ведущий современной группы — это удержание группы на эмоциональном уровне. Мелани Кляйн (Melanie Klein), Хайман Спотниц (Hyman Spotniz) и другие указывали, что характер формируется во время преэдипального периода (от рождения до трех с половиной — четырех лет). Большая часть структуры характера закладывается в эти ранние годы, когда аудиации, мысли и когнитивные вербальные коммуникации мало реальны. То, что оказывает воздействие и оформляет характер — это импульсы и чувства. Импульсы — это примитивная форма коммуникации. Эмоции — очищенные импульсы. Импульсы и эмоции доминируют в ребенке, пока он не научится говорить. Таким образом, все аддиктивные проблемы коренятся в самых ранних периодах развития, когда эмоции были доминирующим фокусом общения. Работая с группой только на эмоциональном уровне, мы возрождаем тот формирующий период жизни. Именно здесь, в этом котле, и произойдут те изменения характера и личности, которые повлияют на аддикцию.

Таковы несколько технических инноваций, которые приобрели популярность, став частью арсенала современного группового терапевта. Произошли также и изменения в окружении, оказавшиеся исключительно эффективными — например, возникла комбинация группового лечения с АА. Другая комбинация — группового и индивидуального лечения — носит название объединенной (conjoint) терапии; в этом случае каждый человек с аддиктивными проблемами должен раз в неделю посещать группу и раз в неделю — индивидуального терапевта (не того, который ведет группу). При этом один из терапевтов может подметить пропущенное другим. Группа служит хором, рычагом и имеющим много измерений поддерживающим окружением (holding environment).

Доктор Флорес достиг синтеза множества различных инноваций в лечении одного из наиболее важных сегментов нашего общества. То, как он ловко использует эти понятия и концепции, выделяет данную работу из массы литературы в рассматриваемой области. Он знает, что делает, и может объяснить это. Люди, работающие в данной области, очевидным образом вносят один из самых важных вкладов в нашу культуру. Любой полезный инструмент, который можно дать им в руки, следует приветствовать и вознаграждать.

Луис Р. Ормонт, Доктор философии.

 

Глава 1. Введение в групповую психотерапию и теорию аддикции.

В последние тридцать лет произошли заметные и драматические изменения в понимании аддикции и в ее лечении. Главное из этих изменений — применение групповой психотерапии в качестве важного (если не важнейшего и решающего) компонента лечебных программ для алкоголиков и других лиц, злоупотребляющих химическими веществами. Однако, кроме этого важного шага, огромное влияние на способы лечения аддиктивных расстройств оказало признание и принятие аддикции в качестве болезни и первичного расстройства, к которому нужно обращаться в первую очередь. Зависимость от веществ (будь то алкоголь или что-нибудь другое) больше не рассматривается как симптом более серьезного и главного расстройства. Скорее, прекращение химической зависимости рассматривается как первое условие, которое должно быть выполнено для того, чтобы в лечении был достигнут какой-то прогресс. Абстиненция от любых веществ становится первой целью процесса выздоровления. Другими словами, наркоманы и алкоголики не могут воспользоваться преимуществами психотерапии до тех пор, пока не прекратят употребление веществ. Это утверждение не только узаконило лечение аддикции и создало философию лечения, совершенно независимую от более классических и традиционных подходов к психологическим затруднениям, но также и поставило вопрос о том, является ли аддикция чисто психологическим феноменом. Концепция болезни также поддержала сторону Анонимных Алкоголиков (АА) в извечном споре — а именно ту точку зрения, что аддикция является болезнью, и полное воздержание (первый шаг Двенадцатишаговой программы АА) совершенно необходимо для того, чтобы лечение аддикции было успешным.

До этого изменения в философии лечения причинами аддикции обычно считались интрапсихические конфликты и внутри-личностные динамики. Однако, концепция болезни полностью перевернула это мнение. Депрессия, тревога и патология характера теперь рассматриваются как симптомы — результаты, а не причины — аддикции. Специалисты по аддикции обнаружили, что как только им удается добиться воздержания своего пациента — алкоголика или наркомана, так эти симптомы в большинстве случаев или полностью исчезают, или, по крайней мере, очень сильно ослабевают. В своем классическом лонгитюдинальном исследовании Вэйлант и Милофски (Vaillant и Milofsky) поставили последнюю точку в споре конца 1970-х о контролируемом употреблении: «Таким образом, этиологические гипотезы, которые рассматривали алкоголизм в первую очередь как симптом психологической нестабильности, могут быть иллюзией, основанной на ретроспективном методе исследования». (1982, стр. 494). Следовательно, Вэйлант и Милофски подтвердили то, что сообщество АА и специалисты в области лечения зависимостей знали уже много лет. Вэйлант выразил это лучше всего, написав позже: «Проспективные исследования постепенно открывают психиатрам глаза на тот удивительный факт, что большая часть психопатологии, наблюдаемой у алкоголиков, является результатом, а не причиной злоупотребления алкоголем. Другими словами, алкоголизм — это лошадь, а не повозка душевного заболевания» (1983, стр. 317).

Кроме того, что лечение аддикций было узаконено, аддикция была признана одной из наиболее заметных и главных проблем здравоохранения в США. Раньше лечение аддикции было доступно только в рамках АА, других двенадцатишаговых программ (Анонимные Кокаинисты, Анонимные Наркоманы и т.п.), или в редких безвестных больницах или лечебных программах на окраинах страны. Сейчас трудно найти крупную станцию метрополитена, рядом с которой не было бы хотя бы одного госпиталя или амбулаторной программы, специализирующейся на лечении зависимостей. Рост потребности в лечении — прямой результат роста употребления алкоголя и других веществ в современной нам культуре. Самый главный провоцирующий фактор аддикции — доступность вещества. Таким образом, не важно, насколько терпимую позицию по отношению к аддиктивным практикам занимает общество, или насколько сильна личностная или генетическая предрасположенность. Никто не может стать зависимым от вещества, не имея доступа к нему. Тридцать лет назад лечение аддикций было гораздо менее сложным. Зависимому человеку давали инструкцию прекратить пить, в случае необходимости проводили детоксикацию и отправляли его на встречу общества Анонимных Алкоголиков. Теперь трудно встретить алкоголика, особенно если он младше 30 лет, который не злоупотреблял бы и несколькими другими веществами. Кросс-аддикции (прекращение употребления одного вещества, чтобы немедленно «подсесть» на другое) — обычное дело для большинства наркоманов и алкоголиков. Термин “poly-drug abuser” («злоупотребляющий несколькими веществами») стал более чем обычным диагнозом. Теперь стало необходимым спрашивать, каков «наркотик выбора» данного зависимого лица. Конечно, наступление наркомании в нашей культуре усложняет картину диагностики и лечения.

Рост употребления приводит также к повышению спроса на эффективное лечение химической зависимости. Вследствие этого, групповая психотерапия также увеличила свою популярность и стала методом выбора для всех видов химической зависимости и расстройств, связанных со злоупотреблением веществами. Изначально увеличение использования групповой психотерапии, возможно, частично диктовалось финансовой эффективностью группового лечения и влиянием группового формата Анонимных Алкоголиков и их двенадцатишаговой программы. Тем не менее, большинство профессионалов, работающих с химически зависимыми лицами на долгосрочной основе (Khantzian, Halliday и McAuliffe, 1990; Flores, 1993; Flores и Mahon, 1993; Vannicelli, 1992; S. Broun, 1985; Broun и Yalom, 1977; Washton, 1992; Matano и Yalom, 1991) сегодня согласны в том, что есть гораздо более важные причины для того, чтобы групповая терапия была существенным и решающим ингредиентом в лечении аддикций. Эти причины связаны с большим количеством важных факторов, включая (но не ограничиваясь ею) природу самого аддиктивного процесса, который сам порождает или осложняет депрессию, тревогу, изоляцию, отрицание, стыд, преходящие когнитивные расстройства и патологии характера. Ныне признано, что многие из этих проблем (является личность аддиктивной или нет) лучше поддаются групповому лечению, чем индивидуальной терапии. Также возросло признание особых преимуществ групповой терапии, и теперь она не рассматривается как второстепенная или низшая форма лечения. В ней теперь видят источник мощных целительных сил, которые, как правило, недоступны пациенту, проходящему индивидуальную терапию. В руках квалифицированного и хорошо обученного ведущего эти силы могут быть мобилизованы и использованы таким образом, который обеспечит индивиду живой и уникальный терапевтический опыт, который в индивидуальной терапии невозможен.

Возросшее признание и принятие групповой терапии как законной и полноправной формы лечения, дополненное настораживающим ростом злоупотребления веществами в нашей культуре, привело к возрастанию спроса на профессионалов (с ученой степенью или без таковой), способных вести группы зависимых пациентов. Этот повышенный спрос часто приводил к участию в работе ведущих, не имеющих достаточной подготовки в области групповой терапии, которые, в силу этого, нередко использовали терапевтические модели, не подходящие зависимым пациентам. Поскольку групповая терапия стала важным и развитым компонентом (если не самым критическим элементом) как стационарных, так и амбулаторных лечебных программ, а также постлечебных (“after саге”) программ и профилактики рецидива, постольку крайне важно выделить и установить практичную и эффективную модель групповой терапии, позволяющую использовать весь ее богатый потенциал.

Специфическое применение групповой терапии к химической зависимости

Так или иначе, следует более подробно рассмотреть сложные вопросы об эффективности групповой психотерапии для наркоманов и алкоголиков, и дать на них точные ответы. В самом деле, почему групповая терапия является таким эффективным способом лечения для них? Часть ответа на этот вопрос кроется в типичном защитном стиле поведения зависимых пациентов. Этот характерологический стиль включает в себя позицию, которую обычно называют отрицанием. В самом деле, алкоголизм часто называют болезнью отрицания. Тем не менее, химически зависимый пациент обычно демонстрирует гораздо более широкий спектр защитных механизмов, и ведущий группы должен иметь четкое представление о защитном процессе каждого участника, если он намерен помочь им получить пользу от лечения. Джон Уоллес (John Wallace, 1978) затрагивает этот важный вопрос в своем содержательном очерке о защитном стиле алкоголиков, и упоминает подобные характерологические черты в качестве предпочтительной для них защитной системы. Khantzian, Halliday, nMcAuliff (1990), Krystal nRaskin (1993), Flores и Mahon (1993) основываются на более ранней (1977) гипотезе Кохута, считающего аддикцию расстройством самости (“self”, или Я). В последующих главах я покажу, каким образом групповая терапия помогает прорваться через избранную алкоголиком систему защиты и построенную им стену отрицания, работая с расстройством его или ее самости. Характеристики типичного пациента-аддикта с точки зрения психологии самости и теории объектных отношений подробно рассматриваются в Главе 6. На данный момент важно заметить, что тема групповой психотерапии и преимущества, которые группа обеспечивает в деле конфронтации и изменения защитного стиля алкоголика, будут рассматриваться в каждой главе данной работы.

Несмотря на особые соображения, которые необходимо иметь в виду при оказании помощи пациенту с патологической зависимостью, существуют и другие важные преимущества групповой психотерапии, не относящиеся исключительно к аддиктам. В рамках групповой психотерапии проявляется феномен, который не может быть объяснен только с точки зрения психологии или помещен в четкие психологические рамки. Глава 7 представляет альтернативный взгляд на эти особенности с феноменологической, экзистенциальной и антропологической точек зрения. Глава 15 говорит в основном о психологических аспектах целительного процесса в группе и исследует способы, с помощью которых группа играет свою сложную роль в лечении и прекращении аддикции. Но существуют и другие важные причины эффективности групп и их влияния на жизнь людей. Важность этого влияния можно понять, рассмотрев групповую психотерапию в антропологическом разрезе. Например, Джером Франк (Jerome Frank) написал потрясающую книгу (1962), в которой он изобретательно провел параллели между ритуалами целительства в примитивных культурах и подобными же ритуалами в практике современной западной медицины, играющими такую же роль в лечении и уходе за больным. Исследуя различные аспекты целительства в культурном разрезе, Франк убедительно доказывает, что группа представляет собой мощную целительную силу, поскольку она исключает изоляцию и деморализацию, которые, на взгляд этого исследователя, являются центральными причинами обращения за помощью психиатра в нашем обществе. С точки зрения антропологии, Франк видит много преимуществ и положительных сторон групповой психотерапии по сравнению с индивидуальной. Роль, которую культура и общество играют в возникновении зависимости и ее последующем лечении, выходит за рамки данной работы. Тем не менее, на данном этапе важно заметить, что химически зависимый человек лучше отзывается на групповую терапию, поскольку культурные и общественные силы, стимулирующие зависимость, могут быть использованы группой для того, чтобы исцелить и исправить те проблемы, которые были порождены этими самыми силами. Эттин (Ettin, 1988) писал об этом так: «Толпой они были сломлены, толпой они будут и исцелены».

Следовательно, как в общих чертах описывает Франк, группа предоставляет участникам множество преимуществ по сравнению с индивидуальным лечением. Эмпирические исследования этих преимуществ весьма многочисленны. В обзорной статье, посвященной эффективности групповой психотерапии, Аллен (Allen, 1990) цитирует бесчисленные работы, приводящие его к выводу, что «эффективность групп не может быть оспорена». В другом обширном обзоре эффективности групповых форм лечения Диес (Dies, 1992b) утверждает, что после четырех десятилетий эмпирических исследований «разница в результативности индивидуальной и групповой форм лечения относительно невелика». Он делает вывод, что перед лицом все возрастающего давления в сторону уменьшения стоимости психотерапии, методом выбора станет групповая терапия.

Специальные исследования эффективности групповой психотерапии химической зависимости до недавнего времени были ограниченными, а порой анекдотичными или сомнительными. Обзор текущих работ будет представлен в Главе 12. Сейчас достаточно будет сказать, что в последние 10 лет вышло множество книг и статей по этому поводу, и было достигнуто удивительное согласие исследователей и практиков, регулярно работающих с зависимыми пациентами в формате групповой терапии (Khantzian, Halliday, и McAuliffe,1990; Vannicelli,1992; Flores и Mahon, 1993; Matano и Yalom, 1991). Их рекомендации будут подробно исследованы и представлены в Главах 3, 4 и 5. Использование групповой терапии было с энтузиазмом рекомендовано, поддержано и применялось и до этих публикаций, хотя систематических, хорошо организованных или ясно определенных резонов для ее применения не существовало.

Тем не менее, несмотря на предпочтительность групповой психотерапии в лечении зависимости и на ее очевидную эффективность, эта тенденция встретила препятствие в виде популярного ошибочного мнения, состоящего в том, что групповая терапия с зависимыми пациентами не требует специально обученных ведущих, поскольку группы могут позаботиться о себе сами. Для того, чтобы групповая терапия полностью реализовала свой потенциал, необходимо особое понимание группового процесса и динамики группы, а также опыт ведения подобных групп. Слишком часто руководить психотерапевтической группой бывают вынуждены терапевты, обученные лишь основам групповой терапии или обладающие опытом лечения пациентов без патологической зависимости. Подобным образом, многие консультанты по алкоголизму, хорошо осведомленные о проблемах зависимости и процессе заболевания на собственном опыте, зачастую оказываются в роли ведущего группы, не получив формального образования в данной области. Поскольку групповая психотерапия в том виде, в котором она должна применяться, очень сложна, а также поскольку зависимые пациенты ставят перед ведущим группы особые и уникальные проблемы, работа с этой частью населения требует ряда определенных профессиональных навыков. Многие группы, ведущие которых не были обучены или были обучены плохо, не реализовали свой потенциал, или даже, в некоторых случаях, оказывали негативное воздействие на процесс выздоровления пациента.

Совершенно очевидно, что необходимо обучать и тренировать потенциальных групповых терапевтов, которые ведут сейчас и будут вести впоследствии группы химически зависимых пациентов. Это необходимо потому, что такая работа представляет собой огромную трудность для большинства психотерапевтов. Не имеет значения, является ли сам терапевт излечившимся наркоманом или алкоголиком, или он прошел более традиционный курс академического обучения. В любом случае, проблема обычно кроется в двух связанных факторах: или таким терапевтам не хватает обучения методам групповой психотерапии, или их обучили такой ее модели, которая не подходит химически зависимым пациентам.

К сожалению, большинство современных подходов к групповой психотерапии не принимает во внимание специфических характеристик этой популяции, а также те особые проблемы, которые они ставят перед терапевтом. Поэтому ведущие часто пытаются найти более совершенное руководство, лучшие методы обучения и более практические рекомендации для эффективного управления группами, состоящими из зависимых лиц. Эти затруднения усугубляются тем широко известным фактом, что групповая терапия обычно является неотъемлемой частью лечения алкоголика или наркомана, как в условиях стационара, так амбулаторного. В связи с этим ведущие групп зачастую оказываются в ситуации, когда им остается либо научиться «плавать», либо «утонуть». Многие из них смогли творчески подойти к этой ситуации и адаптировать те навыки, которые они приобрели, занимаясь индивидуальной психотерапией. Тем не менее, то, что зачастую выдается за групповую психотерапию, есть не что иное, как индивидуальная терапия в группе. Терапевты также обнаруживают, что принципы, которые вполне эффективны в индивидуальной работе, совершенно неадекватны для групповой. Ведущий должен быть хорошо знаком с основными проблемами, возникающими в группе, иначе он окажется в водах, полных предательских подводных течений.

Многие групповые терапевты в такой ситуации прибегают к процедурам, которые они интуитивно позаимствовали из программы Анонимных Алкоголиков. Я ни в коем случае не хочу сказать, что принципы АА неадекватны. Напротив, для многих лиц освобождение от зависимости зачастую невозможно без их применения. Поэтому в нашей стране большинство успешных лечебных программ требуют, чтобы посещение занятий АА было обязательной частью процесса лечения. Тем не менее, АА — это не групповая терапия, и эти два способа лечения не следует путать. С другой стороны, групповая психотерапия — это не программа АА, и ее никогда нельзя применять вместо данной программы. Как АА, так и групповая психотерапия представляют собой значительные взаимодополняющие компоненты процесса лечения, и в руках опытного врача последняя может быть очень важным инструментом воздействия. Анонимные Алкоголики будут поддерживать химически зависимого пациента в трезвости, учить его навыкам межличностного общения и развивать его духовную сущность, а группа ускорит этот процесс, предоставив больному возможность понять и исследовать эмоциональные конфликты, вторичные по отношению к его зависимости.

Хотя групповая психотерапия является важной терапевтической модальностью в большинстве современных амбулаторных и стационарных программ лечения зависимых пациентов, она основывается в основном на практике амбулаторной психотерапии неаддиктивных пациентов. Поэтому теоретические и практические соображения, лежащие в ее основе, не всегда применимы к аддиктам. Даже Ялом (Yalom, 1975) предложил исключить из рассмотрения алкоголиков и пациентов с расстройствами характера, поскольку они являются неподходящими кандидатами для этого способа лечения. Следовательно, общепринятые принципы групповой психотерапии должны быть изменены для того, чтобы соответствовать нуждам лечения зависимого лица. Проблема еще усложняется тем, что большинство зависимых пациентов, так же как и лечебный персонал, зачастую путаются в различных типах групповой терапии. Например, существуют группы Анонимных Алкоголиков, группы работы по шагам (step-work groups), дискуссионные, обучающие группы, группы выздоравливающих (постлечебные), группы поддержки — и это всего лишь несколько примеров. Также важно принимать во внимание фактор времени. То, что ведущий группы делает с пациентами на занятиях групповой психотерапией в стационаре в первые несколько дней лечения, значительно отличается от того, что тот же самый групповой психотерапевт будет делать с тем же самым выздоравливающим пациентом, который сохраняет трезвость уже в течение шести месяцев и посещает группу выздоравливающих (aftercare group).

Таким образом, цель этой книги состоит в исследовании и представлении вниманию читателя систематической модели групповой психотерапии, описанной и применяемой ведущими теоретиками в области групповой психотерапии и терапии зависимостей (Yalom, 1975; Brown & Yalom, 1977; Wallace, 1978; Vanicelli, 1992; Khantzian, Halliday и McAuliffe, 1990; Washton, 1992; Vannecelli, 1988; Flores и Mahon, 1993). В данной книге мы попытались описать испытанные стратегии и высказать соображения по совершенствованию лечения химически зависимых пациентов, обеспечивая понимание специфических проблем, которые они приносят на групповую психотерапию. Хотя последняя давно стала необходимым компонентом лечебных программ, ориентация групп очень разнообразна в зависимости от обстановки. Тем не менее, большинство профессионалов, которые постоянно работают с алкоголиками и наркоманами, согласны в том, что абстиненция является необходимым первым шагом лечения. Как только она достигнута, общее мнение склоняется к тому, что групповая терапия предоставляет аддикту уникальную возможность узнать себя и свою зависимость.

Уоштон (Washton, 1992) резюмирует некоторые преимущества групповой терапии:

· Взаимная идентификация и принятие других людей, также столкнувшихся с подобными проблемами;

· Позитивное ролевое моделирование для абстиненции, проверка реальности всего того, что касается приема вещества. Зависимый человек имеет возможность осознать собственные установки в отношении аддикции и те защиты, которые не дают ему отказаться от алкоголя и наркотиков. Это обеспечивается столкновением с подобными же установками и защитами у других пациентов;

· Конфронтация, непосредственная обратная связь и позитивное товарищеское давление в пользу воздержания;

· Аффилиация, сплоченность, социальная поддержка в период обучения более прямому выражению своих чувств.

· Структура, дисциплина и ограничения, возможность учиться на опыте и обмениваться фактической информацией о выздоровлении и употреблении веществ;

· Вселение надежды, вдохновление, наличие общих целей и идей.

Работая в течение последних десяти лет групповым психотерапевтом, консультантом и инструктором, я имел возможность руководить и работать со многими терапевтическими группами, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, и в общественном, и в частном секторе. Я принимал участие в проекте, направленном на адаптацию принципов групповой психотерапии для аддиктивных пациентов. Трудно переоценить важность такого начинания, в особенности ввиду двух одновременно возникших (хотя и не обязательно взаимосвязанных) тенденций в современном лечении зависимостей. Прежде всего, это все более широкое использование самих выздоравливающих пациентов в качестве источника профессионально обученного персонала. Второй момент — тенденция большинства лечебных программ включать в себя групповую психотерапию в качестве неотъемлемого компонента лечения.

К сожалению, многие профессионалы из академических кругов не прошли достаточного обучения ни в области групповой психотерапии, ни в области лечения зависимостей. Без сомнения, большинству из них никогда не объясняли принципов групповой психотерапии зависимостей. Таким образом, необходимо определить ряд теоретических и практических положений, которые разработаны специально для нужд зависимых пациентов в условиях групповой психотерапии.

Концепция болезни и групповая психотерапия

Если вы считаете аддикцию болезнью, то это убеждение влияет на то, как вы, будучи групповым психотерапевтом, подходите к лечению и проводите сессии с группами зависимых пациентов. Модель болезни требует, чтобы вы рассматривали аддикцию как первичное расстройство, которое нельзя вылечить, а можно лишь приостановить. Более того, эта модель требует, чтобы специалисты относились к зависимости от алкоголя и наркотиков как к одному из многих хронических заболеваний, наряду с болезнями сердца или диабетом. Поскольку хронические заболевания склонны рецидивировать, они требуют постоянного наблюдения за стилем жизни больного и изменения его поведенческих привычек, чтобы снизить риск рецидива. То, что мы признаем зависимость болезнью, означает, что мы рассматриваем это состояние как физическое заболевание, а не вторичный признак или симптом какого-либо основного умственного или эмоционального расстройства. Групповая психотерапия направлена не на выявление психологической патологии, но нацелена на идентификацию защитных механизмов и характерологических изъянов, которые препятствуют абстиненции и выздоровлению. Неспособность справляться с неприятными чувствами и аффектами, вызванными межличностными конфликтами, являются одинаково важными компонентами этого процесса. Групповая психотерапия должна использоваться для укрепления решимости пациента следовать принципам Анонимных Алкоголиков, и при этом она позволяет более тщательно исследовать те трудности, которые выздоравливающий пациент испытывает в межличностных взаимоотношениях. Редко можно встретить химически зависимого человека, который не сорвался бы из-за сильного аффекта, порожденного межличностным конфликтом.

Более того, модель болезни требует от нас признать тот факт, что метаболическая и физиологическая реакция химически зависимого человека на этиловый спирт полностью отличается от реакции человека, который не является химически зависимым. Существует огромное количество данных исследований мозга и печени, эндорфинов и рецепторов, проницаемости оболочек нервных клеток, специфических наследственных графиков электроэнцефалограмм, изменений обмена веществ, и исследования наследственности, которые принимают во внимание алкоголизм родителей. И все эти данные подводят научную основу под признание зависимости болезнью. Таким образом, не подлежит сомнению то, что история, симптомы и признаки зависимости представляют собой узнаваемый паттерн. Лица, зависимые от алкоголя и наркотиков, деградируют во всех областях жизни: в физической, умственной, эмоциональной, моральной и духовной. Нет нужды еще раз рассказывать о страшной разрушительной силе аддикции. Установки, личная ответственность и общественное признание являются ключевыми факторами, которые должны быть выявлены, прежде чем станет возможным эффективное лечение зависимости. Признание зависимого человека больным имеет большую важность, поскольку таким образом мы аннулируем стигму, зачастую сопровождающую данное заболевание, и легитимизируем его лечение. Кроме того, концепция болезни утверждает зависимость в качестве основного заболевания, а не симптома, который надо контролировать, изменять или модифицировать.

Спор о том, являются ли алкоголизм и наркомания настоящими заболеваниями, очень распространен. Противники концепции утверждают, что алкоголизм не отвечает полностью всем критериям болезни, поскольку, в отличие от диабетиков, алкоголик совершает активный выбор (пить или не пить), который вызывает заболевание, а диабетик не имеет возможности принимать подобное решение. Кроме того, диабетик не получает удовольствия от этого выбора. Они доказывают, что наркоманы и алкоголики делают выбор в пользу употребления наркотиков, поскольку получают от этого удовольствие и удовлетворение, и «больными» их делает их же собственная погоня за удовольствиями. Тем не менее, как убедительно пишет Donald Goodwin (1979), лишь немногие противники концепции болезни отказываются признавать сифилис и гонорею заболеваниями, хотя по этиологии они сходны с алкоголизмом. Они возникают как следствие решения предаться приятной деятельности, которое приводит тому, что человек страдает, в основном из-за воздействия постороннего агента и опасного вещества, никогда не попавшего бы в физиологическую систему больного, если бы он не принял подобного решения.

На самом деле, стиль жизни и дурные привычки, несовместимые с долгосрочным здоровьем, являются гораздо более весомыми факторами в развитии заболеваний, чем это обычно признается. Критические аспекты стиля жизни и болезни выявились в основном в результате революции, произошедшей в последние 75 лет в требованиях американского общества к здравоохранению. С этой революцией медицинская профессия как таковая только начинает приходить в соприкосновение, и саму эту проблему развитые западные страны начали признавать лишь недавно. Она состоит в том, что смертность и заболеваемость американцев перестали определяться инфекционными болезнями, превалирующими в начале века. Их место в наши дни заняли хронические заболевания, вызываемые стилем жизни. На смену гриппу, пневмонии, туберкулезу, гастроэнтериту и дифтерии пришли заболевания сердца, болезни сердечно-сосудистой системы и дыхательных путей, разные виды рака и алкоголизм, которые частично являются результатом того, как мы живем и как ведем себя. Потребляемая пища и напитки, курение, ежедневный стресс, занятия спортом — все это наиболее важные факторы, влияющие на здоровье человека и его подверженность заболеваниям. В каком-то смысле, самые серьезные медицинские проблемы, угрожающие в наши дни большинству людей, вовсе не являются медицинскими проблемами как таковыми. Это проблемы поведенческие, которые требуют изменения характерных паттернов реакции, и, таким образом, прямо связаны со стилем жизни и установками по отношению к ней (Stachnik, 1980).

Поскольку современная медицина начала признавать, что установки, стиль жизни и поведения играют важную роль в том, что обычно называют болезнями, растет осознание потребности в «новой медицинской парадигме» для объяснения этого феномена. Старая медицинская формулировка понятия «болезнь» критикуется многими как основанная на расщеплении разума и тела, привнесенном в медицинскую практику Запада Декартовской философией дуализма шестнадцатого века. Томас Кун (Thomas Kuhn, 1962) много лет назад писал в своей книге «Структура научных революций», что изменение парадигмы в науке происходит только тогда, когда появляется достаточное количество аномалий, приводящих к кризису имеющейся парадигмы. Как он заметил, научные открытия (что противоречит некоторым популярным заблуждениям) никогда не происходят приятным упорядоченным образом, в результате неуклонного накопления все большего количества информации. По мере того, как исследователи и ученые изучали отношения между лечением и физическими заболеваниями, они начинали понимать, что отношение разума как к болезни, так и к выздоровлению является весьма запутанным, что бросает вызов многим общепринятым установкам по поводу болезни и здоровья.

В последние три десятилетия аддикция передвинулась с окраин общества в фарватер нашей повседневной жизни, и это оказало глубокое влияние и на то, каким образом наша культура определяет аддикцию, и на способы, которыми она обращается с этой болезнью. Раньше аддикция была почти исключительно ограничена алкоголем и наркотиками, а сегодня не является необычным услышать, как люди называют себя «наркоманами возбуждения» или «подсевшими» на теннис, бег, баскетбол или другие формы упражнений.

По мере того, как модель абстиненции Анонимных Алкоголиков завоевывала популярность в лечении зависимостей, она легитимизировала концепцию болезни. В 1970-х лечебные центры начали лечить наркоманов по программам выздоровления от алкоголизма. Хотя результаты лечения после интеграции этих двух различных аддикций не были столь многообещающими, как сначала предполагалось (по причинам, изложенным в Главе 8), лечебный персонал обнаружил, что существует много общего, и что модель болезни работала лучше, чем что-либо другое из доступного в это время. Было обнаружено, что хотя поведение пациента-ал- коголика отличается от поведения наркомана, процесс выздоровления является почти одинаковым (Early, 1994). Постепенно лечебные центры и специалисты по зависимостям начали понимать, что существует множество других обсессивно-компульсивных расстройств и занятий (гемблинг, еда, секс, работа и даже отношения), которые по сути очень похожи на то общее, что объединяет алкоголика и наркомана. Более того, они достигли таких же успешных результатов, применив к этим расстройствам двенадцатишаговую модель. В то же время консультанты, психиатры и другой медицинский персонал, продолжая работать с такими пациентами на долгосрочной основе, начали понимать, что если индивид имеет одно из подобных расстройств, то существует очень большая вероятность, что имеется и другое. Также стало очевидным, что для огромного количества таких пациентов исчезновение одного расстройства (например, кокаиновой зависимости) приводит к усилению другого (например, сексуальной аддикции).

Выявление созависимости и синдрома Взрослых Детей Алкоголиков (ВДА) как другой разновидности аддиктивного процесса убедило специалистов, что аддикции связаны не с употребляемым веществом, а с поведением и установками, типичными для всех аддиктивных заболеваний.

Например, лечение пациентов с расстройствами пищевого поведения по аддиктивной модели показало специалистам по зависимостям, что усилия при лечении любых аддикций должны быть направлены вовнутрь, от веществ к мыслям, чувствам и действиям, которые предшествуют или следуют за компульсивным употреблением веществ или еды. Подход к созависимости и ВДА с той же стратегией открыл, что аддиктивное влечение является внутренней компульсией, которую нет необходимости связывать с веществом; она может проявиться по отношению к деятельности, ритуалу или даже к другому человеку.