Поощрение взаимодействия между участниками

Участников повторно инструктируют, что группа будет наиболее полезной для них, если они будут честными и открытыми с другими участниками и ведущим. Открыто делиться чувствами в тот момент, когда они возникли — это то, на что Ялом обращал особое внимание. Это — сердцевина групповой терапии. Чтобы в группе появилось доверие, обычно нужно время, и следует напомнить, что люди имеют разные темпы развития доверия. Существенно, чтобы установилась атмосфера доверия, безопасности и сплоченности, чтобы группа могла рассматриваться как место, где можно рискнуть. По мере того, как научение и склонность к риску прогрессируют, участников поощряют к тому, чтобы попробовать новые типы поведения.

Результаты подготовки участников к группе

Ялому и др. (1967) не удалось обнаружить какого-либо заметного влияния на количество участников, рано заканчивающих терапию или преждевременно покидающих группу. Множество последующих работ подтвердили выводы Ялома о том, что предгрупповая подготовка оказывает мало влияния на процент участников, остающихся в группе. Однако, исследование Ялома доказало, что подготовка повышает веру в группу, и что группы из подготовленных участников организуют взаимодействие быстрее. Следовательно, они раньше проходят начальную стадию неуверенности и быстрее движутся к своей основной задаче. Личная польза и улучшение достигаются быстрее, чем в группах, состоящих из неподготовленных людей.

Специальные проблемы подготовки химически зависимых индивидов

Существует один уникальный аспект подготовки химически зависимых участников к амбулаторной группе, который обычно не обязателен для неаддиктивных пациентов. Большинство алкоголиков и аддиктов некоторое время посещало встречи Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов или Анонимных Кокаинистов. В некоторых случаях потенциальные участники могут быть и в настоящее время очень активными в АА, АН или АК. Это следует всячески пощрять. Может быть важным проинформировать их, что психотерапевтическая группа создана не для лечения их аддикции, и не для того, чтобы быть заменой ориентированных на равенство (АА, АН и АК) программ. Скорее, группа может быть поддержкой или дополнением последних. В некоторых случаях, если человек недостаточно трезв, групповая терапия может быть ему противопоказана, особенно если ведущий не знаком с лечебным форматом перечисленных программ.

Если решено, что потенциальный член группы может получить пользу от групповой терапии, ведущий должен четко разъяснить ему, что терапевтическая группа — это не встреча АА, АН или АК.

Это особенно важно, если индивид никогда не участвовал в групповой терапии, хотя уже несколько лет активен в АА. Смешивание между собой двенадцатишагового формата и групповой терапии может повредить обеим формам лечения. Понимание различия между группой равных и профессиональными терапевтическими группами не столь критично для участника, трезвого уже три года, как для начинающего выздоравливать, протрезвевшего две недели назад. Индивиды с несколькими годами выздоровления за плечами обычно более подготовлены для того, чтобы приспособиться к изменению лечебного формата. Начинающие выздоравливать аддикты или алкоголики находятся в чрезвычайно загруженном эмоциональном состоянии, легче приходят в растерянность и пугаются своего непонимания разных требований, которые предъявляет к ним каждая модальность. Донесение этой информации до них может быть полезным, а в некоторых случаях критически важным.

Как профессионально ориентированные, так и ориентированные на равенство группы должны рассматриваться как группы активного лечения, призванные облегчить выздоровление и воздержание от алкоголя. Однако, между ними есть существенное различие. Проводимая профессионалом терапевтическая группа акцентирует использование специфических поведенческих и психологических предписаний и техник, применяемых для глобального, генерализованного усилия по редукции симптомов. Для сравнения, формат АА фокусируется на специфическом, упорядоченном подходе, обращенном к одному специфическому компоненту выздоровления (т.е. к абстиненции).

Центральное содержание профессионально ориентированной группы должно состоять в попытке способствовать постепенному увеличению интроспекции и согласия (смирения) путем использования групповой конфронтации, обсуждения и обучения. В противоположность этому, ориентированные на равенство группы — почти абсолютно поддерживающие, и до некоторой степени зависимые от принятия специфического и ограниченного лечебного подхода, сфокусированного целиком на смирении и абстиненции от алкоголя и наркотиков.

Характеристики лечения

Чтобы получить более объемное представление о содержании каждой лечебной группы, я составил список сходств и различий между ними. Различающиеся и общие элементы перечислены в таблице З.1 и 3.2, соответственно.

 

Таблица 3.2 Общие элементы

1. Групповое обсуждение.

2. Коррекция заблуждений, касающихся аддикции.

3. Сообщение информации об аддикции и необходимости смирения.

4. Формулировка проблем лечения.

5. Групповая поддержка в начале.

6. Цель — редуцировать жалобы пациента и поведение, которое мешает алкогольной или наркотической абстиненции.

7. Попытки вовлечь и изменить семейное окружение.

8. Поиск причин тех трудностей, которые мешают поддерживать абстиненцию.

Таковы эти специфические лечебные форматы, и их применение нужно отслеживать в процессе лечения, чтобы убедиться в том, что оба предлагаемых вида лечения (профессиональное против АА) клинически осмысленны и различаются. Таким образом, из обоих форматов может быть извлечен максимум пользы, если ведущий сможет давать рекомендации, сопоставляя разные типы терапии с характеристиками отдельных алкоголиков и аддиктов.

Работа с инициальной тревогой перед вступлением в группу

Большинство людей испытывают тревогу перед вступлением в группу. Ведущий может побудить потенциальных участников говорить об этом на группе и убедить их, что любой человек в данных обстоятельствах разделил бы их состояние. Им можно посоветовать обсудить эти чувства с группой в начале первой встречи.

Однако, алкоголики и аддикты проявляют перед ведущим свои уникальные особенности в том, что касается предгрупповой тревожности. Во время подготовительной работы в этой популяции становится заметным то, что тревога манифестирует одним из двух крайних способов. Если алкоголики и аддикты имеют склонность к отыгрыванию вовне (т.е. социопатические черты, постоянные столкновения с законом, и т.п.) и злоупотреблению запрещенными наркотиками (кокаин, героин, марихуана, амфетамины и т.п.), то ведущий обнаружит, что их тревога обычно не достигает осознания. В противоположность этому, теми из алкоголиков и аддиктов, кто склонен к более изолированному существованию (агорафобические черты, страх толпы и т.п.) и злоупотребляет узаконенными веществами (лекарства типа Валиума и Либриума), тревога осознается в гораздо большей степени, потому что она крайне велика, часто до невыносимого уровня. Эти типы пациентов требуют разного подхода во время подготовки к группе.

Работая с первым типом, чья тревога по большей части бессознательна, надлежит повысить ее до уровня осознавания, прежде чем такие пациенты присоединятся к группе. Если их тревога остается неосознанной, то повышаются шансы на то, что они будут реагировать в группе так же, как и во всех ситуациях, провоцирующих их тревогу в «реальном мире» — а именно, отыгрывая вовне. Таких участников нужно учить тому, что быть членом группы — значит выражать чувства вербально, а не поведенчески. Как только они осознают тревогу и соглашаются выразить ее словами, их нужно поощрить к пониманию универсальности этого чувства. Такое осознание убедит их, что они не становятся недочеловеками только из-за того, что переживают страх или дискомфорт.

Второй тип с большой вероятностью будет иметь историю тревожных расстройств (панические атаки, фобии и т.п.). Употребление ими наркотиков и алкоголя часто является попыткой самолечения. По мере того, как они становятся свободными от веществ, их тревожность может действительно возрастать. Вхождение в группу особенно трудно для этой разновидности аддиктивных индивидов. Увещевания, поддержка и усиление их неадекватного защитного процесса необходимо им, чтобы пережить первое участие в терапевтической группе.

В дальнейшем процесс может быть осложнен несоответствием, которое часто существует между установками по отношению к лечению самих алкоголиков и аддиктов, принадлежащих к социально и экономически непривилегированным слоям, и теми ожиданиями, которые строит персонал, состоящий из представителей среднего класса. Как отметил Heitler (1976) в обзоре, посвященном аддикциям и социальному неблагополучию, «пациент, принадлежащий к низшему классу, вероятнее всего, неискушен, непрактичен и сильно дезинформирован о психологических методах лечения. Он приносит с собой ценности, жизненный стиль и ожидания от терапии, которые расходятся с рабочей ориентацией традиционного психотерапевта». Verinis (1995) соглашается с этим, замечая, что этот тип пациентов требует «немедленных конкретных решений и прямых вмешательств» (стр. 96). Мое собственное исследование индейцев-алкоголиков (Flores, 1985) показало, что одной из причин, по которой эта популяция характеризуется таким печальным уровнем излечения от аддикций, является несоответствие ценностей индейцев и терапевтов, или лечебного персонала. Все это убеждает нас в том, что чувствительность к социальным, экономическим, культуральным и образовательным различиям крайне необходима при подготовке аддикта или алкоголика к групповой терапии.

Мнение исследователей и клиницистов о снижении инициальной тревоги во время предгрупповой подготовки с будущим членом группы, не являющимся аддиктом, проливает некоторый свет на вопросы, требующие внимания и с химически зависимым индивидом. Агазарян и Петерс (Agazarian и Peters, 1981) перечислили четыре обычных страха, которые могут быть стимулированы вхождением в терапевтическую группу:

· Конфиденциальность личной информации.

· Отвержение группой.

· Смущение при раскрытии интимной информации другим членам группы.

· Патология других.