Вот как твое поведение влияет на мое мнение о тебе.

a. Я не думаю, что ты на самом деле искренен, потому что ты заботишься обо всех и каждом.

b. Я не доверяю тебе и твоему смеху.

c. Я думаю, что ты, на самом деле, бесчувственный сукин сын, и я не хочу иметь с тобой дела.

4. Вот как твое поведение влияет на твое собственное мнение о себе:

a. Ты пришел в группу именно потому, что был разочарован и зол на самого себя, потому что у тебя не было никаких друзей и удовлетворяющих долгосрочных отношений. Ты считал себя человеком, которого нельзя полюбить, и не обращал внимания на то, что ты сам отталкивал всех от себя. Хочешь ли ты продолжать придерживаться поведения, которое доставило тебе столько неприятностей, и, самое важное, хочешь ли ты измениться?

Модель групповой психотерапии, разработанная Яломом, шаг за шагом проводит участников группы через каждый из этих этапов. Участник должен отдавать себе отчет в своем поведении и осознать, как оно в конечном итоге приводит к его разочарованию в самом себе и в своей жизни. Модель Ялома можно обобщить в виде последовательности изменений на основании четырнадцати важнейших допущений:

1. На нас влияют и нас формируют наши межличностные взаимоотношения, и наше видение межличностного мира зависит от тех взаимоотношений, которые были у нас в детстве.

2. Групповая психотерапия может предоставить коррективный эмоциональный опыт в отношении искаженных или нарушенных межличностных взаимоотношений, которые возникли на ранних этапах нашей жизни.

3. Групповая психотерапия действует как социальный микрокосм нашего межличностного мира.

4. Групповая психотерапия является средством для изучения межличностных взаимоотношений.

5. С помощью процесса консенсуальной валидации и самонаблюдения участники группы начинают осознавать паратаксические искажения, вмешивающиеся в их межличностные взаимоотношения.

6. С помощью обратных связей от ведущего и других участников группы каждый человек может научиться осознавать влияние своего поведения на чувства и мысли окружающих о нем и понять, как это влияет на его собственное мнение о себе.

7. Учитывая это новое понимание, человек осознает, что он сам отвечает за реальное, а не выдуманное состояние своих межличностных отношений.

8. Учитывая эту ответственность, человек начинает понимать, что он сам может модифицировать или поменять собственное поведение.

9. Очень важно то, что понимание находится в прямой зависимости от интенсивности чувств, испытываемых пациентом. И наоборот: чем более интеллектуализирован процесс, тем меньше научение и меньше корреляция с изменениями.

10. Изменение является прямой функцией мотивации, вовлеченности в работу группы, ригидности межличностной структуры характера и стиля межличностного общения. Следовательно, чем более мотивирован, вовлечен и чем менее ригиден индивид, тем больше у него будет шансов изменить свое поведение.

11. Изменения в группе могут способствовать изменениям в других межличностных взаимоотношениях. Величина изменений зависит от интенсивности самоанализа и количества обратных связей, которые предоставляют пациенту другие участники группы.

12. Иррациональные страхи, связанные с возможными переменами, будут преодолены, и изменения не приведут к возникновению страха перед потерей индивидуальности, смертью, одиночеством и поглощенностью.

13. Через определенный период времени социальный микрокосм группы приведет к тому, что внешнее поведение будет честно представлено в группе, и новоприобретенные поведенческие навыки постепенно будут экспортированы во внешний мир. Поведение в группе и вне группы станет более конгруэнтным.

14. В конце концов, процедура адаптации развивается внутри, вначале в группе, затем распространяясь на внешний мир. Участники группы применяют новоприобретенные навыки вне группы, возвращаются в группу с этим опытом, и постепенно вносят изменения в свое поведение. Степень искажений начинает снижаться. Повышается способность участников к созданию здоровых взаимоотношений. Постепенно снижается уровень тревожности, а самооценка участников повышается до такой степени, что они чувствуют в себе силы быть самими собой. Рост положительных откликов со стороны других участников ведет к повышению самооценки и уверенности в себе. Цикл подлинного самовыражения, риска и повышения самооценки в конце концов приводит к формированию все более автономной и свободной от конфликтов личности.

Интеграция современного аналитического подхода

Модель интеракционной групповой психотерапии Ялома — один из наиболее широко применяемых подходов к групповому лечению (Dies, 1992). Частично причина его популярности в том, что это относительно простой, практичный и прямой подход, который легко постичь и выучить. Его текст хорошо написан и легко понимается. Все основные положения для проведения эффективной группы ясно определены. Его модель также легко адаптировать, и поэтому ее изложению было уделено столько внимания. Однако, ни одна модель не может вмещать в себя все и подходить каждому. Следовательно, другие — альтернативные, но дополняющие эту модель подходы также должны быть нами изучены. Базовая модель Ялома по-прежнему является предпочтительной для ранней и средней стадий выздоровления. Однако, этой модели недостает полноты, необходимой для лечения химически зависимых индивидов на поздних этапах выздоровления. Чем более очевидным становится то, что для достижения долгосрочного выздоровления должны быть модифицированы характерологические особенности, ассоциированные с химической зависимостью, тем более широкая теоретическая база становится необходимой для того, чтобы затронуть все разнообразные динамики, которые имеют вероятность проявиться в длительной групповой терапии. Поскольку изменение характера занимает больше, чем несколько месяцев лечения, то для дополнения рекомендаций Ялома требуются более экстенсивные и содержательные модели группового лечения. Надлежащее лечение характера часто требует нескольких лет психотерапии. АА и другие двенадцатишаговые программы интуитивно знают это и утверждают, что преодоление дефектов характера требует многих лет работы по программе. Современный подход Луиса Ормонта (Louis Ormont) — одна из моделей, которая подходит к долгосрочному лечению более основательно, оставаясь при этом в согласии с теоретической позицией Ялома.

Неожиданное открытие сходства, существующего между их позициями, было сделано мною во время конференции Американской Ассоциации Групповой Психотерапии (AGPA) в 1992 году в Нью-Йорке, когда двое этих маститых практиков работали в одном экспертном совете старших групповых терапевтов, представляя в нем противоположные теоретические взгляды. После просмотра советом и аудиторией видеозаписи того, как доктор Ялом ведет демонстрационную группу, члены совета представляли критические замечания и предлагали различные рекомендации, основываясь на своих наблюдениях. Они также осуществляли альтернативные вмешательства, отражающие их теоретические позиции. В результате оживленных и порой провокативных дебатов, происходивших между экспертами, присутствующим в аудитории, вскоре стало очевидно, что доктор Ормонт и доктор Ялом во многом схожи, имеют множество одинаковых соображений и мнений о необходимых и важных элементах эффективной групповой психотерапии. В результате такой удивительной взаимности, проявившейся в то время, как эти уважаемые практики отстаивали свои теоретические позиции, у меня возник важный вопрос. Как мог Ирвин Ялом, самопровозглашенный экзистенциалист, испытавший влияние теории Салливана и часто открыто критиковавший классическую психоаналитическую теорию, быть настолько согласным с Луисом Ормонтом, групповым психотерапевтом и самопровозглашенным современным психоаналитиком, основывающимся на психоаналитической теории?

Важно изучить и сопоставить их взгляды на групповую психотерапию, чтобы лучше объяснить и идентифицировать то общее, что в них содержится. Есть надежда, что это предприятие приведет к более полному пониманию совпадающих элементов двух подходов. И потом, возможно, такая попытка синтеза и интеграции теоретических позиций приведет к появлению более законченной и убедительной теории групповой психотерапии вообще и интерперсональной групповой психотерапии в частности. Это важное предприятие, особенно в свете огромной популярности сочинений доктора Ялома, его лекций и теорий, и того огромного влияния, которое он имеет на публику и профессиональное сообщество (Dies, 1992). Несмотря на популярность, его классический текст «Теория и практика групповой психотерапии» часто подвергается критике многих уважаемых групповых теоретиков, которые называют его модель групповой психотерапии атеоретичной, или «набором техник в поисках теории». Его книгу часто хвалят, как дающую самые прагматичные рекомендации и необходимую информацию для новоиспеченных групповых терапевтов, но все же многие считают, что она нуждается в более организованном теоретическом обосновании. Я надеюсь, что твердая теоретическая основа Луиса Ормонта — современная психоаналитическая теория — сможет обеспечить требуемую поддержку для некоторых рекомендаций Ялома. Более детальное изучение сходств и различий может помочь в выработке более прочного теоретического фундамента для интеракционной или интерперсональной групповой психотерапии. Синтез их подходов, возможно, обеспечит более широкий взгляд на теорию Ялома и снабдит пояснениями, усовершенствованиями и альтернативными обоснованиями рекомендуемые им стратегии.

Как это часто бывает, многие компетентные и опытные практики всех форм хорошей психотерапии имеют множество сходств в своих установках и подходах, несмотря на использование очень непохожих слов для объяснения того, что, как и почему они делают (Frank, 1978; Bergin, 1971). Теоретические обоснования также могут быть временами диаметрально противоположными. И все же, то, что могло казаться противоречивым или оппозиционным в их теоретических объяснениях, может в действительности быть вполне совместимым и взимодополняющим, если наблюдать происходящее в действии или изучать ретроспективно. Ивонн Ага- зарян и Энн Алонсо (Yvonne Agazarian, Anne Alonso, 1993) совершили похожее открытие, когда пытались объяснить, почему их порой расходящиеся взгляды на групповую психотерапию приводят к одинаковым выводам, несмотря на различные интерпретации и объяснения одного и того же феномена.

Есть надежда, что то же самое может случиться и в нашем случае, если критически исследовать и сравнить взгляды Ялома и Ормонта на групповую психотерапию. Такая работа может привести к более глубокому изучению интервенций и стратегий, которые докажут свою полезность во всех формах группового лечения.

Общие черты

Когда видишь, как доктор Ялом и доктор Ормонт подтверждают взгляды друг друга на то, что каждый из них считает существенными и критически важными элементами эффективной групповой психотерапии, то становится очевидной их горячая солидарность в подходе ко множеству вопросов. Главные из них таковы;

1. Важность и значительность того, что происходит в группе здесь и сейчас;

2. Предполагаемый и требуемый уровень активности ведущего, обеспечивающий активное участие всех членов группы;

3. Необходимость образования сплоченной группы или сообщества, в котором эмоциональное общение ценится больше, чем интеллектуальное;

4. Установление терапевтических норм, требующих активного участия всех членов группы в принятии на себя ответственности за группу и за участие всех ее членов; и

5. Меньший акцент, а временами полное пренебрежение интервенциями на уровне группы как целого.

Хотя Ялом более плодовит и широко известен как писатель в рассматриваемой области, Ормонт завоевал среди старших членов AGPA репутацию одного из самых уважаемых практиков — ведущего групп, который оживляет абстрактную теорию реальной практикой и искусством групповой терапии. Хотя Ормонт тоже писал на тему групповой теории и недавно опубликовал прекрасную книгу (1992), он не приобрел такой же известности за пределами AGPA и Нью-Йорка, как Ялом. Однако, несмотря на отличие фона и разную теоретическую ориентацию, они вполне дополняют друг друга с точки зрения стратегий, интервенций и подходов к лечению в группе.

Здесь и сейчас

Наверное, ни один теоретик групповой психотерапии не подчеркивал важность происходящего здесь и сейчас больше, чем Ирвин Ялом. Его имя стало почти синонимом использования фокуса на «здесь и сейчас». Но, хотя временами так может казаться, Ялом все же не «изобрел» это понятие; скорее, его акцент на важности последнего помог твердо установить его несомненное значение. Любой компетентный и хорошо обученный ведущий знает о значении «здесь и сейчас» в группе. Все опытные и эффективные терапевты, какова бы ни была их теоретическая ориентация, постоянно делают ударение на этом и побуждают свои группы оставаться в «здесь и сейчас», потому что знают, что именно здесь и происходит все действие. Возможно, как утверждают некоторые критики, Ялом иногда даже преувеличивает свои доводы и важность «здесь и сейчас». Действительно, также может быть правдой и то, что «здесь и сейчас» не было бы таким очевидно важным для всех нас, если бы Ялом не пихал это понятие нам под нос так часто и не напоминал так настойчиво о его жизненной важности для групповой терапии.

Многие другие теоретики признают значение «здесь и сейчас» для группы. Например, Малколм Пайне (Malcolm Pines) утверждает, что «здесь и сейчас» может приходить к нам во многих разных формах. Креативность терапевта и его способность распознать различные формы, в котором оно может существовать, или способы, которыми туда можно попасть, критически важна для опыта группы и ее членов. Группа должна научиться тому, как реагировать на него и не убегать от него, когда оно появляется. Разнообразные способы, которыми оно может существовать и быть узнанным, зависят от теоретической ориентации, навыков, знаний, опыта и смелости ведущего (Pines, 1992). Все эти атрибуты и качества необходимы, если терапевт собирается, способен и желает покинуть комфорт и определенность своей профессиональной роли, жестко закрепленной в рамках его теоретических воззрений, и выйти навстречу группе и ее членам в спонтанность и неопределенность данного момента. «Здесь и сейчас», по словам Пайнса, всегда сотворяется; оно не существует в ожидании того, что мы его откроем. Оно создается между ведущим и участниками в группе, когда ведущий способен использовать собственную креативность и глубину своих собственных чувств, помогая участникам увлечь друг друга на истинном, честном и интимном уровне в реальности, здесь и сейчас.

Ялом описывал «здесь и сейчас» как силовой элемент группы и назвал его «ключевым понятием групповой терапии» (Yalom, 1985, стр. 28). Он считает, что ведущий должен обеспечить фокусирование внимания членов группы на их непосредственных чувствах и мыслях, касающихся других участников, ведущего и самой группы как целого. Непосредственные события, происходящие здесь и сейчас в группе, должны иметь преимущество перед событиями прошлого или текущей жизни каждого участника вне группы. Они становятся главным фокусом для ведущего. Ялом особо подчеркивает это, так как уверен, что это облегчает развитие и полное проявление социального микрокосма каждого участника. И Алонсо (Alonso, 1985), и Рутан (Rutan, 1983) говорят о том же самом; «Участникам не нужно говорить о своих проблемах на группе, они сами там проявяться».

Идиосинкратическая психологическая Ахиллесова пята каждого члена группы проявится для всеобщего обозрения и переживания в «здесь и сейчас» группового процесса. Группа, с этой точки зрения, становится лабораторией межличностного поведения, где участники переживают и отыгрывают свои идиосинкратические конфликты или компульсивные повторения путем взаимодействия со всеми остальными. Все участники будут иметь шанс проникнуть и познать на опыте свой внутренний мир, содержащий интроекции, вытесненные, отрицаемые и диссоциированные элементы самости, а также объектные репрезентации, которые часто проецируются на других. Полное представление внутреннего мира каждого участника будет разыграно в виде компульсивного повторения на том уровне, на котором он может его пережить и, в конце концов, присвоить его и овладеть им. Проявляющееся здесь и сейчас трудно отрицать, потому что группа, под руководством терапевта, не позволит ему пройти незамеченным. Как утверждает Ормонт в своей книге, людям редко предоставляется возможность увидеть отражение — как свое, так и своего поведения. Группа, проводимая в соответствии с рекомендациями Ор- монта и Ялома, даст такую возможность каждому. Ормонт пишет:

«Это, несомненно, тонкая и неуловимая ценность группового лечения, которую я сам не мог увидеть или оценить в течение многих лет. Она в том, что люди могут моментально прочитать себя, ухватить и назвать мимолетные чувства, которые важны для их души, но в повседневной суете, как правило, проходят, не успев быть пойманными.

Способность группы делать такую работу in vivo не имеет себе равных.

Существуют люди — может быть, их даже большинство — которые проживают жизнь только с подпороговыми, неосознанными намеками на то, что они в действительности чувствуют; они ощущают присутствие лишь критических, активирующих эмоций. Если бы только они останавливали себя в главные мгновения, чтобы «заморозить каркас» своей эмоциональной жизни, так сказать, в подходящий момент, то потом они могли бы точно находить эти динамические движущие силы внутри себя — эти чувства, которые мотивируют их и окрашивают все их существование». (1992, стр. 38)

В отличие от Ялома, называющего себя экзистенциалистом, Ормонт занимает менее радикальную позицию по вопросу о «здесь и сейчас» в группе. Как и любой хорошо обученный современный психоаналитик, он считает, что прошлое всегда живо присутствует в настоящем, обычно в виде активации трансферентных искажений и сопротивления в отношении агрессии, интимности и спонтанности. Хотя Ормонт говорил, что он «горячо согласен» с Яломом по поводу важности «здесь и сейчас» в группе, он добавлял, что «здесь и сейчас» важно не само по себе, но потому, что это арена, позволяющая активизировать сопротивления и переносы. В соответствии со своим психоаналитическим наследством, Ормонт считает активацию, идентификацию и последующую проработку сопротивлений и переносов краеугольным камнем психотерапии. Ормонт знает, как и любой хороший аналитик, что внутренний мир индивида оживает во взаимодействиях здесь и сейчас в группе. Прошлое, будучи спроецированным на «здесь и сейчас», всегда вызывается или активируется актуальностью происходящего в текущий момент. Следовательно, межличностные переносы и сопротивления, порождаемые этим процессом, предоставляют терапевту окно как в прошлое индивида, так и в его нынешнюю жизнь. Чем ближе терапевт стоит к консенсуально валидизированным данным, полученным здесь и сейчас, тем более вероятно, что член группы не сможет их опровергнуть. Но возможность для всех в группе видеть прошлое, возрожденное в настоящем, обеспечивает гораздо более важную информацию.

Такая позиция в терапии не является уникальной или новой; все хорошо обученные терапевты разделяют это убеждение. Однако, Ормонт и Ялом придают особый поворот этой теме, потому что оба они подчеркивают исследование сопротивления как феномена, возникающего в межличностном взаимодействии. Напоминая вновь о влиянии Гарри Стэка Салливана, Ормонт пишет: «...интерперсональный аналитик считал сопротивления представляющими не только прошлое пациента, но и его или ее текущее обращение с другими. Салливан указывал, что сопротивления являются продуктом данных личных отношений. Некто может вызвать сопротивление в одном человеке, а в другом — нет. Для Салливана даже вытеснение является межличностным феноменом». (1992, стр. 121)

Ормонт, как большинство современных психоаналитиков и последователей психологии самости, считает патологию результатом саморазрушительных защит или сопротивлений, которые противостоят трансферентным желаниям, стыду, вине и страхам эдипального и преэдипального возмездия. Он считает эти защиты необходимыми (хотя и неадаптивными) мерами самосохранения, принятыми вследствие неудовлетворения потребностей развития.

Поэтому Ормонт поощряет ведущего к возбуждению сопротивлений и переносов участников. Он хочет, чтобы они полностью расцвели в группе. Участники будут сопротивляться, это естественно и неизбежно. Их настойчивое использование прошлого и будущего — защитное приспособление, служащее для отпора тревоге и эмоциональной стимуляции непосредственного настоящего. Акцент Ормонта на непосредственности момента отражает его «принцип непосредственности», очень сходный с понятием «здесь и сейчас» у Ялома. Однако, принцип непосредственности Ормонта более широк, потому что, включая в себя неявное требование эмоциональности представления, не ограничивается содержанием происходящего в группе. В отличие от Ялома, Ормонт не пресекает разговоры о «там и тогда». Он признает, что это жизненно важно для членов группы — быть способными рассказывать истории из своей жизни. Однако, если эти истории пересказываются в отстраненной или интеллектуальной манере, эмоционально омертвляющей группу и ее членов, то задача ведущего — привлечь к этому непосредственное внимание индивида и всей группы. Ормонт, как и Ялом, четко осознавал, что все люди обладают способностью омертвлять свой жизненный опыт, разводить и разбавлять драмы, трагедии и возбуждение собственного существования.

Позиция Ялома и Ормонта по этому вопросу очень похожа на взгляды польского романиста Иржи Козински (Jerzy Kozinski, 1977), который был уверен, что самое главное — это чтобы люди полностью осознавали личные драмы своей собственной жизни, и были в контакте с ними, так же как и с личной драмой каждого, кто попадается им на пути. Если мы этого не делаем — значит, мы недоизменяем себя и неистинны в своем существовании. Это очень близко к описанию того, что экзистенциалисты (такие, как Хайдеггер, Бубер и Сартр) имели в виду под «экзистенциальной виной». Это наша экзистенциальная вина, если мы не полностью переживаем Бытие в чистейшем онтологическом смысле этого понятия, если мы не соприкасаемся с тем, как мы все разыгрываем свои собственные личные драмы с помощью остального общества, служащего для них фоном. Мы должны это себе самим, и, кроме того, как ведущие группы, мы должны это ее участникам, чтобы побудить, подтолкнуть и поощрить их взять на себя больше ответственности за то, чтобы жить аутентичной жизнью. Сартр предостерегает нас от жизни в «плохой вере» (“bad faith”). Хайдеггер предупреждает, чтобы мы оставались das man и избегали омертвляющей безопасности стадного чувства и единства с толпой. Бубер располагает свою позицию еще на шаг дальше в своей философской антропологии, провозглашая, что мы никогда не сможем жить аутентичной жизнью в изоляции, и что действительно узнать себя возможно только в отношениях с другими.

Чтобы использовать все потенциальные преимущества, позволяющие группе жить аутентично и эмоционально, ведущему нужно дисциплинировать себя так, чтобы думать преимущественно в понятиях «здесь и сейчас». Он должен сделать все возможные попытки и найти способ сдвинуть фокус снаружи — вовнутрь и от общего — к частному, которое и проявляется в группе. Каждая появившаяся тема должна побудить ведущего задать себе вопросы: «Как я могу отнести это к группе? Как я могу оживить это сдесь и сейчас?». Такой фокус — источник энергии модели Ялома и принципа непосредственности Ормонта.