Пассивность и полезависимость

Работы Witkin, Karp 8с Goodenough (1959), Rotter (1966) и Blane (1968) подтверждают общее мнение о том, что алкоголики являются когнитивно и психологически более зависимыми личностями, чем лица, не страдающие алкоголизмом. Такой вывод также можно сделать из исследования Браун и Ялома (1977). Они обнаружили, что зависимость или контрзависимость выражаются в их поведении, но при этом алкоголики категорически отрицают существование какой-либо зависимости. Это наблюдение особенно интересно в свете исследований Donovan и O’Leary (1975) по дифференциации интернального-экстернального локуса по Роттеру среди алкоголиков. Судя по результатам этого исследования, у алкоголиков наблюдается либо более интернальная, либо более экс-тернальная направленность контроля, чем у неалкоголиков.

Исследования, применяющие теорию полезависимости -поленезависимости, разработанную Witkin & Oltman (1967), достаточно последовательно показали, что алкоголики более полезависимы, чем не алкоголики (Tarter & Sugerman, 1976). Браун и Ялом (1977) в рамках своего исследования также обнаружили подобные паттерны. Они объяснили возникновение этого феномена тем, что алкоголики не способны полностью воспринимать себя изнутри. Многие члены группы, принимавшие участие в их исследовании, основывали свое поведение на внешних сигналах. «Например, они сканируют окружающую обстановку, ищут указаний от других, пытаются определить, чего окружающие от них ожидают. Затем они посредством самообмана конвертируют эти внешние сигналы в ощущение, что они сделали активный выбор. При этом большая часть их поведения — не следствие собственных решений. Они не могут обратить взор внутрь себя, спросить себя, чего они хотят, и действовать в соответствии с этим», (стр. 488).

Fehr (1976) считает, что такой стиль алкоголиков проявляется в пассивно-зависимом поведении. Schiff & Schiff (1971) обсуждают сложности, связанные с лечением пациентов с существенной степенью пассивности. Основное затруднение в их лечении — это то, насколько часто пассивные пациенты преуменьшают свои проблемы или отрицают их наличие. В типичном случае, осознав в конце концов существование проблемы, они не видят ее значимости в своей жизни. И даже осознавая ее значимость, пассивно-зависимые субъекты часто усложняют ситуацию тем, что считают свои трудности неразрешимыми и не надеются на положительные изменения в своей жизни.

По данным Fehr (1976), алкоголики часто неспособны осознать настоящие причины своего пьянства, и еще чаще не рассматривают избыточное потребление алкоголя как значительную проблему в своей жизни. Вместо того, чтобы смотреть на алкоголиков как на людей, которые не хотят бросить пить, лучше концептуализировать их как тех, кто не осознает возможности другого стиля жизни. Напротив, пациенты-невротики часто идентифицируют свои основные проблемы еще до того, как поступают в психотерапевтическую группу. Обычно они приходят сами, поскольку хотят изменить свое поведение. Как утверждает Fehr, в такой ситуации терапевт становится консультантом, задача которого — слушать и направлять клиента. Терапевт обычно даже пытается ограничить его собственный вклад, и склонен делать ошибку, осуществляя слишком сильные интервенции. В этом состоит отличие от работы с алкоголиками, где ошибка чаще всего состоит в том, что вмешательство терапевта недостаточно сильно. Чем более активным и директивным будет психотерапевт, тем эффективнее будет его работа (Fehr, 1976; Johnson, 1969; Wallace, 1975).

В условиях групповой терапии алкоголики склонны поддерживать пассивность друг друга (Fehr, 1976). Группа сплачивается вокруг темы алкоголизма, его причин и способов избавления от него, они бесконечно обсуждают достоинства программы «Анонимные Алкоголики» и затрагивают массу побочных тем. Участники таких групп известны своей тенденцией идентифицировать самих себя и друг друга как алкоголиков, а не просто людей, таким образом ограничивая объем своего открытого взаимодействия. На начальной стадии мало что из общения между пациентами в группе может считаться продуктивным с терапевтической точки зрения (Fehr, 1976). Важно понять, что традиционные процедуры групповой терапии, в которых основное внимание уделяется взаимодействию между участниками, не стоит применять на ранних стадиях лечения, поскольку они сравнительно неэффективны при работе с пассивными, зависимыми алкоголиками. Тем не менее, эти процедуры нужно вносить в план лечения по мере того, как члены группы становятся более зрелыми и способными функционировать в рамках группы.

Факторы времени

Разумное лечение выздоравливающего алкоголика должно быть долгосрочным. Отдельная терапевтическая интервенция, используемая для невротиков, может быть совершенно неприемлемой для алкоголика, который недавно бросил пить, или даже для того, кто достиг нескольких лет трезвости. Ялом считает, что даже большинству непьющих пациентов требуется от 12 до 24 месяцев для возникновения значительных изменений, хотя кризис можно разрешить и в более короткие сроки. Лучше всего рассматривать проблему потребления алкоголя алкоголиком в качестве кризиса, с которым нужно разобраться прежде всего. Программа АА и большинство медицинских систем, ориентированных на алкоголиков, признают, что первый год лечения ориентирован на кризис, и неразумно было бы настаивать на изменениях на слишком ранней стадии процесса выздоровления («АА», 1960; Chambers & Wallace, 1978; Johnson, 1969).

Терапевт может обнаружить, что в некоторых случаях весь первый год лечения приходится заниматься «лишь» поддержанием трезвости, при этом почти или вовсе не уделяя внимания стимуляции личностных изменений. Браун и Ялом (1977) рассматривают важность временного аспекта в лечении алкоголизма: «Терпение и надежда психотерапевта придают уверенности тем пациентам, которые фрустрировали большинство несостоявшихся помощников, и потому оказались покинутыми ими. От терапевта требуется неизменная, постоянная и надежная поддержка, и это не лучшая обстановка для тех, кому нужно немедленно удовлетворить свою потребность быть целителем» (стр. 437).

В каком-то смысле, терапевт должен осознать, что в работе с клиентом-алкоголиком все терапевтические процедуры происходят в медленном темпе. Терапевт должен продвигаться вперед с осторожностью, понимая, с одной стороны, что для изменений необходимы тревога и конфликт, но, с другой стороны, слишком много тревоги и конфликтов могут подтолкнуть алкоголика к тому, чтобы справиться с ситуацией с помощью алкоголя. Ялом признает, что, хотя алкоголики часто хотят измениться, они все же понимают, что действительно многое потеряют, перестав пить, и поэтому сопротивляются участию в терапевтическом процессе.

Структура

Еще один фактор, влияющий на это общее отвращение к изменениям, был описан Браун и Яломом (1977) как жесткая система защиты типичного алкоголика. «Участники группы замечали друг в друге тенденцию занимать жесткие позиции, которые они обозначили, как «черное и белое» или «все или ничего»». Алкоголики часто демонстрируют большую склонность к определенности. Их суждения о людях, событиях и ситуациях часто бывают весьма категоричными. Согласен с этим мнением и Уоллес (1978): «Существует лишь очень немного воспринимаемых ими альтернатив, и это в основном да — нет, черное — белое или другие дихотомизированные категории. Именно в этом смысле говорится, что их мышление имеет характер ‘все или ничего’» (стр. 23).

В связи с этим Уоллес считает, что алкоголики предпочитают структурированность, они стремятся к тому, чтобы события были предсказуемы и четко организованы. Например, собрания Анонимных Алкоголиков являются одними из наиболее структурированных социальных встреч. Как рассказывает Уоллес (1977), встречи АА в Южной Калифорнии начинаются с чтения пятой главы книги «Анонимные Алкоголики». «Вот, например, алкоголик из Анахайма, стаж трезвости 10 лет, ходит на встречи АА три раза в неделю, ему пришлось выслушать один и тот же текст 1560 раз!» (стр. 23, 1939). Браун и Ялом (1977) тоже говорят о важности предоставления терапевтом системы поддержки, на которую пациент может положиться. «Таким образом, жизненно важно, чтобы участники группы были убеждены в том, что группа будет продолжать свою работу, и всегда будет собираться в назначенное время» (стр. 442). Это обстоятельство подчеркивает важность долгосрочности терапии. Ялом считает, что более краткосрочные групповые циклы не могут обеспечить стабильного постоянного сообщества, которое необходимо для выздоровления.

Система отрицания

Алкоголиков легче всего описать в терминах их излюбленной защитной структуры, которая включает в себя наиболее используемые механизмы отрицания, рационализации, проекции, интеллектуализации и минимизации (Wallace, 1975). Обычно это приводит к тому, что группа состоит в основном из алкоголиков, которые не представляют себе, что именно они чувствуют, и вследствие этого действуют на основании искаженного восприятия всего с ними происходящего. Поскольку алкоголики, судя по всему, не осознают взаимосвязи между пьянством и своими проблемами, специалисты приходят к выводу, что они прибегают к отрицанию. Многие считают, что алкоголизм — это «болезнь отрицания» («АА», 1939; Tiebout, 1953; Wallace, 1978). Вместо того, чтобы возмущаться тем, что алкоголик явно отказывается понимать, что же он чувствует, терапевт должен осознать, что именно это и является проблемой, которую надо постепенно разрешать, предоставляя пациенту поддержку, терпение и понимание.

Наиболее сложная задача в лечении алкоголизма состоит в том, чтобы уменьшить отрицание и стимулировать самоосознание и раскрытие, при этом одновременно сведя тревожность к минимуму. Это означает, что терапевт должен быть удовлетворен постепенно повышающимся уровнем самоосознания, а не требовать внезапных, драматических прорывов. Как четко показывает Ялом (1975), «воздушные замки» или «насущная ложь» часто бывают чрезвычайно важными для личностной и социальной целостности (стр. 216). Он предупреждает, что их нельзя воспринимать несерьезно, или импульсивно разрушать во имя честности. Ответственность терапевта по отношению к пациентам и их задачам важнее честности, и эта ответственность должна преобладать над склонностью к использованию определенных техник или к конфронтации ради нее самой. Более того, терапевт должен обеспечить терапевтический контекст, в котором пациенту предоставляется высокий уровень поддержки в то время, как он постепенно открывает в себе определенные личностные аспекты и раскрывает их перед другими. Терапию алкоголизма лучше всего описать как состоящую из важных выборов и решений, принимаемых в условиях слишком сильных обвинений или слишком маленькой ответственности, слишком большой вины или слишком сильной социопатологии, слишком бурного гнева или слишком большого подчинения, слишком сильного отрицания или слишком сильного самораскрытия (Wallace, 1975).

Психотерапия в этом контексте отличается от стандартного лечения, поскольку терапевт должен постоянно взвешивать каждое вмешательство, зная, что слишком быстрые действия или слишком сильная конфронтация могут привести к возобновлению потребления алкоголя. С такой ситуацией можно справиться лишь путем осторожного зондирования и осознания того, что если изменений не произойдет, то пациент вскоре вернется к прежним привычкам. Эта тема будет пронизывать весь процесс лечения, но в идеальном варианте она будет меньше беспокоить терапевта по мере того, как будет увеличиваться срок поддержания трезвости.

Терапия алкоголизма, в ее современной форме, слишком часто пытается уничтожить избранную систему защиты алкоголика, вместо того, чтобы использовать ее для стимуляции абстиненции. Терапевтические методы, которые преждевременно пытаются противостоять системе защиты, скорее повышают, чем понижают, вероятность возобновления приема алкоголя. Парадоксально, но факт: те защиты, которые алкоголик использует для того, чтобы продолжать пить, можно эффективно использовать для достижения абстиненции (Wallace, 1977). Также парадоксально и то, что те же самые защитные механизмы, которые способствуют алкоголизму и могут помочь добиться абстиненции, нужно будет устранить для достижения долгосрочной трезвости. Тем не менее, во многих случаях для начала этого этапа роста требуется поддерживать абстиненцию от двух до пяти лет («АА», 1955; Wallace, 1977).

Программа «анонимные алкоголики» и групповая психотерапия

Возможно ли принадлежать одновременно и к программе «Анонимные Алкоголики», и к психотерапевтической группе? В отношении этого вопроса недавно были разработаны новые стратегии. Предлагаемые ведущими теоретиками в данной области альтернативы, основанные на многолетнем клиническом опыте, указывают на то, что тесные рабочие взаимоотношения с программой «Анонимные Алкоголики» повышают эффективность лечения (Brown & Yalom, 1977; Cummings, 1979; Wallace, 1975, 1978b). Например, в своем описании «терапии исключения» Каммингс (1979) дает описание тактики, сочетающейся с программой АА, где основной целью лечения является абстиненция.

Алкоголикам необходима огромная поддержка для того, чтобы достичь абстиненции и поддерживать ее. Браун и Ялом (1977) были озабочены тем, что интеракционная группа (в которой необходимы и конфликт, и принятие) не сможет предоставить ту полноту поддержки, которая требуется в процессе выздоровления, но они разрешили эту проблему, предлагая участникам группы при необходимости обращаться за помощью в программу «Анонимные Алкоголики». Тем не менее, они беспокоились, что двойная принадлежность помешает прогрессу в интеракционной группе. Сначала возник некоторый диссонанс между двумя модальностями, поскольку необходимо было заполнить разрыв между программой АА и стереотипом «невежественных профессионалов», возникшим у некоторых алкоголиков. Эта проблема была разрешена указанием участникам группы на то, что программа АА и групповая терапия выполняют очень различные, хотя и одинаково значимые функции в их выздоровлении. Существуют определенные факторы, которые АА может предоставить участникам, в отличие от группы, и наоборот. Замечательным примером является проблема потребности в зависимости. По своему формату встречи АА удовлетворяют ее. Новым участникам предлагают положиться на программу, на других участников и на «Высшую Силу», чтобы поддерживать абстиненцию. Психотерапевтическая группа, с другой стороны, удовлетворяет потребность в зависимости ровно настолько, чтобы удержать пациента в группе.

В идеале прочное, продолжительное членство в АА освобождает индивидов для полного участия в терапевтической группе. АА может служить системой поддержки, помогающей в вопросах с алкоголем и позволяющей переносить фрустрации терапевтического процесса. Фактически, активное членство должно приветствоваться, но терапевт также должен хотеть и быть способным опровергнуть заблуждения, предрассудки и искажения фактов об АА.

Уоллес (1978а) говорит, что участие во встречах АА является, по своему результату, бихевиоральной программой изменения, применяющей практические методы достижения и поддержания трезвости. «Позитивное подкрепление (социальное признание и статус как следствие трезвости), социальное моделирование (доступность ролевых моделей и их поведения для обучения тому, как оставаться трезвым), десенситизация (редукция тревоги и вины через разделение общего опыта, смех и общее веселье по поводу прошлых поступков, связанных с алкоголем, и общая атмосфера социального принятия), а также когнитивные поведенческие изменения (когнитивная реструктуризация самого себя, своего поведения и алкоголизма), являются теми аспектами АА, которые наиболее конгруэнтны с современными вариантами поведенческой терапии» (стр. 102).

Матано и Ялом (1991) поддерживают интеграцию АА и других программ самопомощи в лечебный процесс, и даже заходят так далеко, что рекомендуют модифицировать интеракционную модель для усвоения и приспособления языка программ самопомощи. Они пишут:

«Чтобы терапевт был эффективен в работе с алкоголиками, ему следует быть хорошо знакомым с традициями АА. Для этого есть две причины: (1) позаимствовать знание АА и инкорпорировать его в терапевтический процесс и (2) заметить и предотвратить неправильное использование понятий АА — а именно, их искажение и использование для сопротивления терапии».(стр. 279).

Как они далее утверждают, они не верят, что интеракционная групповая психотерапия должна стремиться заменить собой АА и ее важность для выздоровления аддикта или алкоголика. Скорее, они рекомендуют, чтобы «групповой терапевт активно заручался помощью АА». Матано и Ялом также говорят о заблуждениях, которые профессионалы и члены АА имеют друг относительно друга. Эти заблуждения будут обсуждены в Главе 6, при исследовании АА, ее двенадцати шагов и двенадцати традиций.

Рабочие отношения между АА и групповой терапией могут способствовать процессу выздоровления. Рекомендации, приведенные в этой главе, должны не только помочь лечебному процессу; они должны также научить ведущих групп избегать многих обычных ловушек, которые встречаются каждому терапевту, работающему с этой непростой популяцией.

 

Глава 6. Психодинамическая теория

Аддикцию можно объяснить и понять со многих различных точек зрения. Концепция болезни — это одно из таких объяснений, имеющее самую долгую историю и, что еще важнее, самые основательные причины для практического применения. Она была единственным подходом, который имел практические результаты в виде успешного лечения и выздоровления. Исторически, существовало множество альтернативных взглядов с бихевиоральной, спиритуальной, когнитивной, трансактной, феноменологической, культуральной, социологической, биологической, генетической, экзистенциальной, психологической и эпидемиологической перспектив. Многие из этих объяснений были вполне обоснованными и правдоподобными. Однако, только одна точка зрения — концепция болезни — демонстрировала полезность для лечения алкоголизма, подтверждаемую и через продолжительный промежуток времени. Если сказать короче, то концепция болезни выдержала испытание временем. Новые методы, со всеми своими большими обещаниями, продвинутыми объяснениями и всеобщим воодушевлением, увядают быстрее, чем прошлогодние поп- звезды. Это не значит, что в медицинской науке должны царить традиция и ортодоксия. Напротив, альтернативные объяснения, особенно такие, которые либо дополняют прагматические аспекты с другой точки зрения, либо, в случае аддикции, обеспечивают более тонкое и глубокое описание того же феномена, чрезвычайно важны для того, чтобы в будущем химически зависимые лица могли получать более эффективную помощь.

Одно из таких альтернативных объяснений — «гипотеза самолечения» (“self-medication hypothesis») Ханзяна (Khantzian et al., 1990). Основываясь на ранних теоретических рассуждениях и формулировках Кохута (Kohut, 1977b), Ханзян выдвигает альтернативное объяснение аддиктивного процесса, которое не только совместимо с концепцией болезни, но также расширяет ее полезными и практичными теоретическими формулировками, которые могут облегчить выздоровление и лечение аддиктов и алкоголиков. «Гипотеза самолечения» имеет важное применение в групповой психотерапии. Она не только помогает развить существующее объяснение аддикции, но также и дополняет тот способ, которым лечат химическую зависимость АА и другие двенадцатишаговые программы. Перспектива психологии самости (селф-психологии, или психологии Я) дает альтернативные объяснения тому, почему двенадцатишаговые программы работают именно так, и тому, что исцеляющие силы, действующие в этих программах, имеют прямое отношение к стратегиям, которые нужно акцентировать в групповой терапии, если имеешь дело с химически зависимыми лицами.

Чтобы поместить эти взаимодополняющие отношения в соответствующую им перспективу, будет полезно понимать, как эволюционировали АА и другие двенадцатишаговые программы, и почему они достигли такого успеха. В последние двадцать лет многие лечебные заведения и организации начали применять принципы двенадцатишаговой программы “Анонимных Алкоголиков”, пытаясь адаптироваться к сложной ситуации резкого обострения алкогольных и наркотических проблем. При этом была сохранена целостность самой программы АА, несмотря на то, что возникновение бесчисленного количества новых расстройств привело к необходимости адаптации «Двенадцати шагов» к динамике ряда конкретных зависимостей, появившихся в последние несколько лет. «Анонимные Наркоманы», «Анонимные Кокаинисты», «Анонимные Игроки», «Взрослые Дети Алкоголиков», «Созависимые», «Ал-Анон», группы нарушителей пищевого поведения (анорексия, булимия и т.д.) и даже «Анонимные Эмоционалы» применяют принципы программы «Двенадцать шагов», достигая в целом успешных результатов. Что же общего есть у этих разнообразных нарушений, что позволяет извлекать одинаковую пользу из одного и того же подхода?

Конечно, многие лечебные факторы (универсальность переживаний, вселение надежды, сплоченность и т.д.), выявленные Яломом (см. Главу 15), могут действовать и в том формате группового лечения, который применяется в программе «Анонимные Алкоголики». Здесь также можно привести довод, что принципы АА (честность, личностная оценка, исправление дефектов характера, помощь других и т.д.) могут быть полезны любому человеку, который захочет применить их в своей жизни. Хотя все это может быть справедливым, данное заявление все же упускает из виду важную связь, которая существует между различными видами зависимостей и личностными переменными. Важно понять общие черты и сходные характеристики, которыми обладают все пациенты, подверженные аддикции. Те, кто знаком с программой «Анонимные Алкоголики», знают, что многие из них бросают пить, избавляются от многочисленных проблем межличностного общения и полностью изменяют свою жизнь. Многие алкоголики, достигнув абстиненции, начинают вновь получать удовольствие от жизни и строят в дальнейшем продуктивные, здоровые и успешные карьеры и взаимоотношения. Тем не менее, существует равное количество лиц, которые не в состоянии поддерживать трезвость и продолжают действовать в соответствии со своими разрушительными паттернами, сходными с другими навязчивыми состояниями и зависимостями. Они страдают от постоянных срывов, зачастую заменяя одну проблему (кокаин, героин, марихуана) другой. Многие становятся подвержены булимии, страдают от избыточного веса или от анорексии. Потребление ими пищи становится столь же навязчивым и неконтролируемым, как и потребление алкоголя и наркотиков. Они становятся трудоголиками, гемблерами (азартными игроками) или увлекаются сексом сверх меры — так же, как раньше пользовались химическими препаратами, чтобы справиться с пустотой, скукой и депрессией, которые грозят полностью поглотить их. Они не могут добиться здоровой трезвости, и поэтому никогда не знают покоя. Для обозначения такого типа людей в программе «Анонимные Алкоголики» используется термин «сухой пьяница» («dry drunk»). Они прекращают употреблять алкоголь, но их личностные характеристики не меняются. Даже Большая Книга «АА» признает, что программа, возможно, применима не к каждому пациенту.

«Есть и такие несчастные. Они не виноваты, похоже, они родились такими. Они, естественно, не способны постичь и развить такой стиль жизни, который требует скрупулезной честности. Их шансы на выздоровление ниже средних. Кроме того, есть люди, которые страдают от серьезных эмоциональных и психических расстройств», (стр. 58, АА World Services, 1939).

Вопросы, касающиеся тех пациентов, которые постоянно срываются, и причин их неудач, требуют понимания и ответа. Очень хотелось бы списать таких людей со счетов, сказав, что они не готовы «постичь программу» или еще «не достигли дна». Отец Мартин, симпатичный католический священник, похожий на эльфа, с возмущением относится к такой установке. Он любит повторять: «Конечно, вы правы, заявляя, что лошадь можно привести к воде, но нельзя заставить ее пить. Но вы можете сделать так, чтобы она почувствовала жажду!» Отец Мартин убежден в том, что профессионалы не имеют права занимать нейтральную или отстраненную позицию, работая с алкоголиками и наркоманами. Напротив, они должны искать способы, чтобы мотивировать алкоголиков или пациентов, страдающих от других зависимостей, и привлекать их к лечению. Естественно, один из способов повысить их жажду лечиться — это обеспечить их чем-то питательным и удовлетворяющим. Это требует понимания специфической динамики, присущей пациентам, страдающим от многочисленных зависимостей и зачастую заменяющим одно расстройство другим. Понимание их состояния поможет профессионалу обращаться с ними, принимая во внимание дефициты, приводящие к тому, что они чувствуют себя неудовлетворенными и истощенными.

Патология характера и аддикция

Данный заголовок подводит нас к цели данной главы. Недавний прогресс в понимании природы зависимостей пролил свет на запутанную проблему тех, «кто, может быть, слишком болен, чтобы понять суть программы». Их болезнь может быть связана с состоянием, которое описывается рядом различных терминов — патологии характера, личностные расстройства, структурный дефицит или диффузное Я. DSM IV (АРА, 1980) называет такие состояния “личностными расстройствами”. Психиатрические и психоаналитические классификации личностных расстройств основаны на повторяющемся наблюдении, что пациенты, демонстрирующие симптомы, обусловленные дезадаптивной структурой личности, разделяются на несколько групп по принципу схожести наборов личностных черт. Более того, аналитическое исследование схожих по описанию пациентов выявляет широкое сходство между их базовыми конфликтами и опытом периода раннего развития. Хотя эти классификации были разработаны для того, чтобы выделить группы среди людей с личностными расстройствами, они предлагают полезные рамки и для выделения «типов людей» вообще. Личностные расстройства отличаются от типов личности не присутствием каких-либо определенных патологических черт, а несоответствующим проявлением этих черт в межличностных взаимоотношениях таких пациентов. Люди с расстройствами личности склонны видеть неразрешенные драмы из своего раннего опыта таящимися в своей повседневной жизни, и отвечают ригидными попытками противостоять им, несмотря на внутреннее беспокойство и неспособность адаптироваться. На самом деле, стресс и регрессивные преимущества болезни часто затуманивают разницу между здоровьем и заболеванием, и психиатрическая классификация используется наряду с некоторыми общими описательными синонимами, применяемыми для описания стандартного набора личностных типов, встречающихся в психиатрической практике.

В самом деле, если алкоголик или наркоман страдает социопатией, пограничным или нарциссическим личностным расстройством, то такой пациент будет представлять собой в процессе лечения гораздо более сложную проблему, чем алкоголик или наркоман, у которого нет патологий характера. Отношение между зависимостью и патологиями характера имеет огромное значение для терапии. Schuckit сжато обобщил этиологические возможности этих двух состояний (1973). Прежде всего, существуют пациенты с расстройствами характера, которые злоупотребляют наркотиками и алкоголем, потому что это — один из обычных симптомов их личностного нарушения. Во-вторых, некоторые химически зависимые лица обнаруживают патологию характера как следствие первичной алкогольной или наркотической зависимости. В-третьих, возможен общий фактор, который приводит как к зависимости, так и к расстройству характера.

Крайне важно различать эти три варианта при лечении зависимых пациентов, поскольку те методы, которые помогут в работе с алкоголиком, страдающим от личностных дефицитов, не принесут пользы в работе с социопатом, страдающим от алкогольной или наркотической зависимости. В одном из своих исследований (1983) Вэйлант (Vaillant) рассмотрел этот вопрос, придя к выводу, что социопатия и алкоголизм имеют сложные и различные многофакторные этиологии. Он утверждает, что «при наличии одного нарушения вероятность возникновения другого становится намного выше средней» (стр. 325). Тем не менее, он признает: «что касается преморбидной личности, большинство алкоголиков может ничем не отличаться от неалкоголиков. С другой стороны, социопаты по сути своей очень несчастные люди, со слабо развитым ощущением Я (sense of self), которые пытаются изменить свое самочувствие, злоупотребляя различными видами наркотиков», (стр. 325).

Понимание того, что Вэйлант называет «ощущение Я», и его связи с расстройствами характера и зависимостью достигло значительных высот в последние десятилетия. Два важных способствующих фактора привели к росту количества компетентных профессионалов, принимающих участие в лечении и понимании зависимости и личностных расстройств. Во-первых, многим врачам, психологам, социальным работникам, консультантам, медицинским сестрам и священникам пришлось самим прибегать к лечению собственной химической зависимости. Они узнали на своем опыте то, что приходится узнать каждому наркоману и алкоголику — для того, чтобы добиться каких-либо значительных и долгосрочных изменений в своей жизни, необходимо прекратить употреблять химические вещества. Великие теории, инсайты, вера и понимание практически не имели никакого воздействия на прекращение или уменьшение их зависимости от алкоголя или наркотиков. Их профессиональный статус и образование не помогли им. Только программа «Анонимные Алкоголики» и ее принципы предоставили им возможность вернуться в мир живых и помогли избавиться от симптомов заболевания. Второй способствующий фактор — это серьезные фундаментальные исследования в области лечения алкоголизма, предпринятые большим числом увлеченных своей работой профессионалов, стремящихся понять эту загадочную болезнь. Достичь своей цели они могли единственным способом, позволяющим реалистично оценить этот феномен — то есть работая с пациентами, страдающими от химической зависимости. За последние десять лет возникло много организаций, куда входят профессионалы в данной области. Общество психологов в области аддиктивного поведения (SPAD), Национальный совет по алкоголизму (NCA), Национальный институт наркомании (NIDA), Национальный институт алкоголизма и злоупотребления алкоголем (NIAAA), Национальная ассоциация консультантов по алкоголизму и наркомании (NADAC), Международная ассоциация врачей в программе “Анонимные Алкоголики” (IADAA), Американская медицинская ассоциация (АМА), Американская медицинская ассоциация по алкоголизму (АМАА) — это только несколько примеров известных организаций, которые в последние годы прилагают усилия для достижения понимания природы алкогольной и наркотической зависимости. Многие профессионалы наконец вплотную соприкоснулись с реалиями зависимости — в связи со своим собственным выздоровлением от зависимости, или знакомством с коллегами, освободившимися от этого заболевания, или в связи с работой в этих и подобных им организациях.

Вклад теории объектных отношений и психологии самости

В рамках усиления профессионального интереса к пониманию алкоголизма и наркомании, в последние тридцать лет произошли изменения и в индивидуальной психологии, аккумулированные в настоящее время теорией объектных отношений Отто Нюрнберга (1975) и психологией самости (или психологией Я) Хайнца Кохута (1977b). Недавние открытия в психиатрии, с использованием стандартизированных диагностических подходов, а также смещение акцентов в психоанализе с теории влечений (или инстинкта) к адаптационной и структурной теории (эго и Я), обеспечили новые находки и перспективы в объяснении отношения между психологическими нарушениями, межличностными дисфункциями, алкоголизмом и наркоманией. Фрейдовское понятие собственного Я — интрапсихической структуры, которая является автономной и потенциально способной к совершенствованию, была с течением времени заменена межличностным определением Я, которое формируется нашими взаимоотношениями с другими. Вместо представления об интернализованном стремлении избавиться от недостатков, представить другим свой наилучший фасад — сдержанного, ограниченного интрапсихического Я (теория конфликта), возникло представление о том, что Я определяется нашим желанием быть с другими самим собой, со всеми недостатками и несовершенствами, при этом признавая, что другие люди независимы, отдельны и не предназначены только для того, чтобы удовлетворять наши потребности и желания (теория объектных отношений).

Учитывая эти изменения, больше внимания стало уделяться воздействию межличностных отношений на формирование поведения и личности человека. Параллельно с обсуждением антропологического вопроса Мартина Бубера о том, что делает человека неповторимым, психоанализ и психодинамическая теория пришли к такому же выводу, что и Бубер. Человек неповторим, потому что он определяется своими отношениями с другими. Подобно интерперсональной теории психиатрии, разработанной Гарри Стэком Салливаном, эта точка зрения состоит в том, что все мы являемся продуктами наших связей с другими людьми, и что наше ощущение себя определяется тем, как нас воспринимают другие, и как мы воспринимаем или искажаем наше восприятие их. Мартин Бубер (Martin Buber, 1955) резюмирует эту позицию:

«Фундаментальным фактом человеческого существования является не индивид как таковой, и не совокупность индивидов, как таковая. Каждое из этих понятий, рассматриваемое само по себе — абстракция. Индивид является фактом существования лишь постольку, поскольку он вступает в живую связь с другими индивидами. Совокупность индивидов является фактом существования лишь постольку, поскольку она состоит из живых единиц отношений. Фундаментальный факт человеческого существования — это человек с человеком. Особой отличительной чертой человеческого мира прежде всего является то, что что-то происходит между человеческими существами, и это явление нигде больше в природе не встречается. Язык является лишь признаком и средством для этого взаимодействия, и все духовные достижения обязаны своим существованием именно этому явлению. Человек является человеком именно благодаря ему; но по пути это не просто раскрывается, но также уничтожается и разлагается. Это основано на том, что одно существо обращается к другому как к другому, именно как к данному конкретному другому существу, для того, чтобы общаться с ним в общей для них сфере, которая выходит за пределы особых сфер каждого. Я называю эту сферу, которая определяется существованием человека как человека, но которая еще концептуально непостижима, сферой «между». Хотя понимание этой сферы существует на очень различных уровнях, она является первичной категорией человеческой реальности. Вот где должна начинаться подлинная третья альтернатива.

Подход, в рамках которого существует понятие «между», возникает на основе того, что отношения между человеческими существами, вопреки традиции, перестают локализоваться в душах индивидов, или в общем мире, который включает их в себя и определяет их, но становятся реальным фактом «между» ними.» (стр. 203)

Принцип Бубера состоит в том, что развитие Я является лишь подготовкой к истинному диалогическому существованию. Мы становимся тем, что мы есть, для того, чтобы быть способными развивать аутентичные реальные взаимоотношения с другими. Таким образом, мы остаемся неаутентичными или фальшивыми до тех пор, пока не вступим с другими в настоящий диалог. Этот принцип нигде не раскрывается так полно, как в этом классическом описании «Я-Ты» отношений (1960).