Установление терапевтических норм

Если ведущий способен удерживать членов группы во взаимодействии друг с другом, и если это взаимодействие увлекает всех участников, полностью включенных эмоционально в непосредственно происходящее здесь и сейчас, то члены группы с большей вероятностью осознают преимущества и блага, получаемые ими от своего участия в группе. Ялом считает, что одна из главных задач ведущего — научить группу и ее членов тому, как выглядит и на что похожа хорошая групповая сессия. Учить — не значит говорить им, что делать; это означает дать каждому участнику возможность получить аутентичный эмоциональный опыт в группе, позволяя ему на опыте понять разницу между действительной встречей и абстрактным объяснением. Если это выполнено, то, по мнению Ялома, группа становится способной к самомониторингу. Такая группа автономна и отвечает за себя. Один из главных методов достижения такого состояния для ведущего — быть источником идентификации и подражания для членов группы. Ялом называл ведущего «образцовым участником», подчеркивая различные и подчас уникальные навыки, требуемые для этого. Подобным образом, и определение терапевта современным психоанализом (как «участника-наблюдателя») оказало очевидное влияние на Ормонта, утверждающего, что ведущему иногда нужно быть реальным объектом для членов группы. Присутствие ведущего в группе временами требует от него большего, чем выполнение функций отстраненного, невовлеченного наблюдателя, комментирующего групповой процесс.

Определение Яломом ведущего как образцового участника поднимает некоторые очень важные вопросы, касающиеся его нейтральной позиции и уровня прозрачности. Как считают Диес и Лесц (Dies и Leszcz, 1992), прозрачность не означает, что терапевт должен демонстрировать все свои чувства и реакции. Norm Neibergh (1993) напоминает, что прозрачность может касаться двух уровней, а именно (1) личной истории терапевта или (2) его Я, как реальной личности. Прозрачность первого уровня редко бывает уместной, а второго — иногда требуется, при некоторых условиях. При использовании прозрачности терапевта всегда следует руководствоваться здравым смыслом. Она должна служить интересам участников, а не быть для ведущего средством удовлетворения собственных личных потребностей или самовозвеличивания. Ведущему нужно развить навык различения реакций и чувств, возникающих у него в связи с группой, и чувств, которые он принес на терапевтическую встречу. Лесц, обсуждая терапевтическое использование прозрачности, пишет: «Это задача терапевта — найти приятные способы говорить неприятные вещи, чтобы помочь группе двинуться дальше занятия тем, чем она сейчас занимается» (1992, стр. 54).

Ормонт много писал о том, как важна способность ведущего использовать собственные чувства, чтобы помогать расшифровывать, идентифицировать и оценивать отрицаемые переживания группы. Как он говорит, «худшие терапевты — это те, кто не в контакте со своими чувствами или в рабстве у них до такой степени, что чувства диктуют им способ представления» (1992, стр. 52). Хотя Ормонт считает, что, будучи терапевтами, мы должны уметь различать объективный и субъективный контрперенос, вызываемый пациентами, но вместе с тем он подчеркивает, что наша чувствительность и собственная человечность — самый точный лечебный инструмент.

Отделенность от своей потенциально богатой эмоциональной жизни не только лишает нас самого ценного инструмента, но также может создать опасную иллюзорность эмоциональной доступности. Как считает Ормонт, если ведущий постоянно эмоционально отстранен и использует только интерпретации, полагаясь на интеллектуальное осознавание, то члены группы будут моделировать себя по этому образцу. Ормонт пытается перебросить мост через пропасть между кушеткой и стулом аналитика, подчеркивая то влияние, которое терапевты, будучи отстраненными экспертами, могут оказывать на группу или индивида. Временами терапевтам нужно становиться доступным «реальным объектом», активно пробуждающим потенциал для реальных отношений и личного обмена в «здесь и сейчас». Ормонт предупреждает, что терапевты могут подкреплять отстраненность пациента, становясь еще одним звеном в цепи тех важных и могущественных людей, которые притворяются, что интересуются им, или притворяются эмоционально доступными. Такой сценарий еще более потенциально деструктивен, если пациенты тоже должны притворяться, что интерес терапевта реален. В действительности и пациент, и терапевт знают, на некоем подсознательном уровне, что реакции терапевта определяются в большей степени его представлением о своей роли, чем чувствами, которые пациент в нем пробудил. Лэйнг (Laing, 1972) остроумно выразил эту дилемму как «отсутствие присутствия терапевта» или (еще более деструктивный вариант) — «присутствие отсутствия терапевта».

Успешная групповая психотерапия требует, чтобы участники чувствовали себя свободными пробовать новое поведение и идти на риск. Установление правильной групповой атмосферы для этого требует надлежащего сочетания сплоченности, честности, непосредственности, эмоциональной вовлеченности и взаимодействия между членами группы. Один из главных путей выполнения этой задачи — дать участникам возможность наблюдать за аутентичным и эмоционально вовлеченным ведущим.

Группа как целое

Любой компетентный интерперсонально-ориентированный групповой терапевт знает, что динамики группы имеют огромное влияние на чувства и поведение отдельных участников. Невозможно противостоять регрессивному давлению или эмоциональному заражению группового климата. Стадии группового развития диктуют темп группы и вносят свой вклад в действия, сопротивления, защиты и трансферентные искажения каждого из участников. Это невозможно отрицать, и этого нельзя избежать. Хотя Ялом и Ормонт посвятили этим вопросам меньше времени в своих работах, они не ошибались в оценке их важности. Но, вместо акцента и фокуса на данном феномене, они скорее считали, что акцент должен быть сделан на реальных аутентичных отношениях (или на их недостаточности), существующих в группе. В отличие от большинства моделей, ориентированных на группу как целое, их подходы не фокусируются на групповых динамиках, если только сопротивление группы как целого не начинает препятствовать или мешать взаимодействию между участниками.

Как знает любой компетентный ведущий, интервенции на уровне группы полезны, когда группа застревает или запутывается в базисных допущениях Биона (1961). Однако, как убедительно показывает Браун (D.G. Brown, 1985), базисные допущения могут быть ятрогенными, или поддерживаться присутствием недоступного или пассивного ведущего, который мешает или не содействует искреннему человеческому эмоциональному контакту. Любое окружение, которое является воссозданием или патологическим подобием дисфункциональной семьи, вероятнее всего, породит групповое сопротивление в виде зависимости, спаривания или борьбы-бегства. Любое собрание трех или более людей, не позволяющих себе подлинного интимного контакта, скорее всего, столкнется с реакциями базисных допущений. Каждый раз, когда трудные чувства в отношениях отрицаются или не выражаются, группа и ее члены регрессируют до более примитивной стадии эмоционального функционирования.

Ормонт и Ялом отстаивают более активную вовлеченность ведущего в моменты, когда он замечает развитие в группе потенциала для базисных допущений. Как пишет Ормонт, «Вместо того, чтобы быть пассивным и ждать, пока участники увидят, что они делают (как часто поступают классические аналитики в индивидуальном анализе), мы не ждем, пока сопротивление возникнет, мы выносим его на первый план, используя помощь участников» (1990, стр. 7).

Интервенции на уровне группы как целого не игнорируются полностью, особенно когда группа сговаривается, чтобы избежать эмоционально заряженной темы. Скорее, интервенция применяется таким способом, который все-таки удерживает фокус на межличностном обмене участников. Например:

В начале сессии продолжительной терапевтической группы, собиравшейся еженедельно в течение нескольких лет, Фред, относительно новый участник, начал говорить о своих смешанных чувствах по отношению к группе и к некоторым из ее членов. К кому-то он чувствовал близость, а другие вызывали у него чувства враждебности и страха. Продолжая адресовать свои очень смелые и честные реакции другим членам группы, он признался, что установление и поддержание близких, интимных отношений с людьми было крайне трудным и пугающим для него. Другие члены группы присоединились к нему, признавшись, что они тоже имеют смешанные чувства к некоторым людям в группе, что напоминает им их личные конфликты за пределами группы. Вдруг, посреди этого важного разговора, Стив, один из самых шумных и агрессивных участников, начал говорить о таких же трудностях со своей бывшей подругой и «оторвался» в пятиминутный монолог о неизбежных трудностях, которые существуют в любых отношениях. Ведущая, пользуясь собой как эмоциональным барометром, заметила, что становится более отстраненной и безжизненной по мере того, как Стив продолжает этот разговор с самим собой, и что группа начала отступать назад, в более комфортную болтовню об отношениях вообще, вместо продолжения обмена чувствами по отношению друг к другу. Улучив момент, когда Стив ненадолго умолк, чтобы обозначить конец предложения, ведущая посмотрела на троих наиболее отстраненных участников и сказала: «Я надеюсь, что вы трое и остальная группа понимаете, что Стив сейчас делает для группы». Через несколько секунд, нужных группе на то, чтобы понять, о чем она говорит, ведущая продолжила: «Он помогает всем убежать от неопределенности эмоционального обмена, происходящего в группе, и сбежать в безопасные события, существующие за пределами непосредственных отношений в группе прямо сейчас». После этого группа снова начала разбираться с тревогой, содержащейся в их собственных отношениях друг с другом.

Заключение

Ялом и Ормонт во многом отличаются друг от друга, что не нашло своего отражения в данной главе. Моей целью было исследовать и подчеркнуть их сходства, в надежде, что идентифицированные сходные элементы обеих теорий могут обеспечить более завершенное и неоспоримое обоснование для интерперсональной групповой психотерапии. Ялому было по справедливости отдано должное за создание систематического подхода к групповой терапии, который подчеркивает взаимодействие между членами группы. Ормонт внес в данный подход массу инноваций и творческих перспектив, хотя он никогда не считал себя последователем Салливана или интерперсональным теоретиком, а твердо стоит на почве современной психоаналитической теории. Положение, когда две различные теоретические перспективы имеют сходные взгляды на некоторый предмет, является обогащающим и волнующим. Определение Ормонтом «принципа непосредственности», «наведения мостов» и «установления терапевтической общности» дополняют Яломовские понятия «здесь и сейчас», «взаимодействие» и «сплоченность». Они оба считают, что ведущий должен принимать на себя активную роль в создании эмоционального климата участия, и в гораздо большей мере активировать экспериен- тальный компонент, чем когнитивный. Оба также красноречиво и временами страстно пишут о важности сотворения аутентичного опыта членами группы.

Критика Ялома

Прежде, чем закончить главу, посвященную интеракционной модели групповой психотерапии Ялома, важно напомнить, что существует множество других прекрасных подходов, отличающихся от этой модели. Современный аналитический подход Ормонта прекрасно дополняет модель Ялома, не изменяя радикально его базисные предпосылки и рекомендации. Позже в данной книге будут представлены альтернативные точки зрения, уделяющие особое внимание требованиям поздней стадии для успешного лечения аддиктов и алкоголиков. Теория объектных отношений и психология самости в особенности изобилуют полезными рекомендациями по работе с характерологическими осбенностями, которые почти всегда сопутствуют аддикции.

В заключение этой главы важно еще раз подчеркнуть, что модель Ялома необходимо изучить и понять. Это в особенности актуально для новичка или начинающего группового психотерапевта. Когда я думаю о модели Ялома и творческом подходе в групповой психотерапии, я вспоминаю великих мастеров: Эрв Полстер, Боб Гулдинг, Луис Ормонт, Фриц Перлз, Энн Алонсо, Скотт Рутан и Ивонн Агазарян. Каждый из них известен тем, что перешел общепринятые границы и нормы, создав и разработав революционные формы групповой психотерапии. Тем не менее, прежде, чем стать мастерами в своей собственной манере, каждый из них изучал основы науки.

Это правило, несомненно, применимо ко всем творческим формам искусства. Например, Пикассо знаменит своими абстрактными работами и кубизмом. Способность творчески нарушать фундаментальные правила сделали его бессмертным. Но, пройдясь по музею Пикассо в Испании, мы обнаружим, что его ранние эскизы и картины были вполне реалистическими. Его более ранние работы демонстрируют, что Пикассо был настоящим мастером и в традиционном искусстве, акцентирующем детали, форму, композицию, контрасты и выразительность. Его работа демонстрирует аксиому, применимую к любому новаторству и творчеству. Ты должен знать правила, прежде чем узнаешь, как их нарушать. То же самое относится и к групповым ведущим. Прежде, чем они сумеют нарушить правила группы, они должны сперва узнать, в чем эти правила состоят. Поэтому для ведущего настолько важно тщательно изучить одну модель или подход к групповой терапии. Как только такая модель четко усвоена, ведущий может свободно нарушать правила, используя собственную креативность. Модель Ялома, более, чем какая-либо другая, предоставляет ведущему свободу. Она обучает здравым практическим принципам групповой психотерапии, особенно подходящим для ранних стадий групповой работы с выздоравливающими аддиктами или алкоголиками.

 

Глава 5. Модификации интеракционной модели Ялома

В результате исследования, проведенного в связи с огромным наплывом алкоголиков и аддиктов, начавших лечиться в 1970-х, было обнаружено, что стратегии лечения, работающие с неаддиктивными пациентами, не обязательно работают с аддик- тами. Первой среди таких стратегических неадекватностей было усиленное использование врачами наркотиков и медикаментов для лечения психических или поведенческих расстройств. В то время как современная психиатрия двигалась все дальше в сторону определения психических болезней как биохимических нарушений, требующих фармакологического вмешательства, лечение аддикций возглавило движение в противоположном направлении. Наркотики и медикаменты — это не решение, они сами и есть проблема! Поскольку современная медицина и фармакология не имели ответа на аддикцию, аддиктивные индивиды вынуждены были обращаться за помощью и решением своих проблем в другие места. Эта неудача привела к революции движений самопомощи и Анонимных Алкоголиков в 1940-х. Психологическое и медицинское сообщества до сих пор не полностью оправились от этой революции, и пытаются понять, какую роль, если она вообще есть, они должны играть в лечении аддикций.

Потребности лечения аддикций требовали, чтобы стереотипная медицинская модель и все присущие ей нелепости были отброшены или, по меньшей мере, переоценены таким образом, чтобы стать применимыми к аддиктам и алкоголикам. Не только лекарства или наркотики не были ответом, но и индивидуальная психотерапия в том виде, в котором она практиковалась по обычаям того времени, была признана в лучшем случае неадекватной, а в худшем — деструктивной. То, что групповая терапия должна объединить усилия с лечением аддикций, было неизбежно по нескольким причинам. Первая из них — это параллельная эволюция: аддикция становилась узнаваемым и идентифицируемым расстройством, со своим собственным набором симптомов и динамик, и групповая терапия узаконивалась как независимый метод лечения, со своей собственной теорией и обоснованиями своего применения. В то время, как аддикция требовала альтернативных методов лечения, групповая психотерапия начинала завоевывать признание как жизнеспособная альтернатива для лечения психических и поведенческих расстройств.

Хотя групповая психотерапия постепенно стала признанным методом выбора в лечении аддикций, модель, на которой она изначально основывалась, была в основном разработана по результатам практики амбулаторной психотерапии неаддиктивных пациентов. В конце концов, было обнаружено, что теоретические и практические соображения, на которых основывается амбулаторная групповая психотерапия неаддиктивной популяции, не всегда применима к химически зависимой. Вследствие этого, в существующие принципы групповой психотерапии были постепенно внесены изменения, для того, чтобы они могли соответствовать реальностям лечения аддиктивных пациентов.

Было ясно, что если групповая терапия — эффективный инструмент для лечения аддикций, то она должна быть связана — настолько ясно, насколько это возможно — с исчерпывающей теорией аддикции и практическими концепциями ее лечения или прекращения. На этом этапе некоторые из научных открытий и клинических рекомендаций специалистов, работающих с аддиктами постоянно, начали формировать направления лечения и групповой психотерапии.

В начале 1970-х аддикции находились в фокусе исследований результатов лечения. В широком обзоре 384 работ по лечению алкоголизма Эмрик (Emrick, 1974) указывал, что, хотя некоторые виды лечения превосходят по результативности отсутствие всякого лечения, но различия профессионально применяемых клинических методов не оказывают заметного действия на результат в долгосрочной перспективе. Его открытия были подтверждены Stinson et al. (1979), которые обнаружили, что «товарищеское лечение» («peer-oriented саге») — Анонимные Алкоголики или ориентированные на абстиненцию двенадцатишаговые лечебные подходы — были более успешны в достижении выздоровления, чем профессионально-ориентированные методы. Эти результаты совпадали с данными Струппа и Хэдли (Strupp и Hadley, 1979), по- называющими, что неспецифические факторы в психотерапии (т.е. характеристики терапевта) могут быть более важны, чем специфические (т.е. техники) в достижении успеха в лечении.

В связи с этим возник вопрос: какую роль, если она есть, играют профессионально-ориентированные системы в лечении алкоголизма, если принимать во внимание факт, что ориентированные на равных программы типа АА обеспечивают более простую, более успешную и более дешевую его форму? (Stinson et al., 1979).

Учитывая результаты исследований, стало очевидно, что будет полезным более пристально изучить возможность симбиотических отношений между профессиональными и товарищескими системами лечения аддикций. Уоллес (Wallace, 1978b), Браун и Ялом (Brown и Yalom, 1977) и Каммингс (Cummings, 1979) в один голос утверждали, что тесные рабочие отношения увеличат успешность лечения. К тому же, существует большое количество алкоголиков, которым не помогла товарищеская система АА (Emrick, Lassen и Edwards, 1977). В этом свете специалисты по лечению аддикций начали видеть возможность того, что каждому подходу есть, что предложить, и они могут дополнять друг друга в той мере, в какой их интересует успешный результат лечения.

Смарт, Шмидт и Мосс (Smart, Schmidt и Moss, 1969) признавали, что групповая терапия уже стала «догмой» в лечении алкоголизма, хотя еще наблюдался некоторый дефицит достаточно обоснованных клинических исследований эффективности этого метода. Они обнаружили, что, по крайней мере в Соединенных Штатах, групповая терапия по большей части используется среди пациентов верхнего среднего класса и (гораздо реже) среди представителей нижнего среднего класса. Вследствие этого, принятые тогда принципы групповой терапии нуждались в изменениях, чтобы соответствовать реалиям и нуждам лечения аддиктивных пациентов.

Зачастую терапевты, у которых имеется опыт только индивидуальной терапии, или опыт работы лишь с обычными пациентами, бывали вынуждены взять на себя обязанности ведущего психотерапевтической группы для аддиктов. Поскольку групповая психотерапия сложна и требует наличия ряда определенных особых навыков, многие группы, проводимые необученными или плохо обученными специалистами, не выполняли своей функции или даже оказывали негативное воздействие на темпы выздоровления пациентов. Очевидно, что существует необходимость в обучении потенциальных групповых психотерапевтов, которые ведут или будут вести группы, состоящие из химически зависимых лиц.

Соображения о лечении и групповой психотерапии

В последние пять лет было проведено большое количество исследований и накоплен богатый клинический опыт, определивший специфические способы адаптации групповой психотерапии к характерным особенностям аддиктивных пациентов. Также увеличивалось согласие среди тех, кто регулярно работал с аддиктами в формате групповой терапии. Khantzian, Halliday, McAuliffe (1990), Vannicelli (1988a), S.Brown (1985), Matano и Yalom (1991), а также автор этой книги (Flores, 1988) представили массу соображений о тех способах адаптации и модификации, с помощью которых испытанные стратегии групповой терапии могут быть приведены в соответствие со спецификой этих пациентов. Все специалисты согласны, что абстиненция — основной, если не самый главный элемент в выздоровлении злоупотребляющего химическими веществами. Все также поддерживают идею участия в двенадцатишаговых программах параллельно с прохождением групповой терапии. Все эти авторы исходят из перспективы, основанной на теоретической модели интеракционной групповой терапии Ирвина Ялома (1975). В добавление к теории Ялома, большинство из них также адаптировали многие принципы психодинамической групповой терапии, с некоторыми изменениями в технике, основанными на специальных соображениях о склонности химически зависимых лиц возвращаться к приему веществ, если их тревогу, стыд, гнев и чувство вины не удается сохранять на переносимом уровне. Это особенно верно на начальной фазе лечения. Понятие оптимальной фрустрации — необходимый компонент группового опыта, и, в связи со своей важностью, оно будет рассмотрено более детально в Главе 6.

Хотя существует множество уникальных особенностей аддикций, о которых ведущий группы, состоящей из химически зависимых лиц, должен быть осведомлен, также важно, чтобы он знал об обычных целительных силах, доступных любой хорошо проведенной терапии. Некоторые из перечисленных ниже позиций особенно важны в лечении аддикции:

· Позитивная товарищеская поддержка и побуждение к воздержанию от алкоголя и наркотиков.

· Взаимная идентификация и возможность осознать свое не одиночество и не уникальность в страдании от навязчивой одержимости веществами.

· Возможность лучше понять собственные установки и отрицание аддикции через конфронтирование сходных установок и защит у других алкоголиков и аддиктов.

· Экспериментальное научение и обмен фактической информацией, убеждающей в том, что абстиненция является несомненным приоритетом. Это облегчает принятие пациентом самоидентификации в качестве алкоголика или аддикта.

· Идентификация, сплоченность, надежда и поддержка, обеспечиваемые в обстановке, которая структурирует и дисциплинирует с помощью ясно определенных ограничений и соответствующих последствий. Это помогает аддиктам научиться различать то, за что они несут ответственность, и то, за что не несут.

· Химически зависимые лица получают возможность осознать, как их межличностный характерологический стиль мешает их способности устанавливать удовлетворяющие, здоровые и интимные отношения с другими.

Последнее является особенно важным, потому что очень редко можно встретить злоупотребляющего веществами человека, который не имел бы либо расстройства характера, либо иной характерологической патологии, которая служит причиной его постоянных трудностей в межличностных отношениях. Трудности формирования и поддержания здоровых межличностных отношений особенно важны для выздоровления, потому что неспособность их устанавливать — главный фактор, приводящий к срывам и возвращению к употреблению веществ. Как пишут Ханзян, Халлидей и МакОлифф (Khantzian, Halliday и McAuliffe, 1990), «Хотя изначально человека на лечение приводит прием наркотиков, но именно лечение характера ведет не только к отказу от наркотиков, но также и к глубокому изменению в переживании себя и мира... В конечном счете, мы считаем лечение расстройств характера дорогой к выздоровлению от аддикции» (стр. 3).

Продолжительный опыт лечения аддиктов убеждает, что их неспособность формировать взаимно удовлетворяющие и эмоционально близкие отношения с другими увековечивает их внутреннюю уязвимость, которая постоянно ведет их к поиску внешних источников стимуляции или удовлетворения (т.е., алкоголя, наркотиков, секса, еды, игры, порнографии, работы, и т.д.). Вследствие этого, они склонны заменять одну аддикцию другой. Из-за их патологий характера отношения, которые они формируют, по всей вероятности, будут такими же деструктивными, одержимыми и аддиктивными, как и субстанции, которые они употребляют.

Как часто говорят в АА, «У алкоголиков не бывает отношений, они берут заложников». Поскольку большинство злоупотребляющих веществами испытывают огромные трудности в регулировании своих эмоций и импульсов, они требуют очень большого количества поддержки, удовлетворения и сруктурирования на ранних стадиях лечения, пока у них недостает силы эго для проработки дефектов характера и защитных структур. Управляя интенсивностью их эмоций (для предотвращения срыва), заставить их увидеть свой самодеструктивный межличностный стиль — это деликатная задача, которую ведущий группы должен выполнить, чтобы аддикты достигли внутренних изменений, необходимых как для абстиненции, так и для здорового функционирования.

Из-за множества смущающих и конфликтующих воздействий, которыми ведущий должен управлять, ведя группу химически зависимых лиц, важно, чтобы он хорошо разбирался в языке и филосфии АА и других двенадцатишаговых программ. Матано и Ялом (1991) настоятельно рекомендовали терапевтам хорошо освоить язык, шаги и традиции АА. Для этого есть несколько причин, одна из которых — в склонности аддиктов и алкоголиков использовать АА в качестве сопротивления терапии, преднамеренно или из-за неправильного восприятия программы. Как утверждают Матано и Ялом, «Важно, чтобы терапевт не позволял использовать неправильное понимание АА как сопротивление терапии, и чтобы он мог задействовать мудрость АА для достижения своих целей» (стр. 269).

Многие прекрасные терапевты были обижены искаженным взглядом АА на них, как на «невежественных профессионалов», которые не смогли помочь АА и его членам в прошлом. Матано и Ялом указывают на некоторые способы восстановления доверия, интегрируя философию АА в интеракционный формат. Существуют и другие прекрасные изложения и толкования АА, которые позволят ведущему получить лучшее понимание их принципов с более научной, аналитической и психологической точек зрения (см.

Flores, 1988а; Kurtz, 1982; Thune, 1977). Ведущему, который хочет работать с данной популяцией постоянно, надлежить обязательно изучить то, что АА предлагает профессионалам, для лучшего понимания и лечения химически зависимых индивидов.

Лечение на ранней и поздней стадии

Для эффективной организации лечения и наблюдения аддиктивных пациентов в группе важно разделить этот процесс на две различные стадии. Джон Уоллес (John Wallace, 1978b) описывал лечение алкоголика как «процесс, зависимый от времени». В сущности, это означает, что терапевтические интервенции для недавно начавшего выздоравливать наркомана или алкоголика сильно отличаются от тех, которые подойдут достигшим нескольких месяцев или лет абстиненции и трезвости. Способы терапевтического обращения с химически зависимым лицом в группе определяются рядом факторов. Сила эго пациента, патология характера, мотивация, отрицание и продолжительность абстиненции — важнейшие элементы, которые должны быть внимательно взвешены. Однако, длительность промежутка времени, прошедшего с последнего употребления вещества — наиважнейший из них по ряду причин. Прежде всего, это объясняется результатами физиологических, нейропсихологических и других нейрофизиологических исследований, открывших, что большинство злоупотребляющих веществами в течение первых нескольких месяцев абстиненции когнитивно и психологически неполноценны, и неспособны реагировать на что-либо, кроме рудиментарных компонентов психотерапии (Flores, 1988b). Другой чрезвычайно важный вопрос — это изначальный отказ злоупотребляющих веществами считать аддикцию главной причиной своих поведенческих и эмоциональных трудностей. Их деструктивный защитный процесс осложняется склонностью возвращаться к приему веществ при слишком быстром возрастании тревоги или депрессии до невыносимого уровня. Самая трудная задача на ранних стадиях терапии — это противодействие отрицанию в сочетании с поощрением самораскрытия и самоосознавания, с одновременным сохранением тревоги на переносимом уровне. Однако, постепенный переход от поддержки, ободрения и мягкой конфронтации на позицию, которая в конце концов вынудит их холодно и твердо взглянуть на патологию своего характера и болезненное эмоциональное прошлое, является совершенно необходимым, чтобы произошли действительные характерологические и эмоциональные изменения. Следовательно, ведущему нужно знать, как уравновешивать воздействия и управлять этим переходом, применяя различные лечебные стратегии, соответствующие ранней и поздней стадиям выздоровления пациента.

Следующая иллюстрация может помочь объяснить те заметные изменения, которые вскоре происходят, если алкоголик точно продиагностирован и получает соответствующее лечение.

Элис, 35-летняя белая женщина, более пяти лет амбулаторно лечится в местном центре психического здоровья. Она “замучила” шесть разных терапевтов своими буйными выходками и требовательным провокационным поведением. У нее диагностировали пограничное личностное расстройство, и никто из амбулаторных сотрудников не хотел брать ее на себя, поэтому ей рекомендовали участие в амбулаторной группе, в которой я был ко-терапевтом. По мере того, как Элис продолжала посещать еженедельные занятия своей группы, стало очевидно, что ее эксплозивные выступления в группе и трудности вне группы обычно следовали за серьезными и длительными запоями. Через шесть месяцев после начала занятий я обратил ее внимание на эти патерны в ее поведении. Обычно пациентка была невосприимчива к моим замечаниям, но постепенно она стала реагировать более благосклонно, после того, как другие участники группы поделились сходными наблюдениями. Не имея возможности отрицать общее мнение группы, Элис согласилась с решением, что она должна бросить пить и обратиться за помощью в лечении алкоголизма. После завершения тридцатидневной амбулаторной терапевтической программы она вернулась в группу и продолжила посещать встречи в рамках программы “Анонимные Алкоголики”. Ее поведение на сеансах нашей группы драматически изменилось. Она научилась терпеть возражения со стороны других членов группы и в первый раз проявила восприимчивость к реакциям и замечаниям других пациентов. Ранее она реагировала на несогласие яростными нападками на окружающих, а теперь научилась рассматривать альтернативные точки зрения. Изменения в ее поведении были настолько очевидны, что те врачи, у которых она была ранее на приеме, начали высказывать положительное мнение о возможной эффективности моих методов и самой группы. Они не осознавали, что ее абстиненция и участие в программе АА в первый раз дали ей возможность выносить психологическое вмешательство. Хотя в то время я был только аспирантом, мне понравилась известность, которую мне принес этот успех, и я не стал разубеждать врачей, которые приписали улучшение в состоянии пациентки моим терапевтическим навыкам. В действительности, все дело было в правильно поставленном диагнозе, который позволил ей обратиться за помощью в связи со своим первичным заболеванием (алкоголизмом). Вместо того, чтобы повторить часто встречающуюся ошибку и тщетно пытаться справиться со вспышками аффекта, вызванными ее зависимостью, я потребовал, чтобы пациентка бросила пить, и воспользовался помощью группы, чтобы подкрепить это требование.

Рекомендации для групповой психотерапии

Любое применение групповой психотерапии как лечебной меры должно опираться как на теорию группового лечения, так и на теорию аддикции. Для лечения алкоголиков и наркоманов наиболее приемлемой является модель групповой психотерапии, основанная на разработанном Яломом (1975, 1985, 1995) интеракционном подходе. На поздних стадиях лечения будет необходимо модифицировать некоторые техники, чтобы включить в данный подход взгляды современных аналитиков и селф-психологов. Применимые техники должны, по мере возможности, соответствовать общим правилам, приведенным в исследовании Брауна и Ялома (1977), дополненном позже Матано и Яломом (1991). Рекомендации для поздней стадии Ханзяна, Халлидея и МакОлиффа (1990), Флореса и Махон (1993) могут быть использованы после достижения стойкой абстиненции. Более подробное описание этих рекомендаций будет приведено в Главе 11.

Сейчас будут описаны отдельные стратегии и рекомендуемый протокол. Лечение будет рассматриваться как процесс, зависимый от времени, в соответствии с работами Уоллеса (1978b), расширенными Браун (S.Brown, 1985) с ее определением выздоровления, как «процесса или модели развития». Дальнейшее описание будет посвящено тактикам, выделенным Каммингсом (Cummings, 1979) в его работе по терапии исключения (exclusion), и другими клиницистами (Матано и Ялом) и исследователями (С. Браун, 1985), которые настоятельно рекомендуют сделать абстиненцию основной целью терапии. Модель интеракционной группы следует отличать от группы, основанной и проводимой в соответствии с основными положениями программы «Анонимные Алкоголики», описанными Emrick, Lassen и Edwards (1977) и Alibrandi (1978).

Протокол

Ниже приводится краткое описание протокола стратегии лечения в рамках групповой психотерапии.

Начальные стадии терапии должны следовать описанию «терапии исключения», приводимому в работе Каммингса (Cummings (1979)). Этот подход, прежде всего, требует рассмотрения вопроса употребления наркотиков, и подразумевает, что пациент будет исключен из группы, если он или она не согласится с тем, что целью лечения является абстиненция. Таким образом, на ранних стадиях лечения центром внимания является алкогольная (или иная) аддикция.

Во время первых двух месяцев работы большая часть времени, отведенного на занятия группы, будет уделяться обучению концепции болезни в применении к алкоголизму, и созданию того, что Ялом называет «сплоченностью группы» (1985). В этот период группа станет источником поддержки и структуры, в соответствии с рекомендациями Уоллеса (1978b). Постепенно необходимо предпринимать шаги для того, чтобы группа перешла от модели поддержки к интеракционной модели, описанной Яломом (1974). В этот период активный и директивный ведущий, необходимый на ранних стадиях, должен предоставить участникам возможность стать более активными и взять на себя больше ответственности за работу группы (Wallace, 1979).

В большинстве случаев, все первые шесть месяцев лечения будут посвящены «только» поддержанию трезвости, при этом практически не будет предприниматься шагов для поощрения личностных изменений (Wallace, 1978b). Согласно работе Браун и Ялома (1977), в этот период участников группы не следует побуждать к самоанализу, разве что на неглубоком и поверхностном уровне. Данная стратегия требует, чтобы все терапевтические вмешательства происходили в медленном темпе (Brown & Yalom, 1977; Wallace, 1977b). Динамики возможно будет исследовать более подробно лишь после девяти-двенадцати месяцев трезвости (Brown & Yalom, 1977).