Профессиональный Глубинный Терапевт

Как и социальный терапевт, Профессиональный Глубинный Терапевт сам был пациентом и разрешил большую часть своих инфантильных трансферентных потребностей. Он может отождествляться со своими пациентами в специфическом смысле: видеть в пациенте его детскую самость, сохраняя при этом критическое осознание его ограничений в терапевтическом опыте. Как профессионал, он учится отделять свою терапевтическую функцию от собственной реальной жизни. Его мотивации должны иметь отношение к его собственным усилиям по воссозданию своего телесного образа, и, таким образом, он принимает терапевтический вектор в пациенте, как специфическую динамику в терапевтическом процессе. Он может провести пациента через терапевтический опыт, конструктивно помочь ему в символических отношениях, а также с отношением к нему как к личности. Благодаря личной мотивации в профессиональных отношениях, он погружается на достаточную глубину, чтобы использовать терапевтический потенциал каждого пациента. Таким образом, будучи терпеливым со своим пациентом, он усиливает его способность стать отдельной, растущей личностью (Витакер и Малоун, 1953, стр. 136).

Качества ведущего группы

Мартин Гротьон (Martin Grotjohn, 1983) описал некоторые качества ведущего группы, которые, как он считал, необходимы для эффективного группового лечения. Ведущий является самым важным в групповой терапии из-за того, что групповая терапия в большей степени, нежели индивидуальная, основана на динамиках взаимодействия. Гротьон перечисляет шесть важных качеств ведущего группы:

1. Надёжность

2. Спонтанность и отзывчивость

3. Доверие

4. Устойчивая идентичность

5. Юмор и креативность

6. Подверженность ошибкам

Надёжность

Ведущий группы должен быть надёжным. Участникам группы требуется устойчивая родительская фигура, чьё поведение предсказуемо и понятно.

Группы необходимо начинать и заканчивать вовремя. Участники группы должны уяснить, что если ведущий не поддерживает некоторое их поведение в первый раз, то, значит, он атакует такое же или очень похожее поведение и в следующий. Только так ведущий может завоевать доверие участников. Это в первую очередь требует, чтобы терапевт доверял себе. Единственный способ добиться этого — переживать жизнь во всей ее полноте. Он должен знать страх, тревогу, смелость и зависимость. Он не должен бояться любить, и ему не стоит чуждаться гнева. Ведущие групп должны обладать способностью, которую Карл Ясперс (Karl Jaspers, 1975) называет «неограниченной коммуникацией» или быть, как говорит Эрв Полстер (1981), «знатоком контакта». Они должны также иметь способность, которую Франц Александер (Franz Alexander, 1950) называет «динамическим рассуждением» — способность видеть своих пациентов не только в ситуации здесь и сейчас, но и то, как они стали такими, какими они являются в настоящее время. Ведущие групп должны слушать «третьим ухом», как это называет Теодор Риек (Theodore Riek), если они действительно хотят понять своих пациентов (цитата по Grotjohn, 1983, стр. 294). Тем не менее, хотя ведущим следует всегда стремиться к пониманию, они все же должны быть способны скорее переносить напряжение непонимания, чем навязывать свои собственные объяснения или интерпретации. Как говорит Риек: «Лучше не понять вообще, чем понять неправильно».

Спонтанность и отзывчивость

Пока у терапевтов в индивидуальной терапии есть некоторое время подождать, подумать и поразмышлять, подобно медлительному игроку в шахматы, ведущие групп должны больше полагаться на свои спонтанные ответы на многие ситуации и интеракции в группе. Гротьон сравнивает ведущего группы с дирижёром оркестра. Он не только руководит, но и играет центральную роль в представлении. Индивидуальный терапевт похож на критика, который сидит в зале и обладает тем преимуществом, что может встать, остановить музыку, дать свой комментарий, а затем сесть обратно. Ведущий группы, с другой стороны, не только интерпретирует, но и делает нечто такое, что показывает, что и как сделано. Для этого требуется, чтобы ведущий играл двойную роль и был в группе одновременно и участником, и наблюдателем.

Доверие

Нужно, чтобы ведущие групп не только обладали способностью доверять другим, но и испытывали базовое доверие к себе самим. Это означает, что они должны иметь способность выносить тяжелые переживания и отчаяние как в себе, так и в других. Однако, как замечает Эриксон, люди не могут сами развивать базовое доверие. Ведущие должны знать, как развивать и защищать доверие в группе, так как они обнаружат, что участники станут доверять группе больше, чем терапевту. Одной из целей терапии является восстановление доверия участников к своим товарищам по группе и к себе самим. Вера в других уменьшает нарциссическую озабоченность собой и учит участников заботиться друг о друге.

Доверие не подразумевает того, что надо просто быть приятным, добрым и принимающим. Оно требует готовности идти на риск и указывать на болезненные истины и на самообман. Оно включает в себя знание о том, что нельзя помочь пациенту, но можно повлиять на него. Этот вопрос является одним из регулирующих. Терапевт калибра Гулдинга, Ормонта или Полстера знает, когда поощрять, когда конфронтировать, а когда влиять. Избежать этого невозможно. Франк (1961) соглашается с тем, что «психотерапевты должны осознавать своё влияние на пациентов. С ним ничего нельзя поделать. Вопрос состоит лишь в том, использует ли терапевт свое влияние сознательно или бессознательно» (стр. 234). Как говорит Моделл (Modell, 1955), «было бы хорошо запомнить, что в любой терапии затруднения обычно возникают вследствие невежественного обращения с важными силами» (цитата из Франка, стр. 234).

Убеждение или влияние не означает, что санкционирована манипуляция, имеющая целью удовлетворить собственные интересы и потребности терапевта. Как много лет назад писал Кант, «к человеку никогда нельзя относиться как к средству, но только как к самоцели» (цитата из Durant, 1926). Как только пациент или участник группы становится только средством для определения того, чего стоит терапевт и насколько он искушен как практик, компрометируется истинная цель взаимности и помощи. Если улучшение у пациента или тот факт, что алкоголик или аддикт прекращает употребление химических веществ, становится важным лишь как отражение способностей терапевта, лечение скомпрометировано. Как писал Бубер (1964):

«Помощь без взаимной зависимости — это самонадеянность; это попытка совершить чудо. Психотерапевт, который пытается доминировать над пациентом, подавляет рост его благости (blessing). Как только у помощника возникает желание, в какой бы то ни было неуловимой форме, доминировать или использовать пациента как-либо по-иному, чем требует лечение его болезненного состояния, так возникает опасность фальсификации, рядом с которой кажется невинным любое шарлатанство» (стр. 395).

Это иллюстрирует не только то, как можно манипулировать верой другого, но также демонстрирует нарушение одного из канонов экзистенциальной философии. Мартин Бубер (также, как и Ялом, и любой экзистенциально-ориентированный терапевт) поддерживает цель экзистенциальной терапии — помочь пациенту в осознавании своего собственного потенциала для выбора и роста — потому что она аналогична ранним доктринам Хасидизма, которые говорят об уникальности и потенциале, которыми обладает каждый человек, и за осуществление которых он несет ответственность. Настояние экзистенциального терапевта на том, чтобы пациенты принимали активное участие в лечебном процессе, а не пребывали пассивными реципиентами, с которыми необходимо что-то сделать, является не только неотъемлемой частью экзистенциализма, но также составляет сердцевину АА и их философии лечения.

Как подтвердит большинство людей, работающих с аддикция- ми, добиться перемен в алкоголиках и аддиктах трудно. Принуждение, манипуляция, конфронтация, интервенция и убеждение являются важными и необходимыми техниками в репертуаре терапевта, если он надеется преуспеть в работе с аддиктивными индивидами. В то время как многие консультанты, работающие с ад- дикцией как болезнью, знакомы с использованием этих техник, те, кто не работает в этой сфере, часто содрогаются от применения подобного подхода к лечению. Тем не менее, как отмечает Джей Хейли (Jay Haley, 1976), манипуляция является интегральной частью человеческого взаимодействия и происходит вне зависимости от того, осознает ли и идентифицирует ли ее терапевт как таковую. Хейли и другие, таким образом, предлагают открыто идентифицировать подобный подход и понимать возможности его применения, вместо того, чтобы применять те же принципы по незнанию.

Все эти аспекты лечения аддикций — принуждение, манипуляция, интервенция и конфронтация — были подробно рассмотрены в Главе 9. Теперь необходимо исследовать связь между убеждением и качествами терапевта как достойного доверия лица. Это необходимо, так как элементы убеждения играют важную роль во всех формах психотерапии.

Психотерапия, фактически, рассматривается многими как тонкая форма межличностного убеждения (Франк, 1961). Тем не менее, убеждение (или его недостаток) в психотерапевтических отношениях не всегда ясно определимо. Большинство терапевтов соглашается с тем, что на убеждение влияет множество важных факторов, среди которых личные качества терапевта обычно признаются самыми важными. Опыт, надежность (английское «credibility» не имеет аналога-существительного в русском языке. Если бы оно существовало, оно бы было образовано от словосочетания «достойный доверия»), образование, преданность, ценности и энтузиазм являются атрибутами, которые вносят вклад в способность терапевта убеждать других. Понятно, что психотерапия, концептуализированная подобным образом, поднимает важнейшие вопросы ценностей, этики и ответственности в лечебном процессе. Пока не все соглашаются или признают присутствие убеждения в психотерапии, многие все же полагают, что убеждение является ее выдающейся чертой, вне зависимости от того, идентифицирована она или нет. Более того, есть предположение, что такие убеждающие влияния не зависят от доктринальных разногласий и могут быть усилены, если применяются в процессе групповой терапии алкоголиков или аддиктов. В руках опытного и этичного психотерапевта эти убеждающие влияния могут расширяться, и группа в этом случае может служить мощным инструментом выздоровления алкоголиков и аддиктов.

Более определенно эти вопросы необходимо исследовать в связи с замечанием о том, что обучение через действие (как в обществе Анонимных Алкоголиков) предпочтительнее, чем обучение путем обсуждения. Вот почему принцип АА «делай то, что говоришь» так эффективен. Он требует, чтобы выздоравливающий индивид «делал», а не только говорил. Членов АА, как и большинство хороших терапевтов, нельзя одурачить тем, что говорят алкоголики и аддикты. Им предлагается прийти на девяносто встреч за девяносто дней. «Приведи свое тело, и твой разум за ним последует» говорят им. В сущности, это является другой формулировкой принципа Уильяма Джеймса, предложенного им много лет назад: если вы хотите изменить свою веру, действуйте так, как будто вы верите, и вскоре вы поверите в то, что делаете.

Устойчивая идентичность

Устойчивость ведущего позволяет участникам группы признать в терапевте лидера — реальную личность, а не порождение трансферентной фантазии. Устойчивая идентичность позволит терапевту быть открытым в отношениях с группой и ее членами, так, чтобы он мог быть родителем одному, другом другому, начальником третьему. Ведущие групп будут способны становиться множеством разных людей для различных участников и, тем не менее, сохранять устойчивую идентичность во всех ролях. Время от времени они могут становиться пустым экраном, чтобы вызвать трансферентные искажения, но в то же время они будут способны оставаться достаточно реальными и человечными, чтобы развить рабочий альянс с группой и ее членами. Это требует, чтобы они были активными, но не настолько, чтобы доминировать над группой или ее отдельными участниками.

Устойчивая идентичность также поможет ведущему с его или ее собственными реакциями контрпереноса, позволяя группе в то же время использовать его для трех различных трансферентных решений:

1. Перенос на ведущего как на центральную фигуру (как в индивидуальной терапии).

2. Перенос на равных в группе, как среди сиблингов в семье.

3. Перенос на группу как целое, как на символическую мать.

Осмысливая тот способ, которым одаренные и хорошо обученные ведущие (такие как Ормонт, Рутан и Алонсо) ведут группы, важно помнить предположение Франка, что важной частью эффективности этих людей является их собственная уверенность в своих принципах работы. Исследование показало на фактическом материале, что часто дело обстоит именно так. Те терапевты, которые были сильнее всего увлечены и преданы своим способам лечения, по-видимому, внушали собственный энтузиазм своим пациентам в процессе лечения. Следовательно, принятие и уверенность в подходе терапевта к лечению требует принять некоторые из его предпосылок на веру, и для тех пациентов, которые способны на это, метод данного терапевта может оказаться весьма эффективным.

И трансактный анализ, и гештальт-теория иногда критикуются за чрезмерно упрощенное объяснение личности, которое не столь сложно (как в теории объектных отношений, психологии Я или классической психологии Фрейда) описывает запутанность ее динамик. Возможно, что трансактный анализ, гештальт или даже Анонимные Алкоголики являются эффективными способами лечения как раз благодаря своей простоте и эмоциональной вовлеченности приверженцев данных подходов. Я не хочу сказать, что вся терапия может быть объяснена лишь плацебо-эффектом, но он может быть важной частью лечебного процесса.

Например, Уоллес (Wallace, 1978b) признает, что ценностью АА как лечебной модальности является то, что она помещает поведение алкоголиков в парадигму алкоголизма, а опыт алкоголика — в некоторую когнитивную структуру. Помощь алкоголику в достижении самоидентификации в качестве алкоголика и, следовательно, обретении системы, объясняющей ее или его поведение, является основной задачей терапевта. Франк (Frank, 1961) считает этот когнитивный компонент жизненно важной частью терапии.

«Во-первых, они обеспечивают когнитивную структуру, которая позволяет пациенту назвать свои симптомы и подогнать их под причинную схему. Поскольку основные источники тревоги — это двусмысленность и страх перед неизвестным, то это, само по себе, может сильно уменьшать беспокойство пациента и увеличивать его уверенность в себе».

Ялом (1985) соглашается с этим, подчеркивая, что и катарсис, и инсайт являются необходимыми составляющими изменения. И, если Вы не получаете одного из компонентов, Ялом сомневается в том, что какое-либо изменение в таком случае сможет произойти.

По правде говоря, психотерапия пациента с этой позиции является в очень большой степени обучением тому, что Уоллес описывает как «экзотическое верование», в рамках которого истинная ценность описания того, что, собственно, произошло в жизни алкоголика (в нашем случае, алкоголизма) остается за кадром. Ялом пространно высказывается по этому спорному вопросу. Каждый из нас сохраняет те конструкты, которые важны для его выживания. Другими словами, наши защиты имеют серьезные причины для появления, и сензитивный терапевт не должен разрушать их слишком быстро. Ялом писал о том, что ответственность имеет приоритет перед честностью. Честность ради честности — это чрезмерно ригидная позиция, которая не гарантирует терапевтического успеха. «Жизненная ложь», как описывает ее Ялом, иногда является весьма существенной для выживания, и разумен тот терапевт, который знает, когда устранять, а когда укреплять защиты.

Юмор и креативность

Зачастую лучшие терапевты — те, которые могут творчески использовать юмор. Например, и Гулдинг, и Полстер с энтузиазмом относятся к добродушному подшучиванию над собой и своими невротическими заморочками. Они демонстрируют это в своих тренинговых программах, и их мастерские также часто приправляются юмором. «Смех не затемняет сути дела — пишет Полстер, — часто он делает ее даже яснее и смазывает ход того, что по-другому превратилось бы в траурную процессию. Это — истина как для терапии, так и для обучения» (Polster и Polster, 1974, стр. 40). Творческое использование юмора также может помочь в коррекции трансферентных искажений, потому что, использованный должным образом, он приглашает группу взглянуть на своего ведущего как на целостную и реальную личность. Однако, юмор никогда не должен применяться для того, чтобы скрыть враждебность или ранить. Ведущий группы не должен сражаться с участниками за доминирование ради собственного нарциссизма, или чтобы показать свой блеск. Лучшие интервенции или интерпретации — не те, которые исходят от ведущего, а совершаемые самим пациентом или участниками группы. Лучше всего использовать юмор для поддержки честности, мужества и откровенности.

Креативность может принимать различные формы. Как подчеркивает Джером Франк (1961), личная установка ведущего группы часто является одним из самых важных качеств, которые могут быть в его репертуаре. Аналогично, среди других и Бергин (Bergin, 1971) в своем исследовании представил убедительное доказательство того, что личные характеристики терапевта — это самые важные факторы эффективного лечения. Тезис Франка, что психотерапия фактически является тонкой формой убеждения, принимает дополнительное значение, когда мы смотрим на соотношение персонального магнетизма терапевта и изменений в терапии. Бетлер (Beutler, 1979b) представляет доказательства того, что ценности пациентов, их установки и убеждения изменяются в процессе психотерапии, и что в какой-то мере эти изменения связаны со степенью успешности терапии. Однако, эти ценности изменяются не случайным, а систематическим образом: успешный пациент обычно перенимает ценности своего терапевта.

Франк (1978) идентифицировал два параметра, которые вызывают у пациента ожидание помощи. Первый — это личный магнетизм целителя, который часто укрепляется его собственной верой в то, что он делает. Это совершенно очевидно в терапевтах калибра Гулдинга, Полстера, Ормонта, Рутана и Алонсо. Все они — возбуждающие люди, полные энтузиазма в отношении своего способа действия, и действительно верящие в то, что они могут помочь всем. Все они также являются харизматичными индивидами, и существует множество клинических доказательств, которые... «подтверждают гипотезу, что часть исцеляющей силы всех видов психотерапии принадлежит способности терапевта мобилизовать надежду пациента на облегчение» (Франк, 1961, стр. 62). Следовательно, часть успеха любого терапевта может быть отнесена к его или ее способности мобилизовать ожидание у пациента того, что это ему поможет. Как предполагает Франк, «Могущество терапевта основано на восприятии его пациентом как источника помощи, и оно тем больше, чем сильнее дистресс пациента». Франк отмечает также (1961):

«Другим источником веры пациента является идеология целителя или секты, которая предлагает пациенту объяснение (каким бы абсурдным они ни было), придающее смысл его болезни и процедуре лечения, и помещает целителя в позицию передатчика или контроллера впечатляющих целительных сил. В подобной ситуации он является аналогом шамана. Целитель может принять вид ученого, который обнаружил новые и мощные научные принципы исцеления, таким образом, окружая самого себя аурой того, что, будучи названо научным, вдохновляет членов современного западного общества» (стр. 60).

Следующий пример может помочь разъяснить это. В то время, когда я работал под супервизией Мери Гулдинг, я был терапевтом другого стажера на ее с Бобом программе в Маунт Мадонна. Я совершил интервенцию и проинтерпретировал динамику или паттерн, который, как я думал, демонстрировал мой «пациент». Тот быстро отверг мою версию, как неподходящую для себя. Тем не менее, когда Мери согласилась с тем, что это похоже на него, он быстро изменил свою жесткую позицию, и терапевтическая работа впоследствии возымела на него сильное воздействие, заметное в течение всего оставшегося месяца тренинга в Маунт Мадонна.

Подверженность ошибкам

От ведущих групп должны ожидать ошибок. Еще важнее то, что им должно быть позволено их делать. Они научаются тому, что, признавая ошибку, они не теряют своей позиции. Напротив, их центральная роль еще больше подтверждается человечностью их склонности ошибаться. Единственные непростительные ошибки — это злоупотребление своей позицией «старшего» по отношению к членам группы и неспособность выносить пациентов, медленно продвигающихся в лечении. Лечение алкоголиков и аддиктов — неподходящая работа для тех, кому требуется немедленный успех и впечатляющие результаты. Это — суть того, о чем открыто писала Дженет Малколм (Janet Malcolm) в своей книге «В архивах Фрейда» (1984). Малколм подчеркивает, что именно те психотерапевты, которые способны тащиться в подчас унылом, медленном темпе вместе со своими пациентами, являются наиболее успешными аналитиками. Те, у кого есть лишь блестящий, подвижный интеллект, часто не могут выносить неспособности своих пациентов двигаться в том же темпе, в каком они сами совершают открытия относительно их динамик. Такие психотерапевты могут легко ощущать фрустрацию и неудовлетворенность из-за отсутствия немедленного успеха в лечении.

Требование успеха и быстрых результатов может подтолкнуть некоторых терапевтов к избеганию осознавания тех аспектов личности, которые могли бы продемонстрировать подверженность терапевта ошибкам. Существует по крайней мере несколько исследований, которые проливают свет на этот вопрос. Бетлер (1980) представляет некоторые предварительные наблюдения, показывающие, что те терапевты, которые воспринимают своих пациентов как более дисфоричных, эффективнее в достижении успешного результата лечения. Более того, те кто считает пациентов более сопротивляющимися, также добиваются большего успеха, нежели те, кто ощущает меньшее сопротивление. Оба этих фактора имеют большое значение в обучении и лечении. Возможно, что самые успешные терапевты в большей степени восприимчивы к сопротивлению и скрытой дисфории.

Хотя опытные ведущие групп (такие, как Ормонт и Гулдинги) могут разрабатывать сильно отличающиеся друг от друга модели терапии, в действительности в их подходах может быть больше сходства, нежели различий. Исследование в этой области (Франк, 1978) показывает, что тип отношений, предлагаемых терапевтами, определяется больше уровнем их опытности, нежели их теориями. Одна экспериментальная работа показала, что терапевты различных школ абсолютно согласны в вопросе о природе терапевтических отношений, и что опытные практики различных школ более согласны в этом, нежели молодые и старшие сторонники одного и того же направления. Более того, изучение записанных на пленку интервью показало, что опытные мастера различных школ создавали с пациентом более похожие отношения, нежели новички одной школы. Очевидно, практический опыт перекрывает разницу доктрин.

Как и предполагалось ранее, разногласия между Гулдингом и Ормонтом, возможно, существуют больше в теории, нежели в актуальном клиническом применении. Не так важно то, что делает каждый из них, как то, как они делают это. Все компетентные и хорошо обученные ведущие способны заставить интервенции работать, благодаря умению выбрать время и особенностям своей личности. Аналогично этому, в мистический иудейской традиции Хасидизма религиозный лидер (цадик) не был безличным вместилищем или посредником, через которого действовали высшие силы. Также не был он и великим ученым или средоточием религиозного разума (Buber,1955а, Корр, 1971). Скорее, как цадик, он первым делом был личностью в своем собственном праве: он помогал тем, кто доверял ему, и был способен помочь им только потому, что они ему верили.

Отношения между цадиком и его учеником были решающим фактором в его попытке оказать духовную помощь, так же, как это происходит в между терапевтом и пациентом. Личность учителя занимает место доктрины. Именно он (или она) является учителем. Как сказал один ученик цадика: «Я пошел к моему цадику не для того, чтобы учиться у него Торе, а для того, чтобы смотреть, как он завязывает шнурки на ботинках». Таким же образом, есть много участников групп, которые учатся, наблюдая за тем, как группа, ее ведущий и другие участники обращаются с собственным гневом, грустью, смущением и страхом в процессе терапии.

Указания и приоритеты для ведущего группы

Рутан и Стоун (1993) предприняли важные усилия по идентификации, организации и определению приоритетов среди множества ролей и задач, с которыми сталкивается ведущий группы. В своей попытке найти смысл в хаосе, который существует, пока лидер определяет, как осуществить вмешательство, они предлагают разделить возможные выборы на две категории. Одна — это роль ведущего, а другая — его фокус. Они представляют эти опции в виде континуума (см. схему 12.1 и 12.2).

Роли ведущего