Обеспечивайте фокусирование на здесь и сейчас

Диесы рекомендуют ведущему группы удерживать её в непосредственности настоящего момента. Как считают Ялом и Ормонт, группа работает максимально эффективно, когда члены ее пребывают непосредственно в моменте здесь и сейчас.

Рекомендации, представленные здесь Диесами, дополняют модель, основные положения который предложил Ялом и доработал Ормонт. И хотя как Ялом, так и Ормонт имеют дело исключительно с долгосрочными амбулаторными группами, данные десять принципов могут помочь начинающему групповому терапевту определить, какие стратегии будут лучше удовлетворять требованиям формата структурированной групповой терапии, которая является частью более широкой и всеобъемлющей лечебной программы.

Групповые терапевты быстро обнаружат, что многие из принципов, обеспечивающих успешную долгосрочную амбулаторную групповую терапию, должны быть модифицированы при проведении краткосрочного лечения в стационаре или в ином заведении. В таких условиях групповая терапия не является единственным терапевтическим опытом, но лишь одним из компонентов более широкого и всеобъемлющего лечебного подхода. И, следовательно, то, как он работает и что ведущий группы может делать, а что нет, определяется динамиками и ограничениями атмосферы, доминирующей в лечебной программе.

Срыв и выздоровление

Для сообщества, специализирующегося на лечении зависимостей, хорошо известной аксиомой является тот факт, что обычно алкоголики и наркоманы не отказываются от употребления своей химической субстанции до тех пор, пока боль и дисфория, испытываемые ими при постоянном приеме, не перевесят удовольствия и эйфории, получаемых при употреблении в данный момент. И наоборот, есть вероятность того, что наркоманы и алкоголики сорвутся и вернутся к употреблению, если дисфория и боль, испытываемые ими в состоянии абстиненции, превысят удовольствие или покой, получаемые от факта выздоровления. Именно поэтому значительная часть лечения аддикций направлена на мониторинг тонкого баланса между удовольствием и дисфорией. Поскольку большинство алкоголиков и наркоманов в высшей степени нетерпимы к откладыванию ожидаемого удовольствия, они, как правило, скорее предпочтут любой хорошо известный источник мгновенного удовольствия (т.е. алкоголь или наркотики) возможному источнику вероятного удовлетворения в отдалённом будущем; они всегда будут стремиться к быстрому и проверенному способу. Для того, чтобы изменить этот прочно укоренившийся характерологический паттерн отношения и привычного поведения, они прежде всего должны понять и принять следующую предпосылку: сам их способ разрешения проблем является проблемой. Необходимо помочь им понять, что алкоголь или наркотики — это не выход; они только продлевают агонию, откладывая на потом реальность ситуации. Как говорят членам АА, «Ничто не может быть плохо настолько, чтобы его нельзя было ухудшить еще парой рюмок». Во-вторых, чтобы лечение было действительно успешным, выздоравливающим наркоманам и алкоголикам необходимо дать надежду и новый способ поведения, с другим набором отношений, которые позволили бы им получать большее и более длительное удовольствие от воздержания, чем они могли бы получить от сиюминутной эйфории при употреблении алкоголя или наркотиков.

Чтобы побудить алкоголиков оставаться трезвыми, а наркоманов — чистыми, требуется совершенно иной набор стратегий, отличный от тех, которые применялись на начальном этапе с целью заставить их прекратить прием веществ. Ожидание того, что алкоголики или наркоманы будут воздерживаться от употребления алкоголя или наркотиков, подразумевает, что они должны осознать, принять и испытать на собственном опыте преимущества воздержания. Поскольку испытать преимущества воздержания не всегда удается сразу, пациенты должны принять их на веру и надеяться, что рано или поздно их ожидания оправдаются. Ялом (1975), выражая сходные соображения по поводу способности индивида получать пользу от психотерапии, обращает наше внимание на важность веры и воли во всех формах лечения. Ожидание того, что пациенты изменятся — это просто продолжение морально-философского убеждения в том, что если человек знает, что есть добро (т.е. то, что, в самом глубоком смысле, соответствует его лучшим интересам), то он будет поступать соответственно. Или, словами Фомы Аквинского: «Человек, действующий по собственной воле, поступает сообразно некоему воображаемому добру» (Ялом, 1975, с. 157). Поэтому необходимо убедить аддиктов в наличии преимуществ для них в воздержании и трезвости. Важным аспектом профилактики срывов является поиск эффективных способов убеждения аддиктов в том, что отказ от употребления алкоголя и наркотиков соответствует их лучшим интересам. С этой задачей не справиться только с помощью логики и здравого смысла. Шопенгауэр, немецкий философ, знал пределы возможностей разума, когда писал более ста лет назад: «Отсюда бесполезность логики; никто ещё никогда и никого не убедил с помощью логики; и даже сами логики используют её только лишь для получения дохода. Чтобы убедить человека, необходимо апеллировать к его интересу к себе самому, к его желаниям и его воле» (Durant, 1926). Спиноза, другой выдающийся философ, обращался к этому вопросу еще за двести лет до Шопенгауэра, когда писал о важности замещения одной сильной эмоции на другую, если необходимо добиться изменения. «Страсть всегда берёт верх над рассудком. Если только мы не используем разум для того, чтобы направлять наши страсти в менее разрушительное русло. Эмоцию можно укротить только другой, противоположной или более сильной эмоцией» (Durant, 1926).

Один из способов разрешения данной дилеммы требует предоставления алкоголикам и наркоманам некоей желанной альтернативы. А это предполагает нечто большее, чем просто агитацию за жизнь без спиртного и наркотиков; это требует от них отказа от старых отношений, поведения и даже от друзей, ассоциирующихся с аддиктивным стилем жизни. Как говорят члены АА впервые вступившим в двенадцатишаговую программу, «Если не хочешь поскользнуться, не ходи туда, где скользко»; и «Если ты серьёзно хочешь выздороветь, ты должен сменить и товарищей по игре, и игровую площадку». В обоих случаях алкоголика или наркомана призывают заменить возбуждение или уход от реальности, ранее обеспечиваемые ему алкоголем и наркотиками, на товарищество участников программы. Греческий философ Эпикур постиг это две тысячи лет назад: «Мы должны не избегать удовольствий, но выбирать их. Восславь радости разума, а не ощущений. Будь осторожен с теми удовольствиями, которые возбуждают и беспокоят душу вместо того, чтобы приносить в нее мир и спокойствие». (Durant, 1926)

Работа по профилактике срывов идёт на двух уровнях. На первом, если алкоголики или наркоманы испытывают непосредственные преимущества воздержания и выздоровления, это уже само по себе является мотивацией, необходимой для удержания их от возврата к алкоголю и наркотику. Для многих, проходящих лечение впервые, это будет именно так. Для них будет таким большим облегчением обнаружить источник своего смятения, душевной боли и отчаяния, что они сразу же почувствуют облегчение, надежду и направление. Все, что останется сделать — это не стоять у них на пути и позволить им делать то, что подсказывает им их собственное интуитивное знание. Лучше понять это поможет следующий пример:

Ральф, 36-летний полизависимый наркоман и алкоголик из маленького городка на Среднем Западе, имел скандальную репутацию хулигана и парня, у которого «не все в порядке с головой». Все усилия людей, хорошо знавших и любивших Ральфа (когда он трезвый), желавших помочь и вылечить его, не увенчались успехом. Его семья была известной и уважаемой. Семья и другие граждане, которых волновала его судьба, делали все, чтобы найти для него самых профессиональных специалистов и справиться с его сумасбродным поведением и «безумными мыслями». Посещения двух выдающихся психиатров из находящегося рядом большого города не принесли никаких результатов. В конце концов, после третьего ареста за нетрезвое вождение, Ральфа впервые принудительно направили на государственную программу для водителей, в которой особое внимание уделялось опасности выпивки за рулём. Случайно состоявшаяся в один из вечеров беседа с консультантом по алкогольной зависимости, читавшим там лекции, в итоге привела Ральфа на собрание АА. После этого собрания он начал консультироваться у консультанта по зависимостям в местном центре психического здоровья, так как, по его словам, «было что-то необычное в людях на той встрече. Они рассказывали историю моей жизни». Ральф согласился не пить, но отложил решение считать себя алкоголиком, пока не почувствует себя готовым к этому. Он продолжил консультации и посещение АА. Внезапная перемена в Ральфе не осталась незамеченной в маленьком городке. Горожане поговаривали о «чудесном исцелении», совершенном консультантом. Никто в городе не заметил связи между чудесной переменой в Ральфе и тем фактом, что он бросил пить. По их мнению, ему просто «вправили мозги». Примерно через четыре месяца консультаций, после того, как Ральф признал себя алкоголиком, он сказал консультанту: «Вы знаете, лучшее из всего, что когда-либо со мной случалось, это то, что я осознал себя алкоголиком. Я никогда не знал, что со мной было не так, хотя и был уверен, что что-то не так. Я боялся, что просто я чокнутый, и у меня нет никакой надежды. Открытие, что я алкоголик, не так страшно, как уверенность в своём сумасшествии».

Не все алкоголики и наркоманы так восторженно принимают трезвость и воздержание. Для тех, кто не испытал такого облегчения, как Ральф, выздоровление будет сопряжено с нарастающей душевной болью и дискомфортом. И это уже второй уровень профилактики срыва. С этой точки зрения, ее стратегия должна быть направлена на то, чтобы помочь алкоголикам и наркоманам держаться и не употреблять алкоголя и наркотиков, пока более стабильное эмоциональное облегчение не будет достигнуто посредством предоставляемых им инструментов, упражнений и рекомендаций, которые были успешно опробованы на других выздоравливающих алкоголиках и наркоманах. Для того, чтобы понять, как можно предотвратить срыв, и насколько полезны эти стратегии, необходимо осознать различие между двумя переменными: (1) факторы, приводящие к срыву на ранней и на поздней стадиях, и (2) вклады в срыв со стороны пациента и терапевта.

Срывы на ранней и поздней стадиях

Срыв — это наблюдаемый симптом и конкретное событие, говорящее об одной из следующих проблем: (1) возврат старой модели мышления (эгоцентризм, нарциссическая защита, предполагающая наличие неразрешенного чувства стыда, и т.д.); (2) человек не смог выполнить рекомендации программы; и (3) терапевт пренебрег обращением к важной проблеме в лечении пациента. Анализируя срыв соответствующим образом, можно понять, что из необходимого было упущено или не сделано. Анализ срыва — это не поиск оправдания. Он должен быть мотивирован желанием разобраться в том, что и почему произошло, и его цель — в том, чтобы помочь сорвавшемуся справиться со своей неспособностью оставаться трезвым и держать ее под контролем. В дальнейшем это приведет его к принятию на себя ответственности за произошедшее и обретению уверенности в том, что в будущем он будет действовать по-другому, чтобы это не повторилось вновь. Как сказал Сантаяна, «Тот, кто не ведает об ошибках истории, обречен повторить их».

Для срыва на ранней стадии обычно характерен ряд общих переменных. Со стороны пациента это, как правило:

1. Отрицание. Алкоголики и наркоманы всё ещё не сделали Первого шага и не признют своего бессилия против алкоголя и наркотиков. Иногда начинающие выздоравливать пациенты должны проверить первый шаг, чтобы раз и навсегда исключить вероятность того, что они когда-нибудь смогут выпивать «нормально» или принимать наркотики для развлечения. Возможность для них «попробовать еще раз» говорит о необходимости начать программу с нуля, и иногда это все, что нужно, чтобы они вернулись к выздоровлению.

2. Неудача в работе по шагам программы. Многие алкоголики и наркоманы упорно держатся за иллюзию, будто всё, что они должны делать для выздоровления — это просто не употреблять наркотики или алкоголь. Те, кто так думает, скоро поймут, что выздоровление требует гораздо большего. Первый шаг программы — единственный, в котором упоминаются алкоголь и наркотики. Оставшиеся одиннадцать шагов имеют дело со стыдом, виной, честностью, альтруизмом, исправлением дефектов характера и бесстрашной моральной инвентаризацией. Все эти усилия требуются программой, а также прекрасно укладываются в рамки работы, которая может быть выполнена в группе.

3. Честность — это слишком сложно. Краеугольный камень двенадцатишаговой программы — честность. Честность, требуемая не только от других, но прежде всего от самого себя. Поскольку большинство алкоголиков и наркоманов страдают от жгучего чувства стыда, признание даже в маленьком промахе или неудаче может стать мучительным событием. Они не могут мириться ни с чем отрицательным в самих себе, и потому пойдут на все, чтобы избежать, минимизировать и отказаться от реальности ситуации, если она хотя бы в малой степени угрожает их хрупкому самолюбию. Это ведёт к самообману, достигающему огромных масштабов, иногда граничащему с бредом. Они буквально не могут видеть или признавать то, что для всех окружающих является очевидным. Именно поэтому групповой формат и собрания в двенадцатишаговой системе являются ключевыми в их лечении. Через идентификацию и принятие таких же, как и они сами, они могут вместе честно втретиться с тем, с чем они не смогли бы столкнуться в одиночку.

4. Фантазии о своей особости. Из-за необходимости прибегать к чрезмерной нарциссической защите, чтобы подавить чувства стыда и собственной никчемности, большинство алкоголиков и наркоманов становятся жертвой убеждения в том, что они не могут быть такими же, как те другие неудачники, потому что они — особенные. Смирение является противоядием от такой тенденции дистанцироваться от того, что они отказываются признать, так как это бы нанесло урон их чувству собственной ценности. Представление в манере: «Здравствуйте, меня зовут Джо, я алкоголик» очень важно в программе АА. Эта практика, которую люди, не имеющие к программе отношения, считают вредным навешиванием ярлыков, на самом деле является постоянным напоминанием о смирении, необходимом для выздоровления.

5. Ещё не достиг дна. Активные члены АА и других двенадцатишаговых систем очень скоро поняли, что есть и такие, которым необходимо потерять всё (т.е. работу, семью, деньги, самоуважение, здоровье и т.д.), чтобы признать себя алкоголиками. Такой упрямый отказ смотреть в лицо реальности типичен для тех, кто в АА именуется «имеющими низкое (глубокое) дно» алкоголиками. И наоборот, существуют алкоголики и наркоманы «с высоким (близким) дном». По ряду причин они в большей мере способны увидеть последствия своего пьянства или употребления наркотиков без переживания тотального разорения и опустошения, через которое проходят многие участники программы. «Поднять дно алкоголика или наркомана» — смысл хорошо проведённой интервенции, в которой реалии и факты последствий пьянства и употребления наркотиков не могут отрицаться. Подобный путь научения через узнавание себя в другом является ещё одним уникальным преимуществом группы и двенадцатишаговых собраний, которое не может быть достигнуто одной только индивидуальной терапией. Алкоголикам и наркоманам не надо делать^каждую ошибку самим для того, чтобы понять, что надо делать и чего надо избегать, чтобы выздороветь. Достаточно быть свидетелями этих ошибок, чтобы научиться на опыте других и не повторять их.

6. Когнитивные нарушения. Исследования наглядно демонстрируют, что алкоголики и наркоманы, особенно на ранних стадиях выздоровления, часто не располагают умственными способностями, необходимыми для того, чтобы в полной мере успешно реагировать на проводимое лечение. Максимы АА типа «чем проще, тем лучше» и «живи одним днем» обеспечивают структуру и ориентиры именно того типа, который необходим многим на ранних стадиях выздоровления. Терапия, ориентированная на инсайт, практически бесполезна на данном этапе. Вдохновление, мотивация, направление и конкретные указания, вероятно, скорее приведут к хорошим результатам для тех, кто только что протрезвел или недавно срывался. Как говорят начинающим выздоравливать членам АА, «Когда ты по самые уши в крокодилах, не стоит вспоминать о том, что твоей конечной целью было осушение болота». Во время кризиса выживание важнее понимания.

Вклад терапевта в возможность срыва

Неадекватное лечение

Неадекватное лечение — обычно результат или перебора, или недобора в каком-то жизненно важном для выздоровления элементе. В большинстве случаев это означает «слишком много аффекта на слишком раннем этапе». Для некоторых, наоборот, это может означать «слишком мало аффекта на слишком позднем этапе». Это может также указывать на слишком низкую мотивацию пациента или слишком большую апатию терапевта, и, как следствие, недостаточную вовлеченность в лечебный процесс. Иногда это может быть отражением чрезмерной конфронтации и недостатка поддержки. Или наоборот — слишком много поддержки и слишком мало конфронтации. В знании того, как добиться такого тонкого равновесия для каждого пациента — искусство хорошего эффективного лечения.

Иногда отказ наркомана или алкоголика от участия и контактов с товарищами по двенадцатишаговой программе может быть обусловлен как сопротивлением пациента, так и сопротивлением терапевта. Многие врачи, занимающиеся оказанием первичной медицинской помощи, терапевты и другие специалисты здравоохранения могут разглагольствовать о важности воздержания и восхвалять двенадцатишаговые программы, но очень редко их направления и рекомендации приводят алкоголика или наркомана на путь выздоровления. Последнее исследование Миллера и Хоффмана (Miller и Hoffman, 1995) выявило, что «врачи обычно не определяют и не направляют пациентов, нуждающихся в лечении, в ориентированные на воздержание программы для алкоголиков и наркоманов... Учитывая тот факт, что люди с аддиктивны- ми проблемами непропорционально представлены в популяциях учреждений здравоохранения, получить такую статистику весьма проблематично. Предполагаемое количество алкоголиков и наркоманов в медицинской и психиатрической практике варьирует от 25% до 80%» (с.41). Эти данные совпадают с полученной ранее статистикой исследования, проведенного на базе государственных больниц в 1964 году, которое выявило, что только 3,3 % регистрируемых ежедневно пациентов были признаны алкоголиками, хотя, по оценкам исследователей, их было около 30 процентов. (Moore and Buchanan, 1966). Более позднее исследование выявило, что из 23% случайной выборки клиентов психотерапевтов крупного столичного центра психического здоровья, признававших, что у них были аддиктивные проблемы, лишь 3,5% были некогда признаны аддиктами своими собственными терапевтами. (Cummings, 1979).

Если алкоголики или наркоманы срываются, и основным фактором, повлекшим это, является их недостаточная вовлеченность в анонимное общество, велика вероятность того, что они не получат адекватного направления в нужную двенадцатишаговую программу, если они вообще услышат о ней. Несведущие или плохо подготовленные врачи могут или просто не знать, как работает товарищество, или же иметь чрезвычайно отрицательное отношение к программе. Кроме того, несмотря на то, что собрания АА проводятся по очень схожим и порой жестким канонам, разные собрания могут существенно отличаться по многим важным параметрам. И недавно сорвавшийся алкоголик или наркоман вынужден долго искать, пока не найдет нужное собрание с нужным составом людей. Неспособность принять эту реальность, которая есть не что иное, как сопротивление, будет только увеличивать вероятность срывов в будущем. Давайте рассмотрим это на примере.

Консультант по алкогольной зависимости, взгляды которого находились под сильным влиянием модели Терапии Нового Решения Боба Гулдинга, читал лекцию в стационарном наркологическом отделении для алкоголиков и наркоманов группе недавно поступивших пациентов. Несколько ранее в этот же день он подчёркивал важность работы по преодолению сопротивления лечению и упоминал о том, какое значение придавал Гулдинг таким словам, как пытаться, не могу и надо, как индикаторам сопротивления и отказа от признания ответственности за свои действия. Гулдинг, будучи представителем сильной школы Трансактного анализа и придерживаясь этой теоретической ориентации, утверждал, что пассивный отказ человека изменяться часто проявляется в специфике используемого им языка. Одним из ключевых слов для Гулдинга было пытаться, которое означало для него то, что на самом деле пациенты не собирались добиваться этого со всей силой своей убежденности, но хотели создавать иллюзию попытки, пробуя. То есть, при изначальном отсутствии действительного намерения достичь цели, что неизбежно приведет к срыву, который они будут оправдывать, крича «Видите, я пытался, но ничего не вышло». Для Гулдинга вы либо собираетесь действительно что-то сделать, либо нет, и третьего здесь не дано. Следующими ключевыми словами в форхмуле Гулдинга было не могу, означающее, по его мнению, не буду, и надо, что означает хочу. На этой лекции во второй половине дня, когда консультант был где-то в середине своих рассуждений о необходимости и важности АА для исцеления алкоголиков, его перебил один из пациентов, возразивший против этого его утверждения. Пациент (Билл) был 36-летним алкоголиком, который сорвался во второй раз, и каждый раз оказывался не способен сохранять трезвость более шести месяцев. Билл пожаловался, что АА не для него, и что это не работает. Минуты три он рассказывал о провалах и ограничениях двенадцатишаговой философии и её требования полного воздержания. Прерванный в конце концов консультантом, предложившим ему поискать для себя более подходящее собрание, Билл быстро возразил, сказав, «Я пытался найти другое собрание, но не смог, и вообще не уверен, что оно мне нужно.» Все, бывшие на лекции о Новом Решении и Трансактном Анализе, тотчас же узнали ключевые слова в его утверждении, так как утренняя часть лекции была ещё свежа в их памяти. На последовавшую реакцию группы Билл не смог не отреагировать признанием комичности своего положения, и он и вся группа добродушно рассмеялись, помогая ему признаться в своем сопротивлении, заменив ключевые слова на подразумеваемые, «Я не буду искать собрание АА, потому что не хочу его найти». Это утверждение более точно отразило его позицию относительно воздержания и выздоровления, и помогло ему понять, какую роль сыграло сопротивление в его срывах.

Срывы на поздних стадиях.

Факторов, способствующих срывам на ранних стадиях, довольно много. Что же касается срывов на более поздних этапах, то они в основном связаны с двумя переменными. Шансы сорваться у алкоголиков и наркоманов возрастают всякий раз, когда им становится или очень хорошо, или очень плохо. Чувство особого благополучия часто является показателем того, что вернулись старые нарциссические защиты. Грандиозность и чувство собственной исключительности способны как ржавчина разъедать смирение, контролирующее защиты алкоголиков и наркоманов. В то время, как трезвость дает им возможность упорядочить творческие силы и энергию, ранее бывшие в подчиненном положении, они вновь начинают обнаруживать у себя способность к достижению и успеху. Для алкоголиков и наркоманов так же просто приписать весь свой успех своей уникальности, как и яростно ругать и обвинять себя за любую неудачу или ошибку. По мере того, как их достижения растут, вместе с ними растет и уязвимость к интоксикации успехом, как раньше к алкогольной и наркотической интоксикации. А от этого остается только один шаг до слишком большой занятости «важными вещами», пропуска собраний, до «Я не могу быть одним из них» или «Я нахожу эту вещь скучной». Пара успешных попыток выпить или принять наркотик под контролем, и они окончательно утверждаются в мысли о своей уникальности и исключительности. За этим неизбежно следует срыв.

А на другом конце спектра находятся выздоравливающие алкоголики и наркоманы, которые остаются трезвыми и не употребляют наркотиков, но и не ощущают никакого облегчения дисфории или преимуществ от возрастания покоя и удовлетворённости. Здесь очень важно разобраться, а делают ли эти люди действительно что-то большее для своего выздоровления, чем просто воздержание от употребления. Все ставки потеряны, если они действительно не идут по пути выздоровления; т.е. не работают над шагами, не посещают собрания, не имеют спонсора, не занимаются честным самоисследованием и активно не участвуют в группе. Однако, несмотря на честное выполнение всего, что от них требуется, многие преданные члены двенадцатишаговой программы продолжают чувствовать себя плохо. Трезвость и двенадцатишаговая система не приносят им долгосрочных преимуществ. Во многих случаях они лишаются облегчения, доставляемого им самолечением (алкоголем и наркотиками), каким бы непредсказуемым и кратким ни было это облегчение. Медленно, но верно их твердое решение больше никогда не пить и не принимать наркотиков разъедается дисфорией и непроходящим чувством несчастности, доминирующим в их существовании. В последующем они перестают заботиться о своей трезвости, потому что жизнь теряет для них какую бы то ни было значимую цель. Апатия типа «А мне наплевать» — очень опасная позиция, если ее занимает выздоравливающий наркоман или алкоголик. От «А мне наплевать» до «С таким же успехом я мог бы и пить, хуже, чем сейчас, все равно быть не может» — очень короткий путь. Чрезвычайно важно для ведущего группы улавливать такие тревожные сигналы от человека, который делает всё, что он должен делать для собственного выздоровления, и при этом чувствует себя всё хуже и хуже. Часто в таких случаях могут быть показаны антидепрессанты или другие ненаркотические препараты, если есть уверенность, что назначающий их врач — нарколог или хорошо знаком с принципами формирования зависимостей и их лечения. Пациенты с двойным диагнозом, страдающие от других психических расстройств, часто попадают в данную категорию. Зависимости имеют тенденцию затрагивать членов семьи, и многие алкоголики и наркоманы выросли в аддиктивных семьях. Многие неразрешённые проблемы взрослых детей алкоголиков могут также усугублять их положение. Может потребоваться более интенсивная и частая дополнительная психотерапия. Поскольку все больше признается, что большой процент наркоманов и алкоголиков встречается среди мужчин и женщин, ставших жертвами сексуального насилия, во многих случаях специалисты стали рекомендовать осторожное исследование диссоциативных защит и подавленных воспоминаний. Выздоровление алкоголиков и наркоманов в вышеупомянутых случаях в действительности может быть сопряжено со множеством осложняющих факторов, объясняющих плохое самочувствие, несмотря на все их усилия. Поэтому наставления типа «составь список тех, кому ты признателен», «перестань жалеть себя», «не ной» и «если бы ты исполнял все предписания программы, ты бы так себя не чувствовал» не только бесполезны, но и разрушительны.

Профилактика срыва

В последние десять лет обеспокоенность большим процентом наркоманов и алкоголиков, срывающихся после того, как они оставляют режим, безопасность и жесткий контроль стационара, привела к разработке ряда моделей для профилактики срыва. Уже практически с момента прекращения приема аддиктами химических субстанций озабоченность возможным срывом становится постоянной и основной доминантой лечения. А после выписки из стационара и возврата к давлению, проблемам и требованиям улицы или реального мира эта озабоченность становится ещё более острой.

Модели профилактики срыва были построены так, чтобы обеспечивать простые и полезные концептуальные рамки для предоставления аддиктам амбулаторного лечения на базе абстиненции. Первоначально профилактика срывов применялась для того, чтобы минимизировать их отрицательные последствия, и обучить навыкам, которые помогли бы наркоманам и алкоголикам избежать дальнейшего скатывания вниз, или дать ключи, с помощью которых они могли бы избежать эмоциональных и социальных факторов, ведущих к срыву. Большинство подходов к профилактике срыва являются бихевиорально-ориентированными, и построены таким образом, чтобы помочь человеку узнавать специфические ситуации или условия, которые с наибольшей вероятностью вызовут условную реакцию, способствующую приему алкоголя или наркотика. Эти стратегии могут быть чрезвычайно полезными и легко интегрируемыми в более психодинамический групповой подход, подобный моделям Ялома, Ормонта или Кохута.

Роусон (Rawson и др., 1993) дает прекрасный обзор методик профилактики срывов. Он ссылается на ряд авторов и исследователей, разработавших различные модели лечения и применяющих профилактику срыва в качестве основной философии и методологии своих подходов. Другие описанные методы предлагают клинические рекомендации для профилактики срыва при всех типах химической зависимости (т.е. алкоголь, марихуана, кокаин, героин, опиаты). Авторы описывают работы ряда исследователей, которые создали специальный протокол для каждого наркотика, для оценки данного подхода при лечении специфических групп наркоманов. Также приводится обзор техник, которые можно легко интегрировать в амбулаторные модели терапии.