Уровень употребления алкоголя

Количество употребляемого алкоголя напрямую связано со степенью нарушенности алкоголика. Таблица 8.12 приводит данные для важного различия, которое должно быть сделано при оценке серьезности повреждений. Тридцатилетний алкоголик, выпивающий по полгаллона стопроцентного виски в день (1,7 л) в течение десяти лет, окажется гораздо более нарушенным, чем пятидесятилетний алкоголик, выпивающий по две бутылки двадцатиградусного вина в неделю в течение двадцати лет.

 

Продолжительность абстиненции к началу нейротестирования Алкоголик, тестируемый на третий день лечения, будет в гораздо худшем состоянии, чем алкоголик, тестируемый на третий месяц или даже третью неделю выздоровления. В действительности, продолжительность периода, прошедшего от последней выпивки до даты нейропсихологического тестирования, оказывается весьма значимым фактором, влияющим на оценку уровня дисфункции этого человека.

 

Если нейропсихологическое тестирование призвано иметь какое-либо практическое применение в процессе лечения и выздоровления алкоголика, то важно тщательно оценить срок абстиненции пациента к моменту тестирования. Уэллс (1982) пишет: «Уровень нарушений по нейропсихологическим тестам определяется, в известных пределах, тем, через какое время после прекращения употребления субъект тестируется; найденные дефекты обычно намного больше непосредственно после прекращения приема» (стр.112). Большинство алкоголиков и в самом деле показывает большую поврежденность на ранних стадиях выздоровления. Множество исследований демонстрирует продолжительное улучшение в состоянии коры головного мозга, если абстиненция поддерживается в течение года или от одного до двух лет. Уровень нарушений у алкоголиков, не страдающих синдромом Корсакова, согласно полученным данным, оказался обратимым. Алкоголики переживают спонтанное излечение от дефицита при условии поддержания абстиненции. Единственное, что им требуется для такой обратимости — это воздержание от приема алкоголя. Степень улучшения когнитивного функционирования обычно заметнее всего в течение первых нескольких недель абстиненции. Однако, улучшение продолжается еще много месяцев (таблица 8.13)

 

Подобные открытия, касающиеся нейропсихологического функционирования, придают вес важнейшей максиме АА о выздоровлении. Общество АА и их спонсоры говорят алкоголикам, чтобы они не принимали никаких важных решений и не совершали значимых изменений в жизни, «смотря на вещи проще», в течение первого года выздоровления. Данные нейропсихологических исследований, приведенные здесь, подтверждают мудрость интуитивного понимания АА и их базирующегося на опыте знания о том, что такое алкоголь и какое действие он оказывает на мышление человека. Баллы по тестам «категории» и другие нейропсихологические измерения убеждают в том, что требуется по крайней мере год, прежде чем способность к абстрактному мышлению вернется к нормальному уровню. Следовательно, лучше всего воздерживаться от принятия больших жизненных решений до тех пор, пока не пройдет побольше времени для когнитивной стабилизации.

Именно здесь чистая наука и нейропсихологическое тестирование оказываются практически применимы в клинической практике. Модель групповой терапии и лечения, построенная по типу философии АА, подтверждается недавними нейропсихологическими открытиями. Настойчивое требование АА об абстиненции оказывается путем к важным изменениям, связанным с кортикальным выздоровлением. Это надо учесть, прежде чем алкогольная деменция или энцефалопатия смогут быть должным образом подвергнуты лечению. Настояние АА на том, чтобы «быть проще» и формулировать конкретные, определенные шаги к выздоровлению, предоставляет в распоряжение алкоголика ясную стратегию и достижимый план с измеримыми целями. Это критически важно для людей, страдающих от нарушения способности к абстрактному мышлению. Это дает им то, в чем они отчаянно нуждаются в начале лечения — направление, структуру и руководство. По мере постепенного восстановления когнитивного функционирования алкоголика можно начать применять альтернативные стратегии лечения. Со временем их мотивация, способность к новому обучению, консолидации информации, абстрактному мышлению и творчеству вернется к уровню функционирования до болезни. В этой точке алкоголики уже смогут использовать инсайт и самопонимание, а также автономно принимать решения. Тогда ведущие могут начать применять альтернативные способы лечения в своих терапевтических группах. Однако, до тех пор, пока алкоголики не достигнут этой стадии, группа должна вестись в более структурированной и директивной манере.

Приспособление групповых интервенций к стадиям неврологической готовности имеет очень большой смысл для лечения. Уровень мотивации и степень готовности к поведенческим изменениям, которые разнятся от человека к человеку, осложняются наличием неврологической неполноценности той или иной степени. Несмотря на наличие сильной корреляции между психологической и неврологической готовностью, не все индивиды продемонстрируют один и тот же уровень мотивированности или отрицания. Личностные переменные взаимодействуют со специфическими свойствами определенных веществ. Некоторые аддикции оказывают гораздо большее воздействие на мозг, чем другие виды аддиктивного поведения. Когда многие когнитивно- и бихевиорально-ориентированные исследователи стремятся занести все зависимости под общий заголовок аддиктивного поведения, они рискуют чрезмерно генерализовать аддиктивный процесс. Пристрастие к никотину, к примеру, даже несмотря на то, что оно может угрожать жизни и во многом сходно с зависимостью от алкоголя и наркотиков, не приводит ни к какому виду непосредственных повреждений или поведенческих последствий, которыми характеризуется злоупотребление химическими веществами. Немногие будут настаивать на том, что злоупотребление никотином требует в лечении такого же напора и той же срочности, что и пристрастие к алкоголю или наркотикам. Пристрастие к химическим веществам часто сравнивается с аддикциями, подразумевающими компульсивную деятельность, типа азартных игр, занятий сексом и траты денег. Исследования, генерализующие результаты прекращения курения или сокращения приема кофеина на лечение от злоупотребления алкоголем или наркотиками, повинны в том, что создают ложное впечатление о полезности подобных подходов. Однако, несмотря на эти недостатки, можно многое получить, изучая уровни мотивации и стадии готовности к изменениям, что может иметь важные последствия для лечения алкоголика или наркомана.

В последние годы бихевиорально-ориентированные исследователи пытались количественно обозначить то, как происходит изменение человека. Большая часть их работы была посвящена аддикции и идентификации тех переменных, от которых зависит принятие решения прекратить прием алкоголя или наркотиков. Одна из популярных концептуальных моделей выделяет пять стадий процесса изменения, связанных с уровнями мотивации индивида и требующих интервенционной стратегии от терапевта. Применяя свои концептуальные рамки к аддиктивным расстройствам, эта модель предполагает, что усиление мотивации или то, что некоторые называют «мотивационным интервьюированием», имеет большое значение лишь на самых ранних стадиях лечения зависимостей, когда люди еще амбивалентны или не заинтересованы в прекращении употребления химикатов. Мотивация индивидов к лечению по сути состоит в том, чтобы заставить их сильно поверить как в желанность, так и в возможность изменения. Тот, кто уже обладает этим убеждением, нуждается в небольшой помощи в этой области, но ему нужно большее руководство на поздних стадиях изменений, когда деятельность типа подготовки, предотвращения срыва и поддержания процесса выздоровления по необходимости становится приоритетной. В противовес такой позиции, другие верят в то, что мотивационные интервенции на ранних стадиях — это и вся помощь, которая может потребоваться некоторым индивидам в работе с их аддикцией. Как только человек готов оставить в прошлом стадию предварительного размышления, он сам будет предпринимать действия, необходимые для поддержания трезвости.

Стадии модели изменения для аддикции были сформулированы в работах Прохазки, ДиКлементе и их коллег (Prochaska и DiClemente, 1992; Prochaska, DiClemente и Norcross, 1992; DiClemente, Carbonairi и Velasquez, 1992). Они идентифицировали пять стадий изменения, происходящего как самопроизвольно, так и при профессиональных интервенциях.

Хорват (Horvath, 1993) так описывает эту модель:

«Стадии модели изменения предполагают, что предварительное намерение, размышление, подготовка, действие и поддержание являются теми фазами, которые индивид повторяет вновь и вновь на пути к устойчивому разрешению проблемного поведения. Модель идентифицирует также десять процессов изменения (т.е., повышение сознательности, переоценка себя, управление подкреплением), конкретизирующие то, как оно происходит. Эти процессы изменения связаны со специфическими стадиями. К примеру, на стадии действия пациент фокусируется на том, как управлять подкреплением (усиливать позитивные и снижать негативные стороны нового поведения). В период предварительного намерения пациент фокусируется частично на повышении сознательности. Концентрация на процессе изменения, не совпадающая с его стадией, оказывается крайне непродуктивной (например, попытка учить управлению подкреплением пациента, находящегося еще на стадии предварительного намерения)» (стр.474).

В этой перспективе отрицание и сопротивление выглядят как результаты несовпадения стратегии терапевта со стадией готовности наркомана или алкоголика к изменению. Прохазка и ДиКлементе предполагают, что терапевт может увеличить или вызвать сопротивление и отрицание, если не будет осторожно подвергать пациента терапевтическим интервенциям, совпадающим со стадией его готовности к прекращению приема химических препаратов. Стадии изменений в этой модели таковы:

1. Предварительное намерение. Индивид не имеет стремления измениться, потому что он или не видит своих проблем, или не верит, что проблема достаточно серьезна. Иногда он считает, что изменение или слишком трудно, или невозможно. Обычно человек на этой стадии ищет терапии только по принуждению или потому, что по мнению других (супруга(и), работодателя, пенитенциарной системы и проч.), у него есть проблема со злоупотреблением веществами. Задача терапевта на этой стадии — войти в контакт с пациентом, вовлечь его и установить некую форму альянса, которая позволила бы усилить сомнения индивида в своей позиции. Таким людям нужна помощь в том, чтобы увидеть, что у них есть проблема, и что эта проблема напрямую касается или вызвана приемом химикатов. Они должны понять, что изменение не только благотворно, но и достижимо.

2. Размышление. Осознание того факта, что изменение может быть необходимо. Однако, на этой стадии доминирует двойственное отношение к началу этого изменения. Хотя человек до известной степени осознает последствия постоянного употребления химических веществ, он верит или в то, что не может измениться, или в то, что альтернативные и менее резкие методики (т.е. контролируемое питье) могут ему помочь. В задачу терапевта входит нарушение баланса или внушением надежды (изменение возможно), или представлением последствий неизмененного поведения (т.е., следует сказать героиновым аддиктам, что они или вскорости умрут, или окажутся в тюрьме, если не прекратят прием наркотика).

3. Подготовка. Осознание того, что изменение необходимо, но неуверенность в том, как начать это изменение — вот самое существенное на этой стадии. Отсрочки и избегание могут осложнять эту фазу, если терапевт не будет помогать человеку определиться с наилучшим курсом действий достаточно быстро. Предоставление информации о возможностях лечения и поощрение человека, вплоть до руководства им и подталкивания к началу действий часто бывают необходимы в это время.

4. Действие. Это самая короткая стадия, характеризующаяся пиковым уровнем энергии, который может поддерживаться лишь очень ограниченное время. Альтернативные поведенческие возможности уже испробованы, и фрустрация наступит немедленно, если результаты не вознаграждены или если попытки их добиться сопровождаются чрезмерными осложнениями (например, процедурами при приеме в больницу или требованиями страховых документов). Терапевт должен оставаться чувствительным к хрупкому состоянию пациента на этой стадии процесса изменения и устранять все возможные помехи, помогая человеку помочь самому себе сделать необходимые шаги к изменению.

5. Поддержание. Существует большая разница между тем, чтобы достичь трезвости или чистоты, и тем, чтобы оставаться трезвым или чистым. Стратегии, направленные на то, чтобы сохранять трезвость в течение первых нескольких недель выздоровления, будут сильно отличаться от своих аналогов для трех, шести или двенадцати месяцев выздоровления. Изучение нового поведения, ценностей и установок, несовместимых с прошлым поведением, ценностями и установками — вот что существенно важно, если вы стремитесь к удержанию достигнутых изменений. Интеграция и ассимиляция двенадцатишаговой программы и ее философии является одним из самых существенных компонентов этого процесса. Научение тому, как использовать психотерапию и группу, станет еще одним существенным компонентом, если вы хотите поддерживать процесс выздоровления.

Профилактика срыва

Хотя срыв будет существенной частью стадии поддержания изменений, он должен находиться в постоянном фокусе внимания с самого начала действий по прекращению употребления алкоголя и наркотиков. Рецидивы неизбежны для большинства, если не для всех алкоголиков и наркоманов. Они могут стать бесценным обучающим опытом, если будут должным образом изучены и интегрированы. Тесная связь с другими выздоравливающими алкоголиками и наркоманами в двенадцатишаговых программах выздоровления приводит к тому, что научение на опыте срыва не всегда должно происходить за собственный счет: в этих программах люди имеют возможность учиться друг у друга, будучи свидетелями чужих рецидивов. Они очень скоро понимают, что срыв происходит в соответствии с прогнозируемым и легко узнаваемым паттерном. Это жизненно важно, поскольку рецидивы зачастую могут оказаться фатальными. Терапевт может предоставить информацию и руководство, объяснить типичные настораживающие признаки наступающего рецидива, что может помочь предотвратить его или минимизировать его влияние и длительность. Какой бы важной ни была эта информация, она не имеет ничего общего с воздействием срыва своего товарища -наркомана или алкоголика, и с эмоциональным пониманием, приобретенным его очевидцами.

Модель оценки готовности к изменениям Прохазки и ДиКлементе может предоставить некоторые полезные инструменты для выработки стратегий, которые нужно применять в работе с химически зависимыми лицами с самого начала. Их работа подкрепляет все расширяющийся консенсус по поводу того, что традиционные методы психотерапии не могут применяться в работе с действующими алкоголиками или наркоманами. В то время как существуют некоторые противоречия относительно времени, когда химически зависимый индивид сможет извлечь пользу из психотерапии, растет согласие относительно того, что человек на ранних стадиях выздоровления скорее не будет реагировать и не сможет почувствовать преимуществ традиционных методов психотерапии, как это может сделать пациент на более поздних стадиях. Это касается как индивидуальной, так и групповой и семейной терапии. Недавняя обзорная статья (Kaufman и Reoux, 1988) рекомендует адаптировать стратегию лечения к трем различным фазам: 1) достижение трезвости; 2) раннее выздоровление или абстиненция; 3) продвинутая, или поздняя стадия выздоровления. Таким же образом Уоштон (Washton, 1992) рекомендует, чтобы наркоманы и алкоголики проходили через последовательные группы, фокусирующиеся на вопросах, значимых для их стадии выздоровления: 1) раннее выздоровление; 2) предотвращение рецидива или поддержание; 3) долгосрочное выздоровление.

Групповая терапия, особенно во время самых ранних стадий выздоровления, редко бывает единственной модальностью лечения. Обычно она является частью комплексной программы, одновременно обеспечивающей индивидуальную терапию, скрининг или тестирование на наркотики, семейное консультирование, образовательные лекции, детоксикацию и интеграцию в двенадцатишаговую программу. Вопрос о том, как может быть использовано групповое лечение, зависит от многочисленных факторов и зачастую противоречивых переменных. Существует и запутанный набор различных теорий изменения, применений, подходов и определений аддикции. Какой тип группы, для какого типа индивидов, в какого типа условиях лечения, для какого уровня зависимости, от какого вещества, с каким уровнем мотивации, на какой стадии выздоровления, для какой цели или намерения — все это должно оцениваться и тщательно продумываться. Ответ на каждый из этих вопросов должен быть тщательно взвешен, потому что он помогает оценить то, какую роль групповое лечение будет играть в выздоровлении наркомана или алкоголика. Для того чтобы разобраться во всех этих сложностях, следующие три главы будут посвящены тому, как лучше приспособить групповой терапевтический процесс к решению вопросов ранней, средней и поздней стадий выздоровления.

Глава 9. Проблемы ранней стадии лечения

На ранней стадии лечения мы прежде всего имеем дело с фазами предварительного намерения, размышления и с подготовительной фазой изменений, что подчеркивали Прохазка и ДиКлементе (Prochaska, DiClemente,1992). Большая часть энергии терапевта будет направлена на то, чтобы алкоголики, наркоманы и страдающие другого вида зависимостями признали, приняли и оставили в прошлом высокую степень амбивалентности и отрицания. Ведущие групп для начинающих очень скоро обнаруживают, что лишь очень немногие алкоголики и аддикты вступают на путь излечения по своей воле. Следовательно, в момент первоначального знакомства подобного рода пациентов с группой и лечением они обычно находятся или под сильнейшим давлением со стороны семьи, работодателя или суда, или же их вынуждают к этому шагу серьезные проблемы со здоровьем, вызванные употреблением химических препаратов. Ведущий обнаруживает, что многие из участников группы пребывают в тяжелом эмоциональном состоянии, характеризующемся чувством вины, стыда и депрессии, или же упрямятся и злятся, поскольку кто-то другой заставил их подчиниться требованиям, которые представляются им неправильными, несправедливыми и карательными. Даже если химически зависимый индивид соглашается с тем, что ему (или ей) необходимо лечение, он обычно лелеет желание пить и принимать наркотики безопасным и нормальным образом. Его согласие на лечение больше мотивируется угрызениями совести и желанием избежать дальнейших обвинений, нежели реальным желанием активно искать способ достичь в нем успеха. Таким образом, ведущий группы оказывается перед лицом трудной задачи взаимодействия с сопротивлением пациентов на двух разных уровнях. Когда участники не проявляют активно бунтарских настроений и сопротивления, они обычно очень стараются создать у персонала и ведущего впечатление, что они активно вовлечены в процесс собственного лечения и выздоровления. Это ставит терапевта перед деликатной проблемой, поскольку те члены группы, которые демонстрируют активное сопротивление, как правило, легче поддаются лечению, нежели те, что пассивно соглашаются.

Фасад добровольного подчинения должен быть увиден как способ манипулирования процессом лечения, или же выздоровление будет мотивироваться лишь желанием освободиться от внешнего давления и неприятностей. В любом случае, подобного рода позиция пациентов должна быть конфронтирована и изменена. И, как правило, быстро — в течение двадцати восьми дней, поскольку такова продолжительность обычной стационарной программы. Пока это не выполнено, программа АА не будет усвоена, и пациент никогда не сможет взять на себя личную ответственность за свое выздоровление и воздержание. Несмотря на то, что групповая психотерапия может быть заметным дополнением к лечению алкоголиков и наркоманов, ведущие все же обнаруживают, что лишь немногие пациенты хотят полностью выполнять всё необходимое для успешного лечения своей зависимости. В основной массе алкоголики и наркоманы имеют низкий уровень мотивации на воздержание от употребления алкоголя и наркотиков. Это особенно верно на ранних, начальных стадиях лечения, когда уровень индуцированной алкоголем или наркотиками когнитивной недостаточности наиболее тяжел, а они в наибольшей степени ригидны и ограничены в своей способности находить альтернативные решения для застарелых проблем. Даже если алкоголики и аддик- ты начинают лечение полностью по своей воле и обладают сильным внутренним желанием прекратить употребление химических препаратов, многим из этих пациентов трудно делать все необходимое для обеспечения своего выздоровления — из-за присущей им (в разной степени) патологии характера. Подобное состояние становится еще более тяжелым, если прием химических препаратов прекращен недавно, что делает пациентов еще более мятежными, подозрительными и манипулятивными.

Искусство лечения аддикций состоит в преодолении невероятно сильного отрицания и сопротивления — пассивного или активного, — которым обладает большинство алкоголиков и наркоманов. Подобная установка в лечении поднимает множество важных этических и терапевтических вопросов. Конфронтация, если она оказывается чересчур наказующей или мотивируется контрпереносом ведущего, может сильно навредить терапевтическому альянсу. Однако, ведущий не может позволить себе отдалиться и принять позицию терапевтической нейтральности, поскольку время и тяжесть состояния химически зависимого пациента, а также отсутствие у него мотивации мешают нормальной эволюции психотерапии, обычно имеющей место с большинством неаддиктив- ных пациентов. Лечение химически зависимых лиц требует от ведущего драматического сдвига фокуса внимания и использования техник, с которыми обычно он не столь хорошо знаком, и не обладает достаточно большим опытом их использования. Конфронтация, интервенция, принуждение и использование терапевтических рычагов — это техники, которые могут обладать вредоносным воздействием на человека или группу, если они применены неподходящим образом или огульно. Такой подход к лечению зачастую полностью противоречит большинству современных форм психотерапии, и многие ведущие групп или неловко себя чувствуют, применяя его, или не понимают подлинного смысла его применения. Вследствие этого, данные методы часто используют неверно, игнорируют или применяют чересчур ревностно. В некоторых случаях ведущие, незнакомые с настоящим способом применения подобных методов, используют их без разбора для всех членов группы с одинаковой интенсивностью и все время. Они не способны понять, что некоторые алкоголики или аддикты нуждаются в этих методах в меньшей степени, а некоторые в большей. Они не могут относиться к членам группы как к индивидуальностям, и подобные техники применяются ради самих техник. То, что будет подходящей конфронтацией для алкоголика в начале лечения, станет совершенно деструктивным для того же самого алкоголика на более поздних этапах терапии.

Важно помнить о том, что защитные действия предпринимаются не только для эффективного нормального функционирования, но и для избегания тревоги. Таким образом, конфронтационные техники, используемые единственно как инструменты для того, чтобы пробиться через ригидные защиты алкоголиков и наркоманов, скорее всего, будут увеличивать тревогу и, таким образом, лишь спровоцируют избегание и отрицание. Замыкание в себе, избегание или примиренческие ответные реакции также могут вызываться этими техниками, что, в свою очередь, усилит ригидные паттерны мышления и поведения и, таким образом, увеличит сопротивление изменениям. Во многих случаях лечебный эффект может быть усилен более косвенным использованием конфронтации. Кроме того, любые тенденции к пассивному подчинению (согласие с персоналом или ведущим группы во избежание тревожности, сопутствующей конфронтации) лишь углубляются прямыми атаками. Так что косвенная конфронтация еще и уменьшает вероятность пассивно-подчиненных форм сопротивления.

Это вплотную подводит нас к цели написания настоящей главы. Каждая из этих техник — принуждение, использование терапевтических рычагов, конфронтация и интервенция — будут рассмотрены с точки зрения определения пределов их полезности и применимости. Обычно, если не всегда, подобные техники гораздо лучше подходят для ранних стадий лечения. Они должны использоваться или для того, чтобы химически зависимые лица осознали масштабы своих трудностей, в надежде на то, что они начнут лечение, или, если они уже лечатся, для того, чтобы помочь им понять, в какой серьезной степени их чувства не соответствуют их действиям. Вкратце, эти техники могут помочь людям честнее взглянуть на самих себя и (будем надеяться) признать, что самообман вносит существенный вклад в предельную сложность их положения.

Особые проблемы аддиктивного пациента

Главная тема в лечении аддиктивных пациентов — это доведение до их восприятия и понимания связи нынешних трудностей в их жизни с тем, что они злоупотребляют алкоголем или наркотиками. Когда эта задача выполнена, пациентов нужно заставить увидеть преимущества не-пития или не-употребления наркотиков в сравнении с проблемами, возникающими при продолжительном применении веществ. Подобный выбор должен быть взвешен каждым пациентом в отдельности, и каждый должен принять личное решение. Однако, будучи оставленными и вынужденными полагаться лишь на собственные ресурсы, наркоманы и алкоголики (в большинстве своем) станут цепляться за убеждение, что однажды, в один прекрасный день, они добьются возможности нормального и здорового приема наркотиков и алкоголя. Хотя большинство терапевтов обучены тому, как важно не принимать решений за пациентов, и тому, что терапевтический альянс ни в коем случае не должен подвергаться риску, ведущий обязан тщательно взвесить подобную установку, если ведет группу, члены которой в настоящий момент бьются над этим решением на ранней стадии выздоровления. Как отмечает Шоур: «Терапевтам, которые остаются несгибаемо поддерживающими в то время, как алкоголики продолжают убивать себя пьянством, следовало бы пересмотреть моральные следствия своей позиции» (Shore, 1981, стр.13).

Алкоголики и аддикты в группе последовательно ставят ведущего перед лицом новых и уникальных проблем. Работа с этими людьми требует от ведущего переоценки многих конвенциональных и неоспоримых мнений о процессе лечения. Подход, чрезвычайно эффективный с неаддиктивными пациентами, может оказаться совершенно неподходящим для того, кто в настоящее время зависим или находится на ранних стадиях выздоровления. Ведущий должен также осознавать, что защиты многих алкоголиков и наркоманов весьма изощренны, и обычно они мастерски применяют эти защиты в группе, пытаясь сразить терапевта. В отличие от невротиков или неаддиктивных пациентов, приходящих на лечение по собственной доброй воле и активно ищущих помощи в освобождении от симптомов, большинство зависимых пациентов или жаждут убедить ведущего и персонал в том, что произошла чудовищная ошибка при направлении их на лечение, или прибегают ко всякого рода уловкам, пытаясь заставить ведущего сконцентрироваться на их «подлинной» проблеме. Эту проблему они часто считают корнем своего патологического употребления химикатов. Втайне пациент надеется, что как только эта базовая проблема будет обнаружена, он или она сможет вновь вернуться к нормальному потреблению препаратов. Химически зависимые люди будут подчеркивать эту тему, поскольку пьянство или наркотики зачастую оказываются единственным удовольствием, которое, как они чувствуют, они могут получить от жизни — удовольствие, которое нужно защитить любой ценой.

Защитные механизмы

Неверные представления об алкоголе и наркотиках, характерные для алкоголиков и наркоманов, обычно являются результатом выработанного ими набора защитных механизмов. Неофрейдисты первыми сделали различие между здоровыми защитами эго (такими, как сублимация и интеллектуализация) и нездоровыми (такими, как отрицание и вытеснение). Терапевты должны понимать, что подавление и защиты эго суть нормальный, здоровый процесс, отражающий тенденцию индивида к избирательному забыванию негативных переживаний, которые могут быть слишком болезненными или дискомфортными. Все мы используем подавление и защиты эго в своих попытках справиться с повседневными проблемами. И только когда степень подавления достигает таких величин, что начинает отрицать реальность, проявляются симптомы болезни. Когда защитные механизмы используются так часто и интенсивно, что нарушается тестирование реальности, человека нужно подтолкнуть к осознанию того, насколько неадекватна его защитная позиция. Конфронтация с подобного рода неверными представлениями оказывается решающим фактором в лечении алкоголиков и наркоманов, поскольку негодные защитные механизмы и вытеснение являются ключевыми заблуждениями, которые ведущий группы обязан распознать и проработать, прежде чем станет возможным какой бы то ни было прогресс в лечении. Боровиц (Borowitz, 1964) выдвинул следующую гипотезу: базовый психологический эффект алкоголя заключается в том, чтобы изменить эго-функцию, что влечет за собой снижение активности восприятия. И действительно, алкоголиков и наркоманов обычно считают людьми, обладающими плохо развитым эго и неадекватными защитами. Вернон Джонсон (Vernon Johnson, 1973) соглашается с этим и убежден, что алкоголики не способны воспринимать в точности то, что с ними происходит, поскольку динамики болезни слишком сложны. Аддикция — замысловатый процесс, включающий в себя взаимосвязь вытеснения, разрушения коры головного мозга и нарушения способности к суждению. Чтобы помогать людям, ведущему важно не столько знать, почему они стали алкоголиками или наркоманами, сколько понимать динамики аддиктивного процесса.

Алкоголики или наркоманы — это хронически больные люди, болезнь которых прогрессирует. Это важно помнить, поскольку по мере того, как ухудшается их положение, сила их эго ослабевает, и образ себя разрушается. Вина, стыд и угрызения совести — вот те факторы, которые часто заставляют их вырабатывать изощренные защитные механизмы, чтобы контролировать дискомфортные эмоции. По мере того, как эмоциональная боль нарастает, защиты становятся все более ригидными. В конце концов, эти люди становятся жертвами собственных защитных механизмов.

Марти Мэнн (Marty Mann, 1973), в ряду прочих, указывал на важность исправления неверных представлений и заблуждений пациентов об алкоголизме как болезни. Алкоголики, по мнению Мэнна, разделяют мнение общества о том, что алкоголизм — это моральная неполноценность. Алкоголики и наркоманы обычно не считают себя физически зависимыми, и именно в этом — одна из причин того, почему они прилагают все усилия к отрицанию того факта, что их проблемой является аддикция. Вина и угрызения совести, которые они испытывают из-за своего пристрастия к выпивке или наркотикам, приводят их к тому, что они отказываются признавать или получать помощь. Концепция болезни убеждает их в том, что они не плохи, а, скорее, больны. Это уменьшает их чувство вины. Любая модальность лечения, помогающая алкоголикам и наркоманам принять себя в качестве хоть сколько-нибудь ценных индивидов, поможет их выздоровлению. Повышение самооценки и самоуважения является важным фактором лечения. Рут Фокс резюмирует эти положения следующим образом: «Алкоголика нужно убедить в том, что алкоголизм рассматривается медициной и другими авторитетами в области здоровья как болезнь, а не как моральное падение или мерзкая слабость, потакающая своим желаниям. Обычно непосредственным результатом такой уверенности оказывается отток эмоций, которые сужают и искажают образ себя и видение алкоголиком своей проблемы, и освобождение от огромного чувства вины, парализующего способность пациента предпринимать шаги к выздоровлению». (Puth Fox, 1967, стр.54)

Позиция Фокс повторяет психоаналитическое убеждение в том, что если обнаружена причина вытеснения, вытесненный материал быстро всплывает в сознании пациента. Другими словами, если угроза устранена, то вытесненный материал может безопасно возвратиться в осознание. Именно на этой стадии выздоровления алкоголики и наркоманы оказываются способными реалистически взглянуть на свою болезнь.

Возвращение в сознание вытесненных чувств оказывается критической стадией в процессе выздоровления по целому ряду причин. Алкоголики и наркоманы теперь могут познакомиться с самими собой на более значимом уровне. Принятие собственной болезни и зависимости — это важный первый шаг из двенадцати шагов АА. Джонсон предполагает, что

«Эффект этой новой ступени самоосознания заключается в том, что возникает потребность уменьшить груз моральной тревоги и вины, которая оказалась в фокусе сознания... Каким-то образом алкоголик сейчас прозревает истину: подобные дефекты характера суть признаки его болезни, а выздоровление зависит от их устранения». (1973, стр. 116)

Психоаналитическая теория в общем поддерживает точку зрения Джонсона на то, что эмоциональный компонент такого осознания является предпосылкой выздоровления. Сходным же образом рассуждает и Немия: «Боль усиливается до невыносимости из-за гнева, произрастающего из их амбивалентности. Для того, чтобы защитить себя от боли, они используют механизмы защиты, далекие от нормальных: отрицание потери приводит к блокированию процесса горевания..., что в результате заканчивается появлением разнообразных соматических жалоб, неистовым самобичеванием и самоубийством» (Nemiah, 1961, стр.63).

Именно через боль и горе алкоголики и наркоманы могут реалистично встретить и принять осознание своего положения. Только через эмоциональный катарсис и кризис они наконец обращаются к Богу и к другим, признаваясь в том, что их жизнь безнадежна пред лицом их химической зависимости. Это та стадия, которую АА выделяют как капитуляцию перед признанием, что алкоголик болен. Такой процесс не может быть только интеллектуальным осознанием. Он требует также понимания на эмоциональном и духовном уровнях.

В этой точке для продолжения терапии чрезвычайно важно, чтобы ведущий не поддавался манипуляции и не предпринимал попыток вести терапию, ориентированную на инсайт, с пациентом, который продолжает пить или принимать наркотики. Ведущий группы должен предельно ясно донести до пациента, что сначала должна наступить абстиненция. Даже в тех случаях, когда аддикции сопутствует глубинная психопатология, патологическое пьянство может убить задолго до того, как будет обнаружена его причина. Очень часто воздержание приводит к улучшению большинства тех обстоятельств, которые алкоголик или наркоман ранее считал причинами своего пьянства и употребления наркотиков.