Обеспечение направления и структуры группы

Ясная, структурированная обстановка является очень важной.

Лучше всего сесть в круг, без стола, в закрытой комнате, и исключить нежелательные вторжения. Начало без проволочек и своевременное окончание работы обеспечивает членам группы четкий режим. Режим отделения, запрещающий прерывать группу и требующий ее обязательного посещения, внушает дополнительное ощущение важности терапевтической обстановки.

Для обеспечения необходимой степени структурированности стационарной группы Ялом предлагает работать по представленному им плану (см. таблицу 10.3.). По его мнению, разработка и принятие рабочего контракта с каждым членом группы жизненно важно для эффективности стационарной группы. Если это невозможно, сессия рискует дегенерировать до бесцельной, бессвязной беседы.

Ялом не единственный, кто описал занятия в соответствии с личным планом. Роберт и Мери Гулдинг, к примеру, исходя из перспектив трансактного анализа (ТА), используют в терапевтических группах Терапию Нового Решения. (Goulding & Goulding, 1979). Гулдинги требуют контракта от каждого участника до начала какой бы то ни было работы группы. В своих одно-, двух- и четырёхнедельных тренинговых группах они посвящают первую часть работе по составлению контракта. От участников требуется решить, что конкретно они хотели бы изменить в себе сегодня с помощью группы. Вы не сможете войти в группу Гулдингов, не имея «контракта».

Члены группы очень скоро понимают, что эти «контракты» должны быть предельно ясными. Если человек заявляет, что он хотел бы «попытаться» измениться, Боб Гулдинг достаёт из-под стула свой знаменитый «колокольчик попыток» и начинает звенеть в него. Для Гулдингов вы или хотите, или не хотите измениться, иного не дано. Такая позиция предупреждает появление в группе тех, кого Ялом называет «кинозрителями». Люди не приходят в группу Гулдингов для того, чтобы посмотреть, какое сегодня будет кино.

И хотя требования Ялома не столь строги, он добивается тех же результатов. Во-первых, занятия по плану обеспечивают структуру, но эта структура не слишком жёсткая. В конечном итоге, ведущий не стремится к созданию лидер-ориентированной группы. Его цель — свободная интерактивная группа. Слишком жёсткая структура будет мешать свободному общению и способствовать развитию у участников зависимости от указаний и руководства ведущего. Слишком слабая структура приводит к регрессии и потере ценного времени, поскольку участники бесцельно бродят вокруг да около, пытаясь найти какое-то общее направление для движения группы. Во-вторых, занятия по плану обеспечивают контакт с каждым членом группы, каким бы он ни был кратким и опосредованным, который позволяет ведущему группы хотя бы «считать» эмоциональное состояние каждого участника в начале занятия. В-третьих, использование ведущим структурированного открытия группы даёт присутствующим ясно понять, что активное участие ожидается от каждого из них. Если кто-то из них сессию за сессией приходит без плана, ведущий должен обратить на него особое внимание и понять причины такого поведения.

Членов группы необходимо учить правильно использовать план занятий. Основная задача ведущего — помочь каждому сформулировать реалистичный план. Его структура может быть очень свободной или очень специфичной. Ялом предлагает, чтобы в этих планах люди идентифицировали какие-то свои личностные аспекты, над которыми они могли бы реально поработать в течение одного занятия. Кроме того, Ялом считает, что планы, чтобы быть максимально эффективными, должны концентрироваться на темах межличностного общения, с тем, чтобы над ними можно было работать здесь и сейчас в процессе группы. И все-таки ведущий вовсе не обязан придерживаться такого жёсткого формата, а эта рекомендация Ялома всего лишь отражает его убеждение в том, что работа группы должна происходить в «здесь и сейчас». При работе с алкоголиками и наркоманами «там и тогда» может быть не менее важным и иметь такое же значение для выздоровления, как и «здесь и сейчас». Поэтому, хотя и рекомендуется, чтобы ведущий группы структурировал свои занятия по плану, следуя рекомендациям Ялома, он, тем не менее, должен знать, что алкоголики или наркоманы, только прошедшие детоксикацию, способны на чуть большее, чем простое выполнение инструкций. Лучше всего не требовать от них приходить со слишком сложными схемами или планами. В духе мудрости АА, «предельная простота» может быть для них самым правильным, пока у них не будет больше времени для стабилизации. Например, ведущий может начать занятие со следующей установки:

«Время приступать к сегодняшнему занятию. Я бы хотел начать с ваших планов. Пусть каждый из вас представится, скажет несколько слов о том, как он себя чувствует, и о том, что бы хотелось обсудить на сегодняшней сессии. Кто начнёт?»

И здесь будет лучше, если ведущий не станет вызывать кого-то или руководить порядком высказываний каждого, а просто умолкнет. Этой начальной установкой ведущий уже обеспечил достаточно структуры для начала группы, и было бы проявлением излишнего контроля с его стороны, если бы он принялся руководить очерёдностью высказываний участников. Обычно члены группы на этом этапе уже следуют указанному направлению. При открытии подобным структурированным образом группа очень редко остаётся сидеть молча в течение длительного времени. Если молчание продолжается более пяти минут, ведущий должен постараться удержаться от «назначения» кого-то первым. Лучше всего будет прокомментировать затруднения группы и удивиться вслух, почему никто не хочет начать.

Этот пример показывает, что начальная установка ведущего может быть краткой и простой. Если в этот день на занятии присутствуют новые члены, или же это самое первое групповое занятие, ведущий может объяснить цель обсуждения планов более подробно. Например, ведущий может дополнить начальные установки следующим:

«Вы можете выбирать любые темы для занятий без ограничений. Вы можете пожелать специально поработать над каким- то способом поведения, который вы бы хотели изменить, или же захотите рассказать группе более подробно о том, как вы себя чувствуете. Иногда некоторые члены группы нуждаются в обратной связи от других участников. В других случаях, у кого-то, возможно, осталось что-то с предыдущего занятия, к чему хотелось бы вернуться».

Формулирование планов может быть достаточно сложным для многих пациентов. Одной из опасностей нечёткого плана является то, что сама психотерапевтическая группа может стать нечёткой или превратится в квази-АА собрание. Это говорит не о том, что собрания АА сами по себе плохие, а о том, что психотерапевтические группы имеют другие цели, и что задача ведущего состоит в том, чтобы цель группы была достигнута. Именно поэтому ведущий должен помочь участникам сформулировать их планы. В каком-то смысле, его работа состоит в обучении членов группы оперированию специальными терминами, если им предстоит воспользоваться групповой терапией. Члены группы должны понять, что группа — это уникальная форма лечения, преследующая цели, отличные от целей АА, образовательных лекций и дискуссионных групп. Это особенно важно потому, что пациенты начинают стабилизироваться, и их мыслительный процесс проясняется настолько, что они могут соответствовать критериям Ялома для выработки реалистичных и реализуемых планов.

Именно об этом следующее утверждение Ялома:

«Формулирование плана — это вовсе не пассивное, автоматическое занятие. Пациентам нелегко справиться с ним, и терапевт должен приложить значительные усилия для того, чтобы помочь им в этом».

Прежде всего, подавляющее большинство пациентов затрудняются отчётливо понять, чего именно хочет терапевт, и почему. Задача должна быть объяснена пациентам просто и ясно. Терапевт должен дать примеры возможных планов и помочь каждому оформить его или её собственный. Он также должен объяснить пациентам, почему ему необходим этот план, указав на преимущества данного формата.

Создание плана требует трёх шагов, и терапевт должен сопровождать большинство пациентов, особенно на их первой встрече, в течение всех этих трёх шагов:

1. Пациент должен определить, какие именно аспекты себя он хотел бы изменить. Более того, задача должна быть реалистичной; это значит, что данный аспект должен в принципе поддаваться изменению и соответствовать возможностям групповой терапии.

2. Пациент должен попытаться оформить свою жалобу в терминах межличностных отношений.

3. Пациент должен трансформировать свою жалобу из области межличностных отношений вообще в вариант для здесь и сейчас.

Обычно большинство проблем в работе над личными планами связанно с тенденцией формулировать свои планы нечётко и слишком обобщённо. Например, участник может преподнести свой план следующим образом: «Я подавлен, и я хочу перестать быть подавленным». По словам Ялома, это бессмысленный план, так как данная задача не может быть выполнена в течение одной встречи. Гулдинги, в их работе над контрактом, предлагают члену группы начать с маленьких специфичных изменений поведения, которые могут быть достигнуты. Они рекомендуют двигаться вверх постепенно, от маленького успеха к более сложным задачам, после того, как члены группы начнут восстанавливать свою уверенность в способности к изменениям. Принятие контракта типа «Я хочу быть счастливым всегда» само по себе ведет к провалу, и является западнёй как для ведущего группы, так и для её члена. В качестве ответа тому участнику, который хочет избавиться от чувства подавленности, ведущий может сказать следующее:

«Послушай, Джим, я понимаю, насколько важно для тебя избавиться от депрессии, которая всегда была столь болезненной и непереносимой для тебя. Однако, я не уверен в том, что это реально для тебя. Ты был подавлен годами, и я сомневаюсь, что это возможно изменить в течение одного сеанса. Как ты отмечал раньше, ты можешь быть очень нетерпеливым, и я боюсь, что это один из примеров того, как ты ожидаешь слишком многого в очень короткие сроки. Одна из причин твоей подавленности — изоляция. Ты жалуешься на то, что у тебя нет друзей, и на то, что чувство одиночества заставляет тебя пить и чувствовать подавленность. Готов ли ты понять, как ты изолируешь самого себя здесь, в группе? Что в тебе такого, что мешает тебе общаться с другими даже здесь? Я бы предложил тебе исследовать данную проблему в группе для того, чтобы разобраться, какой вклад это вносит в твоё ощущение подавленности».

В данном примере ведущий переключает члена группы с общего на частное. Он мягок, но настойчив в стремлении заставить его сформулировать свой план таким образом, чтобы он вписывался в рамки межличностных отношений «здесь и сейчас».

Пример хорошего ясного плана звучит примерно так:

· Я одинок. Я хочу изменить это.

· Я хочу общаться с другими.

· Я хочу узнать, как другие воспринимают меня.

· Мне нелегко довериться кому-либо. Я хочу изменить это.

Сложности в работе над личными планами.

Каждый из вышеприведённых примеров хорошо и ясно составленных планов можно легко превратить в межличностную работу здесь и сейчас. К сожалению, далеко не все члены группы столь кратко и быстро формулируют свои планы в такой хорошей и чёткой форме. Самая большая трудность, которую испытывают начинающие терапевты при работе над личными планами, состоит в их неспособности провести ее за десять-пятнадцать минут. Каждый план, если он хорошо сформулирован, не должен отнимать более одной — двух минут. Часто даже не сознавая, как это получилось, ведущие спохватываются, что целое занятие ушло только на обсуждение плана, или, ещё хуже, на обсуждение планов только половины группы. Иногда, если член группы с самого начала начинает слишком эмоционально обсуждать свой план, ведущему группы может оказаться сложно остановить его, из страха прервать или подавить откровенность и попытку человека поделиться своими чувствами. Ведущий никогда не должен позволять себе быть связанным какой бы то ни было техникой, и все-таки большинство участников нормально реагирует на мягкое прерывание. Например, ведущий может сказать:

«Это очевидно, Мери, что данная тема очень важна и болезненна для тебя. Но я бы хотел, чтобы ты пока остановилась, чтобы обсудить это со всей группой несколько позже. Сначала мне хотелось бы завершить проверку планов. Не согласишься ли ты взять на себя обязательство вернуться к этому снова, когда проверка планов закончится?»

Подобным ответом ведущий группы добивается сохранения целостности структуры группы, не компроментируя при этом отдельного ее члена. Более того, ведущий признаёт важность волнующей проблемы и получает твёрдое обещание, что она продолжит эту тему после того, как проверка планов будет завершёна.

Особенности стационарных терапевтических групп в больнице

Стационарное лечение — это не только надлежащее руководство группой, её членами и групповой динамикой. В связи с тем, что стационарные терапевтические группы проводятся в условиях лечебного учреждения с множеством самых разных составляющих лечебного процесса, которые, в свою очередь, имеют различные цели и соответствующий персонал для их реализации, групповая терапия, для того, чтобы вписаться в общую терапевтическую картину, должна быть обязательно адаптирована к этим условиям. В амбулаторных группах границы между группой и окружающим миром и обычно чётко обозначены. В стационарных же эти границы не четкие, а довольно размытые. Стационарная группа — это подсистема внутри более крупной системы больничного отделения, в условиях командного подхода к лечению. Отсутствие четких границ между группой и другими видами деятельности в больнице может превратиться в источник дополнительных сложностей для ведущего группы. Поэтому решение вопросов, связанных с определением четких границ — одна из важнейших задач для успешного лечения. Если бы не это, эту главу можно было бы закончить прямо сейчас, и ведущий должен был бы заниматься только конкретными вопросами, излагавшимися до сих пор. Однако, условия больничного учреждения и работа в команде требуют от ведущего и остального персонала сотрудничества друг с другом. Если этого не удается достичь, последствия для пациента могут быть весьма печальными. Примером крайнего проявления несогласованности мог бы быть случай, когда часть персонала требует, чтобы главной задачей было полное воздержание, в то время как некоторые другие украдкой проповедуют контролируемое потребление.

Ванничелли (Vannicelli, 1982) касается этих проблем, описывая специфические сложности, связанные с присутствием алкоголиков на групповой терапии. Для того, чтобы успешно преодолеть эти трудности в стационарном отделении, необходимо, по ее мнению, решить шесть ключевых вопросов:

«Нашим ведущим групп рекомендуется постоянно помнить о существенной разнице в защитных стилях алкоголиков и невротиков, и о том, как эти различия влияют на их взаимоотношения в группе. А именно, мы учитываем хорошо развитую способность алкоголиков ускользать от ограничений, а также смещать или рассеивать фокус работы. В отличие от работы с невротическими пациентами, чьи более четко сфокусированные тревоги обеспечивают мотивацию и направление для терапевтической работы, сильный, но рассеянный дискомфорт алкоголиков не выполняет таких функций. И действительно, очень часто их диффузные защиты делают работу в группе весьма затруднительной. А посему, обязанность обеспечить границы и фокус возлагается на ведущего. Для этого он должен быть в состоянии оказывать воздействие, не генерируя при этом большей тревоги, чем это необходимо — задача, которая может быть значительно облегчена, если ведущий знает наиболее вероятные в группах алкоголиков проблемы и имеет достаточную подготовку, чтобы с ними справляться.

Существует шесть ключевых моментов, которые необходимо как следует осмыслить, чтобы быть готовыми реагировать на них в не вызывающей, но твердой манере», (с. 19-20)

Вот эти шесть ключевых вопросов:

1. Ведущие группы должны быть готовы ответить на вызов и рассказать о собственном злоупотреблении алкоголем или наркотиками.

2. Контракт пациента с группой и контракт группы с больницей.

3. Путаница может возникнуть в ожиданиях от группы в тех случаях, когда ее члены участвуют одновременно в других видах групп (АА, образовательные группы и т.д.).

4. Особые проблемы возникают в вопросе конфиденциальности из-за частых контактов ведущего с посторонними (не из числа персонала, с другими пациентами, работодателями, семьей и т.д.).

5. Активные выходы ведущего для проведения интервенции, если это необходимо.

6. Защитные манёвры группы в отношении срока употребления алкоголя и (для реабилитационных групп) воздержания, и их последствия для группы, когда кто-то из ее членов срывается.

Откровенность ведущего в отношении употребления алкоголя и наркотиков

Ванничелли предупреждает, что ведущие могут ожидать вопросов о своём собственном употреблении алкоголя и наркотиков. Вместо того, чтобы избегать подобных вопросов или просто отвечать на них, не задаваясь вопросом об истинной подоплеке их постановки, ведущий должен исследовать мотивы любопытства пациентов. Для Ванничелли такое любопытство всегда подразумевает озабоченность: «А сможете ли вы меня понять и помочь мне?» Ответ, естественно, является палкой о двух концах. Если ведущий не употребляет алкоголь или наркотики, пациенты могут усомниться в том, что он в принципе может понять их состояние. Если терапевт выпивает изредка (вместо того, чтобы повторять свои рассуждения по поводу терапевтов, употребляющих наркотики и работающих в то же время с алкоголиками и наркоманами, я лучше сделаю ссылку на изложенное в Главе 9 и посоветую таким терапевтам не работать с этой категорией больных) и признаётся в этом членам группы, они, вероятнее всего, также поставят под сомнение способность контролируемо выпивающего человека помочь им. Ведущий, сам являющийся выздоравливающим алкоголиком или наркоманом, может стать источником утешения для одних членов группы и подозрительности для других, поскольку терапевт «не профессионал, а такой же выздоравливающий аддикт, как и я». Удовлетворительным ответом на подобный вопрос может быть следующее:

«Я думаю, что вы спрашиваете, желая знать, способен ли я помочь вам или понять вас, поскольку я имею подобную проблему (или не имею ее). Не могли бы вы рассказать больше о своих опасениях, и был ли в вашем прошлом кто-нибудь еще, кто вас не понял?»

Прозрачность в вопросах употребления алкоголя и наркотиков имеет очень важный смысл в лечении. Но проблема не ограничивается только этим. Ялом полагает, что ведущий должен быть более открытым в стационарной группе. Однако, многие из ограничений прозрачности терапевта, которые были приведены в Главе 4 для амбулаторной группы, также применимы и для стационарной. Самораскрытие терапевта наиболее уместно, когда помогает в достижении целей терапии. Прозрачность должна использоваться для обеспечения поддержки, принятия и ободрения. Задачей ведущего является не производство позитивных чувств, но обнаружение и идентификация реакций пациентов через избирательное самораскрытие. Пациент, со своей потребностью в поддержке и помощи, не получит никакой пользы от ведущего, который способствует проявлению фальшивых чувств или выражает недоверие и гнев по отношению к пациенту.

Групповой контракт

При работе со стационарными группами алкоголиков и наркоманов (A&D) будет полезно рассматривать групповой контракт как комплекс из трех основных составляющих. Первая из них касается проблемы воздержания. Очевидно, что эту цель преследуют в АА, и она проходит красной нитью через всю эту книгу. Вторая и третья составляющие этого контракта касаются специальных условий, характерных для стационарних групп, и в их основе лежат рекомендации Райса и Рутана (Rice и Rutan, 1981).

Ванничелли резюмирует важность групповой нормы воздержания следующим образом:

«Групповая норма, касающаяся употребления спиртного, должна быть четко определена в первом групповом контракте, указывая на то, что все члены группы будут работать на достижение абстиненции, и что любые сложности, с которыми они столкнутся в этой работе (в виде страхов того, что выпьют, или действительного употребления) будут обсуждаться с группой. Важность свода общих норм относительно того, что это значит — работать над одной общей проблемой алкоголизма — нельзя недооценивать. И даже если существуют некоторые разногласия по поводу того, является ли воздержание единственной подходящей целью для алкоголиков, смешивание пациентов с разными целями в одной группе подвергает целостность группы практически непреодолимой опасности. Поскольку члены группы не делятся своими представлениями о том, что значит для них «чувствовать улучшение», они оказываются неспособными оказать друг другу помощь в достижении выздоровления или оценить свое собственное состояние. Более того, поскольку сокровенным желанием почти каждого выздоравливающего алкоголика является то, что наступит день, когда он снова сможет выпивать, присутствие в группе участника, подыгрывающего этому желанию, может стать причиной тревоги, с которой справляются при помощи непродуктивных и экстремальных попыток обращения в свою веру (выступая в поддержку АА, абстиненции, и т.д.)». (1982, с.29)