Нарушения сердечного ритма и проводимости.

 

Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение(брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.

Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемыми началом и концом приступа.

Брадикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой менее 60 в мин.

 

Этиология и патогенез.

Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автоматизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.

Острые нарушения ритма и проводимости возникают:

-   Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);  ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий,  миокардита.

-  На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипо-кальциемии, гипомагниемии).

- Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа— Паркинсона—Уайта (WPW) и др.)

- При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); психоактивных препаратов и других.

- При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков.

- При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).

 

Советы позвонившему.  

• Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье.
• При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и

поднять ноги.

• Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их

персоналу СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика.

Обязательные вопросы.

•  Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца?
•  Как давно возникло это ощущение?
•  Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффективность?
•  Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца?
•  Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы?
•  Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма?
•  Какие ЛС пациент принимает в последнее время?
•  Были ли подобные пароксизмы ранее и чем они купировались (в частности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин — при желудочковой тахикардии)?

Осмотр и физикальныое обследование.

•  Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков.
• Исследование пульса: характеристика, подсчёт ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса.
• Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости.
• Пальпация: исследование верхушечного толчка.
• Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосудов шеи, лёгких.
•  Измерение АД.

Инструментальные исследования.

Регистрация и расшифровка ЭКГ.

 

Лечение.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахиардия.

Немедикаментозная терапия

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных.

Вагусные пробы.

- Задержка дыхания.

- Форсированный кашель.

- Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

- Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка.

- Проглатывание корки хлеба.

- Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»);

- Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки;

- Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов).

Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.

 

Медикаментозная терапия

Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта).

Аденозин (ампулы по 1 мл (3 мг/мл) в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1—3 с, затем раствор натрия хлорида 0,9% — 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удаётся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20—40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, — повторно 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в грудной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3—15-секундная асистолия. Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ.

Верапамил (0,25% р-р в ампулах по 2 мл (2,5 мг/мл) (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапамила относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающим /3-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

  Прокаинамид (новокаинамид) 10% р-р в ампулах по 5 мл (100 мг/мл). 10% — 10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT.

Показания к госпитализации.

- Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии.

- Впервые зарегистрированные нарушения ритма.

- Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).

- Часто рецидивирующие нарушения ритма.

Рекомендации для оставленных дома больных.

- Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

- Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).

Часто встречающиеся ошибки.

- Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

- Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения.

-  Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривенное введение аденозина более чем за 3 с, быстрое внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида).

- Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).

- Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать прокаинамид (новокаинамид) при условии сохранения стабильной гемодинамики.

-  Назначение верапамила пациентам, принимающим |3 -адреноблокаторы.

 

 

Алгоритм действий фельдшера

 при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера.
2.	Регистрация и расшифровка ЭКГ.	Для уточнения вида аритмий.
3.	Проведение вагусных проб	Проводятся только при условии стабильной гемодинамики. В случае острого коронарного синдрома, ТЭЛА и у беременных вагусные прбы противопоказаны.
4.	Вводится один из трех препаратов. *Аденозин  – болюсно 6 мг (2 мл) в/в в  течение 1 – 3 с, затем 0,9% р-р натрия хлорида и поднимают конечность. *Верапамил 1 – 2 мл в/в за 2 – 4 мин, на физрастворе. * Новокаинамид – 10 мл 10% р-ра разводят до 20 мл физ. раствором и вводят в течение 20 мин. Прекращают при восстановлении ритма.	Быстро купируют суправентрикулярную тахикардию.  На догоспитальном этапе применяется  только одно антиаритмическое средство.
5.	Амиодорон 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10—20 мин.	Используется только на фоне сердечной и коронарной недостаточности. Эффект развивается не сразу.
6.	Больного госпитализируют.	гопитализация необходима в случае: -развития осложнений - впервые зарегистрированной аритмии - отсутствия эффекта - рецидивирующей аритмии.

 

 

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).

Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (международная терминология) — нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350—600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. В зависимости от длительности существования и способности к прекращению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических препаратов, либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.

 Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы — способность к самопроизвольному прекращению. При этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7 сут (чаше всего менее 24 ч).

  Устойчивая (персистирующая, persistent) форма мерцательной аритмии.

Наиболее важная отличительная черта этой формы — неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью существования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 сут.

Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии.

По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерцательной аритмии: тахисистолическая (более 90 в мин);  нормосистолическая (60—90 в мин);  брадисистолическая (менее 60 в мин).

Лечение.

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов:

-     формы мерцательной аритмии;

- наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания.