Осмотр и физикальное обследование.

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически неблагоприятный симптом.
• Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (тахикардия, брадикардия).
• Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприятный симптом.
• Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблагоприятный симптом.
• Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).
• Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.
• Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов): наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца; появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.
• Аускультация лёгких: влажные хрипы — прогностически неблагоприятный симптом.

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.

Инструменталные исследования.

• Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:

- Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх,    сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз), так называемая монофазная кривая.

- Наличие глубокого и широкого зубца Q или формируется зубец QS (признак трансмурального инфаркта миокарда)

• Проводится тест тропонина

Лечение.

Положение больного лежа со слегка приподнятой головой.

Нитроглицерин (например, нитрокор"), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе. Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

Нитроглицерин (нитроглицерин), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).

 Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в мин) под постоянным контролем АД и ЧСС. Постепенно скорость можно увеличить до 30 капель в мин(3-4 мл в мин).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) таблетки по 50, 100, 300 и 500 мг.

 Взрослые: 100 – 300 мг в сутки.

Пропранолол (например, обзидан, анаприлин) 0,1% раствор в ампулах по 5,0 мл (1мг/мл).

 Взрослые: в/в медленно вводят 0,5—1 мг (0,5—1 мл).

Морфин (морфина гидрохлорид") 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

 Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Стрептокиназа (стрептаза*), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн ME.

 Взрослые: 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин.

Алтеплаза (актилизе*) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг.

 Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин.

Гепарин натрия (например, гепарин) 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл.

 Взрослые: в/в 5 тыс. ME.

Надропарин кальций (фраксипарин) 9,5 тыс. ME (анти-Ха)/мл, шприцы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл.

 Взрослые: п/к, доза 100 МЕ/кг. В зависимости от массы тела: - 45-55 кг — 0,4-0,5 мл; - 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; - 70-80 кг — 0,6-0,7 мл; - 80-100 кг - 0,8 мл; а более 100 кг - 0,9 мл.

 

Алгоритм действий фельдшера

 при остром инфаркте миокарда

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос о характере боли	Для постановки диагноза
2.	Провести осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия и аускультация сердца и легких)	Для определения тактики фельдшера.
3.	Исследования -снять ЭКГ -проводится тест тропонина	оценить наличие ишемических изменений. положительный тест признак острого ИМ
4.	Придать больному удобное положение (полулежа)	Уменьшение физической нагрузки.
5.	Нитраты короткого действия: нитроглицерин - в таблетках 0,5–1мг, или аэрозоль 0,4 мг в 1 дозе (не более 3 доз за 15 мин.) -нитроглицерин в/в капельно10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (2—4 капли в мин)	Расширяет коронарные артерии, уменьшает гипоксию миокарда, тем самым уменьшает зону некроза.
6.	Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 250 мг разжевать	Обладает антиагрегантными свойствами, препятствует образованию тромбов.
7.	Морфина гидрохлорид 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в	Наркотические анальгетики снимают боль при инфаркте миокарда
8.	Пропранолол (обзидан, анаприлин) 0,1% раствор в ампулах по 5,0, в/в медленно вводят 0,5—1 мл.	при повышении артериального давления
9.	-Стрептокиназа 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин.	Тромболитическия терапия
10.	-Гепарин в/в 5 тыс МЕ. -Фраксипарин 9,5 тыс. ME /мл, шприцы однодозовые (доза 100 МЕ/кг)	Тромболитическия терапия
11.	Больного срочно  госпитализируют  с приподнятым головным концом.	Пациенту необходимо стационарное лечение и постельный режим.

 

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 307 – 317;

В.И. Маколкин, стр. 176 – 190.

 

Вопросы для самоконтроля:

 

1. Дайте определение инфаркта миокарда.
2. Опишите клиническую картину инфаркта миокарда.
3. Сравните симптомы стенокардии с симптомами инфаркта миокарда.
4. Опишитеатипичные формы инфаркта миокарда в остром периоде.
5. Укажите осложнения инфаркта миокарда в остром периоде.
6. Какие признаки инфаркта миокарда можно увидеть на ЭКГ?
7. Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера при остром инфаркте миокарда.

 

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока), при этом развивается отек легких.

Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

Этиология. Сократительная способность миокарда снижается в результате: 

 - уменьшения функционирующей массы миокарда,

- гемодинамической перегрузки левого или правого сердца,

- снижения податливости стенки камер.