Осмотр и физикальное обследование.

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка кожных покровов: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов.
• Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия).
•  Измерение АД на обеих руках (в норме разница систолического АД(САД) <15 мм рт.ст.), возможна артериальная гипертензия.

 

Инструментальные исследования.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изменений:

• депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца;
•  патологический зубец Q;
•  отрицательные «коронарные» зубцы Т.

Лечение

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

*Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

*Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин

- сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2—1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть.

  Побочные эффекты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и др.

С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, беременности.

* При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расширением коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин,

продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица.   Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина!

* При повышении АД (систолическое >200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют бетта-адреноблокаторы: пропранолол (неселективный бетта-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг. Терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая

сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II—III ст., ХОБЛ.

 

Показания к госпитализации.

Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.

 

Рекомендации для оставленных дома больных.

Коррекция факторов риска: отказ от курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, умеренная аэробная физическая активность (ходьба), снижение повышенной массы тела, нормализация уровня АД.

Обратиться к участковому врачу с целью коррекции лечения.

 

 

Алгоритм действий фельдшера

 при стенокардии на догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос о характере боли	Для постановки диагноза
2.	Провести осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание)	Для определения тактики фельдшера.
3.	Снять ЭКГ	Оценить наличие ишемических изменений.
4.	Придать больному удобное положение (полулежа или сидя)	Уменьшение физической нагрузки.
5.	Нитраты короткого действия: нитроглицерин - в таблетках 0,5 – 1 мг, или - аэрозоль 0,4 мг в 1 дозе (не более 3 доз за 15 мин.)	Расширяет коронарные артерии, тем самым уменьшает гипоксию миокарда.
6.	Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 250 мг разжевать	Обладает антиагрегантными свойствами, препятствует образованию тромбов.
7.	Нифедипин 10 мг разжевать	при вазоспастической стенокардии так как обладает сосудорасширяющим эффектом
8.	Пропранолол 10 - 40 мг внутрь	при повышении артериального давления
9.	Критерии улучшения состояния: боль полностью прекратилась. Больного госпитализируют в случае нестабильной стенокардии.	угороза развития острого инфаркта миокарда.

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 307 – 317;

В.И. Маколкин, стр. 165 -170.

 

Вопросы для самоконтроля:

1. Определение ИБС.
2. Выделите клинические формы ИБС.
3. Дайте определение стенокардии.
4. Какие формы стенокардии вы знаете?
5. Дайте определение стенокардии напряжения, впервые возникшей, прогрессирующей, нестабильной стенокардии.
6. Охарактеризуйте приступ стенокардии (локализацию, иррадиацию, длительность, характер боли).
7. Укажите факторы, вызывающие боль и факторы, уменьшающие боль.
8. Какие изменения на ЭКГ возникают при стенокардии?
9. Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера при стенокардии.

 

Острый инфаркт миокарда – одна из форм ИБС. В коронарных артериях происходят более грубые и значительные изменения, в результате которых просвет сосуда закрывается практически полностью. При этом кровоснабжение участка миокарда прекращается, и клетки миокарда гибнут (развивается некроз). Таким образом, инфаркт миокарда – это ишемический некроз миокарда, вследствие прекращения кровоснабжения миокарда. Выделяют мелкоочаговый, крупноочаговый и трансмуральный (на всю толщу стенки) инфаркт миокарда.

Существует также понятие острый коронарный синдром. Острый коронарный синдром — собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда:

• нестабильную стенокардию;
• инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ»;
• инфаркг миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отдельно.