Восстановление синусового ритма

Показания к устранению мерцательной аритмии на догоспитальном этапе:

· Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики.

·  Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48 ч и устойчивая форма мерцательной аритмии, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в минуту) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания).

При всех других формах мерцательной аритмии (включая пароксизм неизвестной давности), требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе.

Существуют два способа восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая кардиоверсия.

- При наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания) нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж).

- Для быстрого устранения мерцательной аритмии на догоспитальном этапе используют антиаритмик I А класса прокаинамид (новокаинамид*), который применяют под контролем ЧСС, АД и ЭКГ. Прокаинамид вводят в/в медленно по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела), при этом 10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения

снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказания: артериальная гипотония, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT.

-  Для устранения мерцательной аритмии можно использовать антиаритмик III класса амиодарон. Амиодарон не может быть рекомендован для быстрого восстановления синусового ритма, потому что начало антиаритмического действия (даже при использовании внутривенных «нагрузочных» доз) развивается через 8—12 ч. При решении проводить медикаментозную кардиоверсию амиодароном следует иметь в виду

последующую госпитализацию пациента с продолжением инфузии препарата в стационаре. Амиодарон (более чем в 50% однократное введение без эффекта) — внутривенная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10—20 мин. Амиодарон несовместим в растворе с другими ЛС. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия.

- Перед началом восстановления синусового ритма целесообразно ввести в/в гепарин натрия 5000 ME.

Если пароксизмальная форма мерцательной аритмии более 48 ч, то проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60—90 ударов в минуту, уменьшение признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД, купирование отёка лёгких) и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.

Для контроля частоты сердечного ритма применяют один из следующих препаратов (рекомендовано выбирать согласно порядку изложения).

 Дигоксин, 0,025% р-р в ампулах по 1 мл (0,25 мг/мл), предпочтителен при наличии проявлений сердечной недостаточности, в том числе у пациентов, принимающих /3-адреноблокаторы — в/в струйно 0,25 мг в 10—20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при WPW-синдроме, остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда.

 Верапамил (0,25% р-р в ампулах по 2 мл (2,5 мг/мл). В случае отсутствия у пациента признаков сердечной недостаточности — в/в болюсно в дозе 5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Противопоказан при WPW-синдроме, артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хронической и острой сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающим /3-адреноблокаторы.

 Пропранолол (неселективный |3-адреноблокатор)  0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл). Вводят в/в струйно медленно в начальной дозе 1 мг (0,1% 1мл), при отсутствии эффекта повторяют туже дозу через каждые 2—3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг. Противопоказан при артериальной гипотензии, острой сердечной недостаточности, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности.

Показания к госпитализации.

- Впервые выявленная фибрилляция предсердий.

- Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии.

-  Фибрилляция предсердий (пароксизмальная или устойчивая), сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемии миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.

-  При развитии осложнений антиаритмической терапии.

Рекомендации для оставленных дома больных.

-  Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

-  Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, подбора и коррекции лечения (антиаритмиков, антикоагулянтов), консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога).

Часто встречающиеся ошибки.

-  Медикаментозное восстановление ритма при длительности трепетания/фибрилляции предсердий более 48 ч или при неизвестной давности пароксизма.

-  Медикаментозное восстановление ритма при высоком риске тромбоэмболических осложнений.

-  Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности быстрое внутривенное введение амиодарона, верапамила, прокаинамида (новокаинамида).

Алгоритм действий фельдшера

 при мерцательной аритмии

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера.
2.	Регистрация и расшифровка ЭКГ.	Для уточнения вида аритмий.
3.	Электрическая кардиоверсия (начальный разряд 200 Дж).	Проводится при наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома.
4.	Новокаинамид – 10 мл 10% р-ра разводят до 20 мл физ. раствором и вводят в течение 20 мин. Прекра-щают при восстановлении ритма.	Больной находится в горизонтальном положении так как возможно снижение АД. Используется в случае, если аритмия длительностью менее 48ч.
5.	Гепарин в/в 5 тыс. МЕ	Для устранения микросгустков.
6.	Если длительность аритмии более 48 ч, то используют один из 3 препаратов: -дигоксин в/в струйно 1 мл в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. -верапамил 1 – 2 мл в/в за 2 – 4 мин, на физрастворе. -пропранолол (обзидан) в/в струй-но медленно 1 мл 0,1% на физ.р-ре.	Используются для снижения частоты сердечных сокращений.   не используется с |3-блокаторами   не используется с антогонистами Са
7.	Больного госпитализируют.	показания к госпитализации: - развития осложнений - впервые зарегистрированной аритмии - отсутствия эффекта - после электрической кардиоверсии.