Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Истинная желудочковая тахикардия — нарушение ритма, при котором источник эктопических возбуждений расположен в проводящей системе желудочков (ниже общего ствола пучка Гиса, в ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье). При этом ход возбуждения от одного желудочка к другому идёт необычным путем, что обусловливает появление широких деформированных комплексов QRS c ЧСС до 120—250 в минуту, ритм в большинстве случаев остаётся правильный. Как правило, развивается на фоне значительных органических поражений миокарда.

По длительности желудочковые тахикардии разделяют на неустойчивые (длительностью от 3 последовательных комплексов до 30 с) и устойчивые (длительностью более 30 с).

Лечение.

Желудочковая тахикардия служит показанием для проведения немедленной активной терапии, направленной на восстановление ритма.

При нестабильной гемодинамике желудочковая тахикардия требует немедленной электроимпульсной терапии. Начальная энергия составляет 100 Дж (в случае тахикардии типа «torsade de pointes» — 200 Дж) с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 Дж. После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением лидокаина

или амиодарона.

Фибрилляция желудочков сердца требует проведения сердечно-лёгочной реанимации.

  Лидокаин, 2% р-р в ампулах по 2 мл (20 мг/мл),— препарат выбора для купирования желудочковой тахикардии — в/в болюсно в дозе 1—1,5 мг/кг (2% 4—5 мл) вводят в течение 3—5 мин. При необходимости — повторное введение дозы через 5—10 мин (до общей дозы 3 мг/кг).

Прокаинамид (новокаинамид) 10% р-р в ампулах по 5 мл (100 мг/мл). Показан при неэффективности лидокаина и сохранённой стабильной гемодинамики либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии — в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1 мин), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирования желудочковой тахикардии введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, фибрилляция и трепетание желудочков, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT.

Амиодарон — при наличии противопоказаний к прокаинамиду — внутривенная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин. Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия и др.

Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и прокаинамидом), а также при удлинённом интервале QT и увеличении его дисперсии признан магния сульфат.

Магния сульфат, 10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ампулах по 10 мл (200 мг/мл); 25% р-р в ампулах по 5—10 мл (250 мг/мл), — применяют в/в 1000-2000 мг (10% 10-20 мл, 20% 5-10 мл или 25% 4—8 мл) вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10—15 мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении магния сульфата со скоростью 3—20 мг/мин в течение 2—5 ч.  Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикардия, диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке — угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца. Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра. Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).

У  больных с инфарктом миокарда при пароксизмальной желудочковой тахикардии  на догоспитальном этапе используют внутривенное введение лидокаина или амиодарона.

Показание к госпитализации. При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания необходимых лечебных мероприятий все больные должны быть госпитализированы.

Часто встречающиеся ошибки.

- Отказ от проведения немедленной электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

-  Отказ от госпитализации.

 

 

Алгоритм действий фельдшера

 при пароксизмальной  желудочковой тахикардии

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера.
2.	Регистрация и расшифровка ЭКГ.	Для уточнения вида аритмий.
3.	Электрическая кардиоверсия (начальный разряд 100 Дж).	Проводится при наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома.
4.	Лидокаин— в/в болюсно 2% 4—5 мл вводят в течение 3—5 мин.	Препарат выбора при остром инфаркте миокарда
5.	Новокаинамид 10 мл 10% р-ра разводят до 20 мл физ. раствором и вводят в течение 20 мин. Прекращают при восстановлении ритма.	Используется при неэффективности лидокаина.
6.	Амиодарон 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10—20 мин.	Препарат выбора при остром инфаркте миокарда
7	Магния сульфат 5 мл 25% р-ра в/в вводят медленно в теч 10 – 15 мин.	Магнезия обладает антиаритмическим эффектом.
8.	Сердечно-легочная реанимация	Проводится при фибрилляции желудочков.
9.	Больного срочно госпитализируют	Пациенту необходимо лечение в реанимационном отделении.

 

Брадиаритмии.

Лечение.

 - Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.

- Кислородотерапия.

- Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

- Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Медикаментозная терапия

Атропин, 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл), вводят в/в струйно 0,5-1 мг (0,1% 0,5-1,0 мл), при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей максимальной дозы 3 мг. Внимание: доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма! Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, снижение памяти у пожилых. Неэффективность терапии атропином служит показанием к проведению временной электрокардиостимуляции.

Показание к госпитализации.

Госпитализация показана при остро возникшей брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту, наличии приступов Морганьи-Адамса-Стокса или синкопальных состояний. При нестабильной гемодинамике проводят экстренную госпитализацию в реанимационное отделение.

Часто встречающиеся ошибки.

- Отказ от проведения кислородотерапии (при брадикардии развивается гипоксия головного мозга и других органов).

-  Назначение атропина при гемодинамически стабильной брадикардии.

-  Применение атропина в дозе менее 0,5 мг.

 

 

Алгоритм действий фельдшера

 при брадиаритмиях

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера.
2.	Регистрация и расшифровка ЭКГ.	Для уточнения вида аритмий.
3.	В/в кап 0,9% р-р натрия хлорида 250 мл	Для обеспечения венозного доступа.
4.	Кислородотерапия (вначале обес-печить проходимость дыхательных путей)	Для устранения гипоксии.
5.	Атропин 0,1% р-р 0,5 – 1 мл в/в струйно	М – холинолитик, учащает сердцебиения
6.	Контроль ЧДД, ЧСС и АД.	Контроль состояния
7.	Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.	При брадиаритмиях возможно развитие остановки сердца.
8.	Больного срочно госпитализируют	Пациенту необходимо лечение в реанимационном отделении.

 

 

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 271 – 277;

В.И. Маколкин, стр. 190 – 194.

 

Вопросы для самоконтроля:

1. Что такое аритмии?
2. Укажите причины аритмий.
3. Дайте определение суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
4. Дайте определение желудочковой пароксизмальной тахикардии.
5. Дайте определение мерцательной аритмии.
6. Что относится к брадиаритмиям?
7. Каковы признаки этих аритмий на ЭКГ?
8. Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера  при различных аритмиях.

 

 

Гипертонический криз.

Гипертонический криз — резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст. или до индивидуально высоких величин.

Осложнённый гипертонический криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Неосложнённый гипертонический криз характеризуется отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.

Классификация.

По течению гипертонические кризы подразделяются на осложнённые и неосложнённые. Осложненния  гипертонических кризов.

*Цереброваскулярные: острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние); или  острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга.

*Кардиальные: острая сердечная недостаточность; инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

*Острое расслоением аорты, разрыв аневризмы аорты.

*Острая почечная недостаточность.

 *Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

Клиническая картина.

  Для неосложнённого гипертонического криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптоматики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза — учащённое, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи).

При осложнённом гипертоническом кризе отмечаются:

- внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);

- индивидуально высокий уровень АД: САД > 180 мм рт.ст. и/или диастолического АД >120 мм рт.ст.;

- появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отёков, дизартрии, парезов, параличей, нарушения сознания и др.

 

Советы позвонившему.

· Уложите больного с приподнятым головным концом.

·  Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе.

· Измерьте пульс, АД и запишите цифры.

·  Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу СМП.

·  Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обязательные вопросы.

• Регистрировались ли ранее подъёмы АД? Сколько лет отмечаются подъёмы АД?
• Каковы привычные и максимальные цифры АД?
• Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?
• Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
• Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?
• Были ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз?
• Чем раньше удавалось снизить АД?