Осмотр и физикальное обследование

*Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

*Осмотр: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).

* Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

* Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

*  Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

* Наличие ассоциированных симптомов.

- Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).

- Примесь крови в кале.

-  Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

Лечение

Показания к госпитализации. При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятым головным концом.

Лечение на догоспитальном этапе.

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД < 100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

-  в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5—10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

-  в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно е-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.

 

Алгоритм действия фельдшера

На догоспитальном этапем

При желудочно-кишечном кровотечении.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести обследование.	Для определения тактики фельдшера.
2.	Экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение.	Для оказания специализированной помощи.
3.	В/в капельно 5% раствор глюкозы 400 мл или физ раствор 400 мл.	Только при наличии признаков геморрагического шока.
4.	20 мг фамотидина в теч 2 мин.	при кровотечении из верхних отделов ЖКТ
5.	Аминокпароновая кислота 5% - 100 мл в/в капельно	При длительной кровопотере,для остановки кровотечения.
6.	Контроль АД, пульса, ЧДД	Конторль состояния.

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 349 – 355.

В.И. Маколкин, стр. 226 – 233;

 

Вопросы для самоконтроля:

 

1. Признаки желудочно-кишечного кровотечения.
2. Причины желудочно-кишечного кровотечения.
3. Особенности клиники при различных локализациях источника кровотечения.
4. С какой целью применяются лекарственные средства при желудочно-кишечном кровотечении?
5. Какова основная задача при оказании помощи при ЖК кровотечении на догоспитальном этапе?

 

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.

Этиология и патогенез.

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют: приём алкоголя, переполнение желудка пищей; чрезмерное физическое напряжение.

Клиническая картина.

 Для прободной язвы характерны:

* Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).

* Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.

*В анамнезе язвенная болезнь (80%).

 В течении заболевания выделяют:

- период шока (до 6 ч от начала заболевания);

- период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации);

- период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации).

Возможные осложнения. Самое распространённое осложнение — перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией.

Советы позвонившему.

- Позвольте больному принять удобную для него позу.

- Не давайте больному есть и пить.  Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Триада Мондора:

1) наличие язвенного анамнеза; 2) «кинжальные» боли; 3) напряжение мышц передней брюшной стенки.

Обязательные вопросы.

* Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?

* Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

* Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

* Выполняли тяжёлую физическую работу?