Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.

Этиология и патогенез.

Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку, что приводит к повышению давления в бассейне лёгочной артерии (вплоть до развитая острой правожелудочковой недостаточности) и нарушению газообмена (развитие гипоксемии). Активируется фибринолитическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии быстрого лизиса в течение 1 —5 дней формируется инфаркт лёгкого, чаще при окклюзии долевых и сегментарных артерий.

Наиболее частые источники ТЭЛА:

- тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (90%);

- тромбы из правых отделов сердца (10%).

Следует помнить, что тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА.

Предрасполагающие факторы:

- иммобилизация ноги в течение последних 12 недель или её паралич;

- постельный режим более 3 дней;

- перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;

- варикозная болезнь;

- сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

- мерцательная аритмия и другие.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению ТЭЛА выделяют:

- острую форму — внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением АД, признаками острого лёгочного сердца;

- подострую форму — прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта лёгкого, кровохарканье;

- рецидивирующую форму — повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта лёгкого.

Клиническая картина.

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но её можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

- Наиболее важный признак при наличии предрасполагающих факторов — хроническая одышка или её внезапное усиление.

- На фоне одышки или одновременно появляется боль в груди. Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока.

- Боль и одышка появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.

- Продолжительность от 15 мин до нескольких часов.

- Боль локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения.

- Снимают боль наркотические анальгетики.

- диагноз ТЭЛА подтверждает также наличие в клинической картине предрасполагающих факторов.

Советы позвонившему.

· Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

·  Следите за положением больного: лёжа на спине с приподнятым головным концом.

·  Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация),

· Постарайтесь успокоить больного.

·  Не давайте больному есть и пить.

·  Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

·  Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обязательные вопрсы.

· Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)?

       При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ нехарактерно.

· Есть ли боль в грудной клетке?

 Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может           усиливаться при дыхании и кашле.

· Не былоли немотивированных обмороков?

ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком примерно в 13% случаев.

· Есть ли кровохарканье?

Появляется при развитии инфаркта лёгкого.

· Бывают ли отёки ног (в частности асимметричные)?

Тромбоз глубоких вен голеней — частый источник ТЭЛА.

· Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пациентка пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога? Перечисленные факторы предрасполагают к развитию ТЭЛА.

Осмотр и физикальное обследование.

· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения.

· Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть.

·  Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выраженности.

·  Определение признаков лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца (т.е. признаков острой правожелудочковой недостаточности):

- набухание ипульсация шейных вен;.

- расширение границ сердца вправо;

- эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;

- акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии;.

- увеличение печени.

· Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахикардия, аритмия, гипотония.

· Аускультация лёгких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы. Выявляем наличие инфарктной пневмонии, для этого уточненяем наличие сочетанных симптомов: 1. боли в груди; 2. кашля, кровохарканья; 3. гипертермии.

·  Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита: асимметричный отёк нижней конечности;  изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен;  болезненность при пальпации по ходу вен;  болезненность и уплотнение икроножных мышц;

·  боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).

Инструментальные исследования.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Обращают внимание на острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА

-  отклонение электрической оси сердца вправо;

- зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (<0,03 с) и отрицательный зубец Т в III        отведении  (синдром Мак-Джина—Уайта или синдром S— Q/;;);

- блокада правой ветви пучка Гиса;

Лечение

Показания к госпитализации.

При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.

Часто встречающиеся ошибки.

-  Применение кровоостанавливающих средств при кровохарканье, потому что оно развивается на фоне тромбоза или тромбоэмболии.

-  Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахи-систолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.