Осмотр и физикальное обследование.

· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

· Положение больного: наличие ортопноэ.

·  Визуальная оценка кожных покровов: бледные, повышенной влажности, наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отёков нижних конечностей, асцита.

·  Подсчёт ЧДД: тахипноэ.

·  Исследование пульса: правильный или неправильный.

·  Подсчёт ЧСС: тахикардия или редко брадикардия.

·  Измерение АД: наличие гипотонии (при тяжёлом поражении миокарда) или гипертензии (при стрессовом ответе организма); снижение САД <90 мм рт.ст. является признаком шока.

· Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево или вправо (кардиомегалия).

· Пальпация может выявить смещение верхушечного толчка, увеличенную болезненную печень.

· Аускультация сердца и сосудов. При левожелудочковой острой сердечной недостаточности — ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца;

· Аускультация лёгких: наличие влажных хрипов.

·

Инструментальные исследования.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Постоянным признаком острой сердечной недостаточности является тахикардия.

 

Лечение.

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар. При мерцательной аритмии – введение дигоксина или бета-адреноблокаторов; при выраженной брадикардии – атропин или электростимуляция; при инфаркте миокарда – нитраты, обезболивание и по показаниям системный тромболизис, усугубление ХСН – фуросемид, травмы – обезболивание.

Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!)

Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин.

При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.

Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками. Морфин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).  Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, нарушение ритма дыхания, угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.

 Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг),аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин. При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов. Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в мин) под постоянным контролем АД и ЧСС. Постепенно скорость можно увеличить до 30 капель в мин(3-4 мл в мин). Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры*).

Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в в течение 1—2 мин (начало действия через 5 мин). Оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Может привести к  гипотонии.

При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг.  (Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и  частых  побочных  эффектов

(тахикардия, рвота, возбуждение).

При артериальной гипотонии начать вазопрессорную терапию катехоламинами. Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл). См. статью «Кардиогенный шок».

Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

 

Показания к госпитализации. Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.

 

Часто встречающиесяч ошибки.

* Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности. В условиях гипоксемии, гликозиды увеличивают риск развития серьёзных нарушений ритма, и могут вызвать увеличение лёгочного застоя.

*Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии. Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин).

*Применение пентамина (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).

* Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

*Применение ненаркотических анальгетиков.

 

 

Алгоритм действий фельдшера

 при острой  левожелудочковой  недостаточности

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос о характере одышки.	Для постановки диагноза
2.	Провести осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для определения тактики фельдшера.
3.	Исследования -снять ЭКГ	постоянным признаком ОСН является тахи-кардия; возможна регистрация нарушений ритма.
4.	Придать больному удобное положение (полулежа или сидя).	Разгрузка сердца.
5.	Увлажненный кислород, при пенообразовании ингаляция паров спирта.	Устранение гипоксии. Ингаляция спирта с целью пеногашения.
6.	Морфина гидрохлорид 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в.	Купирование «дыхательной паники» и устранения болевого синдрома.
7.	Нитраты короткого действия: нитроглицерин - в таблетках 0,5–1мг, или аэрозоль 0,4 мг в 1 дозе (не более 3 доз за 15 мин.) -нитроглицерин в/в капельно10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (2—4 капли в мин)	Снижение пред- и постнагрузки на сердце, особенно при инфаркте миокарда.
8.	Фуросемид 20—80 мг в/в в течение 1—2 мин.	Оказывает диуретический и гипотензивный эффекты.
9.	Сальбутамол ингаляция 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин	При бронхообструкции (свистящем дыхании)
10.	Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл).	Вазопрессорная терапия при артериальной гипотонии.
11.	Больного срочно госпитализируют с приподнятым головным концом или сидя.	Пациенту необходимо стационарное лечение и постельный режим.

 

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 317 – 327;

В.И. Маколкин, стр. 197 – 205.

 

Вопросы для самоконтроля:

 

1. Дайте определение острой сердечной недостаточности.
2. Каковы причины развития ОСН?
3. Объясните, что такое сердечная астма и отек легкого?
4. Опишите клинику острой левожелудочковой недостаточности.
5. Сравните приступы бронхиальной и сердечной астмы.
6. Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера при острой левожелудочковой недостаточности.

 

 

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70—90%.

 

Этиология и патогенез.

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% больных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска: пожилой возраст,передний инфаркт миокарда, в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность,сахарный диабет; сниженная фракция выброса левого желудочка.

  Изменения сердечного выброса происходят при:

- активации симпатической нервной системы;

- учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;

- нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что способствует отёку лёгких и гипоксемии;

- повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вызывает усиление постнагрузки на сердце;

- задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

 

Клиническая картина.

- Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм рт.ст. или более чем 40 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.

- Уменьшение пульсового давления <20—25 мм рт.ст.

- ЧСС >100 или <40 в минуту. Нитевидный пульс.

- Одышка.

- Бледность, серый цианоз.

- «Мраморный» рисунок кожи.

- Холодная кожа, покрытая липким потом.

- Возбуждение или нарушение сознания.

- Олигурия (диурез <20 мл/ч).

- Глухие тоны сердца.

- Часто присутствуют симптомы отёка лёгких (влажные хрипы).

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

  Лечение

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная госпитализация.

- Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

- Кислородотерапия.

- Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

- Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат). Допамин (4% р-р в ампулах по 5 мл) вводят в/в со скоростью инфузии 2—10 мкг/(кг-мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5—10 мкг/(кг-мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг-мин), повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию.

Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

  Добутамин (ампулы 50 мл (5мг/мл) вводят в/в со скоростью инфузии 2,5—10 мкг/(кгмин) с увеличением её каждые 15—30 мин на 2,5 мкг/(кг-мин) до 20 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1— 2 мин, но может потребоваться 10 мин

при медленной скорости инфузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузии 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со

скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД. Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.  При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД менее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе

2—4 мкг/мин.  При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин.

- Купирование болевого синдрома (морфин).

-  Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина).

- Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

Способ применения и дозы лекарственных средств.

* Допамин 4% р-р в ампулах по 5 мл.

Взрослые в/в в дозе 4 -6 мкг/кг *мин.

* Добутамин ампулы 50 мл (5мг/мл)

Взрослые в/в вдозе 2,5 – 10мкг/кг*мин.

 

Алгоритм действий фельдшера

 при кардиогенном шоке

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера.
2.	Придать больному удобное положение (лежа с приподнятым ножным концом).	Для притока крови к голове.
3.	Увлажненный кислород.	Устранение гипоксии.
4.	200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно быстро в течение 10 мин.	Устранение гиповолемии
5.	Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). Взрослые в/в в дозе 4 -6 мкг/кг *мин.  Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл). Взрослые в/в вдозе 2,5 – 10мкг/кг*мин.	Для повышения АД.
6.	Морфина гидрохлорид 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в.	Купирование болевого синдрома
7.	Больного срочно госпитализируют в положении лежа с приподнятым ножным концом.	Пациенту необходимо стационарное лечение и постельный режим.

 

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 307 – 317;

В.И. Маколкин, стр. 187 – 188, 195 – 199.

 

Вопросы для самоконтроля:

1. Дайте определение кардиогенному шоку.
2. Укажите причины кардиогенного шока.
3. Расскажите о механизме развития кардиогенного шока.
4. Симптомы кардиогенного шока.
5. Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера при кардиогенном шоке.