При неотложных состояниях в терапии»

БОУ СПО ВО

«Острогожский медицинский колледж»

 

 

 

 

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для студентов

 

 

«Тактика фельдшера

При неотложных состояниях в терапии»

 

 

 

Г. Острогожск

 

 

 

 

 

 

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Одним из ведущих направлений современной концепции развития здравоохранения в Российской Федерации является укрепление первичного звена медико-санитарной помощи населению. В соответствии с этим при изучении предмета «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи» делает акцент не только на изучение клиники внутренних болезней, но и на диагностику и оказание помощи при неотложных состояниях в терапии.

Данное пособие предназначено для самостоятельного изучения неотложных состояний и тактики фельдшера в этих случаях. Пособие включает в себя теоретические тезисы по неотложным состояниям, схемы действий фельдшера на догоспитальном этапе и вопросы для самоконтроля.

Данное учебное пособие ставит своей целью оказание методической помощи студентам в изучении неотложных состояний  и тактики фельдшера на занятиях, при самостоятельном изучении и в практической деятельности.

 применение схем в обучении позволяет преподавателю сипользовать единые требования к студентам в процессе изучения неотложных состояний в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии.

Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта. Рекомендовано для использования в учебо-практической деятельности студентам III, IV курсов специальности «Лечебное дело».

 

 

Оглавление.

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ……………4

 

Ишемическая болезнь сердца………………………………………………………………….4

Стенокардия…………………………………………………………………………….4

Острый инфаркт миокарда……………………………………………………………..9

Острая левожелудочковая недостаточность…………………………………………………13

Кардиогенный шок…………………………………………………………………………….18

Тромбоэмболия легочной артерии…………………………………………………………...20

Нарушение сердечного ритма и проводимости……………………………………………..25

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия………………………………..26

Мерцательная аритмия....……………………………………………………………...29

Пароксизмальная желудочковая тахикардия………………………………………...32

Брадиаритмии………………………………………………………………………….34

Гипертонический криз………………………………………………………………………...35

Расслоение и разрыв аневризмы аорты……………………………………………………...43

 

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания.........................................46

 

Бронхиальная астма……………………………………………………………………………46

Пневмоторакс…………………………………………………………………………………..51

Кровохарканье и легочное кровотечение……………………………………………………54

Острая сосудистая недостаточность при пневмонии………………………………………..56

 

Неотложные состояния при заболеваниях органов ЖКТ ………………………………59

 

Желудочно-кишечное кровотечение…………………………………………………………59

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки……………………………………62

Желчная колика………………………………………………………………………………..64

 

Неотложные состояния при заболеваниях почек ……………………………………….66

 

Почечная колика………………………………………………………………………………66

 

Коматозные состояния ……………………………………………………………………...69

 

Неотложные состояния при аллергозах ………………………………………………….76

 

Анафилактический шок………………………………………………………………………76

Отек Квинке…………………………………………………………………………………...79

 

Литература ……………………………………………………………………………………82

 

Неотложные состояния при заболеваниях

Советы позвонившему.

До приезда бригады СМП.

* Уложите больного с приподнятым головным концом. Обеспечьте тепло и покой.

*Дайте больному нитроглицерин под язык (таблетки или спрей), при необходимости повторить приём через 5 мин.

*Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать полтаблетки (250 мг) ацетилсалициловой кислоты.

*Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

*Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обязательные вопросы.

• Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые? (необходимо выделять впервые возникшую стенокардию)
• Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? (при их наличии и нетипичном болевом синдроме более вероятна стенокардия)
• Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стенокардии: физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)
• Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при стенокардии не зависит)
• Каков характер боли? Какова локализация боли? Имеется ли иррадиация боли? (для стенокардии более типична сжимающая, давящая боль, локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую половину груднойклетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею)
• Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15 мин расценивается как острый коронарный синдром)
•  Были ли попытки купировать приступ боли нитроглицерином? (стенокардия напряжения обычно купируется после приёма нитроглицерина в течение 1—3 мин)
•   Был ли хотя бы кратковременный эффект? (неполный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома)
• Похож ли болевой приступ на возникавшие ранее? При каких условиях они обычно купировались? (для стенокардии напряжения характерны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящиесамостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1—3,реже 15 мин или после приёма нитроглицерина)
• Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? (при положительных ответах стенокардию считают нестабильной).

 

Лечение

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

*Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

*Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин

- сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2—1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть.

  Побочные эффекты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и др.

С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, беременности.

* При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расширением коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин,

продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица.   Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина!

* При повышении АД (систолическое >200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют бетта-адреноблокаторы: пропранолол (неселективный бетта-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг. Терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая

сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II—III ст., ХОБЛ.

 

Показания к госпитализации.

Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.

 

Рекомендации для оставленных дома больных.

Коррекция факторов риска: отказ от курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, умеренная аэробная физическая активность (ходьба), снижение повышенной массы тела, нормализация уровня АД.

Обратиться к участковому врачу с целью коррекции лечения.

 

 

Алгоритм действий фельдшера

 при стенокардии на догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос о характере боли	Для постановки диагноза
2.	Провести осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание)	Для определения тактики фельдшера.
3.	Снять ЭКГ	Оценить наличие ишемических изменений.
4.	Придать больному удобное положение (полулежа или сидя)	Уменьшение физической нагрузки.
5.	Нитраты короткого действия: нитроглицерин - в таблетках 0,5 – 1 мг, или - аэрозоль 0,4 мг в 1 дозе (не более 3 доз за 15 мин.)	Расширяет коронарные артерии, тем самым уменьшает гипоксию миокарда.
6.	Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 250 мг разжевать	Обладает антиагрегантными свойствами, препятствует образованию тромбов.
7.	Нифедипин 10 мг разжевать	при вазоспастической стенокардии так как обладает сосудорасширяющим эффектом
8.	Пропранолол 10 - 40 мг внутрь	при повышении артериального давления
9.	Критерии улучшения состояния: боль полностью прекратилась. Больного госпитализируют в случае нестабильной стенокардии.	угороза развития острого инфаркта миокарда.

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 307 – 317;

В.И. Маколкин, стр. 165 -170.

 

Вопросы для самоконтроля:

1. Определение ИБС.
2. Выделите клинические формы ИБС.
3. Дайте определение стенокардии.
4. Какие формы стенокардии вы знаете?
5. Дайте определение стенокардии напряжения, впервые возникшей, прогрессирующей, нестабильной стенокардии.
6. Охарактеризуйте приступ стенокардии (локализацию, иррадиацию, длительность, характер боли).
7. Укажите факторы, вызывающие боль и факторы, уменьшающие боль.
8. Какие изменения на ЭКГ возникают при стенокардии?
9. Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера при стенокардии.

 

Острый инфаркт миокарда – одна из форм ИБС. В коронарных артериях происходят более грубые и значительные изменения, в результате которых просвет сосуда закрывается практически полностью. При этом кровоснабжение участка миокарда прекращается, и клетки миокарда гибнут (развивается некроз). Таким образом, инфаркт миокарда – это ишемический некроз миокарда, вследствие прекращения кровоснабжения миокарда. Выделяют мелкоочаговый, крупноочаговый и трансмуральный (на всю толщу стенки) инфаркт миокарда.

Существует также понятие острый коронарный синдром. Острый коронарный синдром — собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда:

• нестабильную стенокардию;
• инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ»;
• инфаркг миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отдельно.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика.

Обязательные вопросы.

• Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?
• Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?
• Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?
• Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет)
• Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?
• Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме)
• Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?
• Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?
• Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестерин-или триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностикеинфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/или летального исхода)

Лечение.

Положение больного лежа со слегка приподнятой головой.

Нитроглицерин (например, нитрокор"), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе. Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

Нитроглицерин (нитроглицерин), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).

 Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в мин) под постоянным контролем АД и ЧСС. Постепенно скорость можно увеличить до 30 капель в мин(3-4 мл в мин).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) таблетки по 50, 100, 300 и 500 мг.

 Взрослые: 100 – 300 мг в сутки.

Пропранолол (например, обзидан, анаприлин) 0,1% раствор в ампулах по 5,0 мл (1мг/мл).

 Взрослые: в/в медленно вводят 0,5—1 мг (0,5—1 мл).

Морфин (морфина гидрохлорид") 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

 Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Стрептокиназа (стрептаза*), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн ME.

 Взрослые: 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин.

Алтеплаза (актилизе*) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг.

 Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин.

Гепарин натрия (например, гепарин) 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл.

 Взрослые: в/в 5 тыс. ME.

Надропарин кальций (фраксипарин) 9,5 тыс. ME (анти-Ха)/мл, шприцы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл.

 Взрослые: п/к, доза 100 МЕ/кг. В зависимости от массы тела: - 45-55 кг — 0,4-0,5 мл; - 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; - 70-80 кг — 0,6-0,7 мл; - 80-100 кг - 0,8 мл; а более 100 кг - 0,9 мл.

 

Алгоритм действий фельдшера

 при остром инфаркте миокарда

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос о характере боли	Для постановки диагноза
2.	Провести осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия и аускультация сердца и легких)	Для определения тактики фельдшера.
3.	Исследования -снять ЭКГ -проводится тест тропонина	оценить наличие ишемических изменений. положительный тест признак острого ИМ
4.	Придать больному удобное положение (полулежа)	Уменьшение физической нагрузки.
5.	Нитраты короткого действия: нитроглицерин - в таблетках 0,5–1мг, или аэрозоль 0,4 мг в 1 дозе (не более 3 доз за 15 мин.) -нитроглицерин в/в капельно10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (2—4 капли в мин)	Расширяет коронарные артерии, уменьшает гипоксию миокарда, тем самым уменьшает зону некроза.
6.	Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 250 мг разжевать	Обладает антиагрегантными свойствами, препятствует образованию тромбов.
7.	Морфина гидрохлорид 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в	Наркотические анальгетики снимают боль при инфаркте миокарда
8.	Пропранолол (обзидан, анаприлин) 0,1% раствор в ампулах по 5,0, в/в медленно вводят 0,5—1 мл.	при повышении артериального давления
9.	-Стрептокиназа 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин.	Тромболитическия терапия
10.	-Гепарин в/в 5 тыс МЕ. -Фраксипарин 9,5 тыс. ME /мл, шприцы однодозовые (доза 100 МЕ/кг)	Тромболитическия терапия
11.	Больного срочно  госпитализируют  с приподнятым головным концом.	Пациенту необходимо стационарное лечение и постельный режим.

 

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 307 – 317;

В.И. Маколкин, стр. 176 – 190.

 

Вопросы для самоконтроля:

 

1. Дайте определение инфаркта миокарда.
2. Опишите клиническую картину инфаркта миокарда.
3. Сравните симптомы стенокардии с симптомами инфаркта миокарда.
4. Опишитеатипичные формы инфаркта миокарда в остром периоде.
5. Укажите осложнения инфаркта миокарда в остром периоде.
6. Какие признаки инфаркта миокарда можно увидеть на ЭКГ?
7. Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера при остром инфаркте миокарда.

 

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока), при этом развивается отек легких.

Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

Этиология. Сократительная способность миокарда снижается в результате: 

 - уменьшения функционирующей массы миокарда,

- гемодинамической перегрузки левого или правого сердца,

- снижения податливости стенки камер.

Патогенез.

 При левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

 возрастает давление в малом круге кровообращения, системе лёгочной артерии;  лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии;  ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови;  развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной астмы), а затем -  альвеолярный отёк (синдром отёка лёгких).

Классификация.

По типу гемодинамики различают следующие варианты острой сердечной недостаточности:

  Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких)

  Гипокинетический тип: кардиогенный шок.

 

Клиническая картина.

Левожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется появлением нескольких из нижеперечисленных симптомов:

- нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья);

- положение ортопноэ;

- кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;

- чувство страха, беспокойство, страх смерти;

- бледность, затем акроцианоз;

- проливной пот;

- тахикардия (до 120-150 в минуту);

- нормальные или сниженные показатели АД;

- влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы лёгких;

- при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).

 

Советы позвонившему.

•  Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами. Обеспечьте тепло и покой.
•  При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.
• При длительности приступа стенокардии более 15 мин дайте больному разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты.
• Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.
•  Не давайте пить и есть. Не оставляйте больного без присмотра.

Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым

ножным концом нитроглицерин противопоказаны!

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обязательные вопросы.

• Сколько времени беспокоит одышка?
• Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно?
• Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической нагрузке и др.)?
• Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди, сердцебиение, гипертонический криз и др.)?
• ¦Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность?
• Перенёс ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности?
• Страдает ли больной сахарным диабетом?

 

Лечение.

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар. При мерцательной аритмии – введение дигоксина или бета-адреноблокаторов; при выраженной брадикардии – атропин или электростимуляция; при инфаркте миокарда – нитраты, обезболивание и по показаниям системный тромболизис, усугубление ХСН – фуросемид, травмы – обезболивание.

Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!)

Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин.

При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.

Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками. Морфин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).  Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, нарушение ритма дыхания, угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.

 Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг),аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин. При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов. Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в мин) под постоянным контролем АД и ЧСС. Постепенно скорость можно увеличить до 30 капель в мин(3-4 мл в мин). Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры*).

Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в в течение 1—2 мин (начало действия через 5 мин). Оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Может привести к  гипотонии.

При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг.  (Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и  частых  побочных  эффектов

(тахикардия, рвота, возбуждение).

При артериальной гипотонии начать вазопрессорную терапию катехоламинами. Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл). См. статью «Кардиогенный шок».

Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

 

Показания к госпитализации. Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.

 

Часто встречающиесяч ошибки.

* Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности. В условиях гипоксемии, гликозиды увеличивают риск развития серьёзных нарушений ритма, и могут вызвать увеличение лёгочного застоя.

*Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии. Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин).

*Применение пентамина (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).

* Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

*Применение ненаркотических анальгетиков.

 

 

Алгоритм действий фельдшера

 при острой  левожелудочковой  недостаточности

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос о характере одышки.	Для постановки диагноза
2.	Провести осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для определения тактики фельдшера.
3.	Исследования -снять ЭКГ	постоянным признаком ОСН является тахи-кардия; возможна регистрация нарушений ритма.
4.	Придать больному удобное положение (полулежа или сидя).	Разгрузка сердца.
5.	Увлажненный кислород, при пенообразовании ингаляция паров спирта.	Устранение гипоксии. Ингаляция спирта с целью пеногашения.
6.	Морфина гидрохлорид 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в.	Купирование «дыхательной паники» и устранения болевого синдрома.
7.	Нитраты короткого действия: нитроглицерин - в таблетках 0,5–1мг, или аэрозоль 0,4 мг в 1 дозе (не более 3 доз за 15 мин.) -нитроглицерин в/в капельно10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (2—4 капли в мин)	Снижение пред- и постнагрузки на сердце, особенно при инфаркте миокарда.
8.	Фуросемид 20—80 мг в/в в течение 1—2 мин.	Оказывает диуретический и гипотензивный эффекты.
9.	Сальбутамол ингаляция 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин	При бронхообструкции (свистящем дыхании)
10.	Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл).	Вазопрессорная терапия при артериальной гипотонии.
11.	Больного срочно госпитализируют с приподнятым головным концом или сидя.	Пациенту необходимо стационарное лечение и постельный режим.

 

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 317 – 327;

В.И. Маколкин, стр. 197 – 205.

 

Вопросы для самоконтроля:

 

1. Дайте определение острой сердечной недостаточности.
2. Каковы причины развития ОСН?
3. Объясните, что такое сердечная астма и отек легкого?
4. Опишите клинику острой левожелудочковой недостаточности.
5. Сравните приступы бронхиальной и сердечной астмы.
6. Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера при острой левожелудочковой недостаточности.

 

 

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70—90%.

 

Этиология и патогенез.

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% больных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска: пожилой возраст,передний инфаркт миокарда, в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность,сахарный диабет; сниженная фракция выброса левого желудочка.

  Изменения сердечного выброса происходят при:

- активации симпатической нервной системы;

- учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;

- нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что способствует отёку лёгких и гипоксемии;

- повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вызывает усиление постнагрузки на сердце;

- задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

 

Клиническая картина.

- Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм рт.ст. или более чем 40 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.

- Уменьшение пульсового давления <20—25 мм рт.ст.

- ЧСС >100 или <40 в минуту. Нитевидный пульс.

- Одышка.

- Бледность, серый цианоз.

- «Мраморный» рисунок кожи.

- Холодная кожа, покрытая липким потом.

- Возбуждение или нарушение сознания.

- Олигурия (диурез <20 мл/ч).

- Глухие тоны сердца.

- Часто присутствуют симптомы отёка лёгких (влажные хрипы).

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

  Лечение

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная госпитализация.

- Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

- Кислородотерапия.

- Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

- Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат). Допамин (4% р-р в ампулах по 5 мл) вводят в/в со скоростью инфузии 2—10 мкг/(кг-мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5—10 мкг/(кг-мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг-мин), повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию.

Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

  Добутамин (ампулы 50 мл (5мг/мл) вводят в/в со скоростью инфузии 2,5—10 мкг/(кгмин) с увеличением её каждые 15—30 мин на 2,5 мкг/(кг-мин) до 20 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1— 2 мин, но может потребоваться 10 мин

при медленной скорости инфузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузии 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со

скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД. Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.  При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД менее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе

2—4 мкг/мин.  При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин.

- Купирование болевого синдрома (морфин).

-  Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина).

- Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

Способ применения и дозы лекарственных средств.

* Допамин 4% р-р в ампулах по 5 мл.

Взрослые в/в в дозе 4 -6 мкг/кг *мин.

* Добутамин ампулы 50 мл (5мг/мл)

Взрослые в/в вдозе 2,5 – 10мкг/кг*мин.