Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей

Особенности	Клиническое значение
Экспираторное строение грудной клетки.	Ограничение возможности увеличения дыхательного объема.
Носовое дыхание, узкие носовые ходы, бронхи.	Минимальная обструкция бронхов вызывает тяжелую дыхательную недостаточность.
Большая подвижность средостения.	Возможность перегиба крупных магистральных сосудов при сдвиге средостения.
Богатая васкуляризация легких.	Большая склонность к отеку и генерализации инфекции.
Большая васкуляризация слизистой гортани и бронхов.	Склонность к отеку.
Сравнительно слабый кардиальный жом желудка.	Склонность к регургитации и последующей аспирации.
Мягкость ребер и податливость грудной клетки.	Склонность к парадоксальному дыханию.
Мягкость хрящей гортани, трахеи и бронхов.	Большая склонность к уменьшению просвета дыхательных путей при внешнем сдавлении.
Слабость дыхательной мускулатуры.	Быстрая истощаемость дыхательных мышц.
Диафрагмальный тип дыхания.	Переполненный желудок ограничивает подвижность диафрагмы, уменьшает ДО.
Низкие показатели ДО.	Минимальное увеличение мертвого пространства приводит к гиповентиляции. Компенсаторные возможности дыхания ограничены.
Меньшая активность сурфактанта.	Склонность к ателектазам.
Открытый артериальный проток у детей первых недель жизни.	Повышение АД в легочной артерии.
Низкая возбудимость дыхательного центра при гипоксемии и гиперкапнии.	Поздняя адаптация к начальным стадиям гипоксемии, склонность к периодическому дыханию.
Физиологический дефицит буферных оснований.	Быстрое возникновение метаболического ацидоза.
Большая устойчивость к гипоксии новорожденных и грудных детей.	Способность обмена к переключению на анаэробный гликолиз. Дыхательная недостаточность переносится лучше, чем у взрослых.

Психомоторное развитие ребенка раннего возраста (А.А.Баранов, 2007)

Новорожденный	Длительный сон Полусогнутое положение рук и ног. Атетозоподобные движения Гипертонус сгибателей Наличие безусловных врожденных рефлексов
3 мес	Хорошо удерживает голову. Гулит (с 2 мес гуление короткое, отрывистое, с 4 мес- длительное, певучее). Следит за предметом (с 2-3 нед фиксирует взор на ярком предмете, с 1,5 – 2 мес следит за движущимся предметом) Улыбается в ответ на ласковое обращение с ним с 2 мес. Тянется к игрушке. Исчезают атетозоподобные движения, гипертонус сгибателей, часть врожденных безусловных рефлексов. Появляется верхний рефлекс Ландау. (к 4 мес). Формируются некоторые условные рефлексы (связанные с кормлением, узнаванием матери).
6 мес	Сидит, если его посадить (самостоятельно садится с 7 мес). Хватает игрушку. Произносит отдельные слоги (лепет), чаще с 7 мес. Различает знакомые и незнакомые лица (с 4-5 мес). Поворачивается на бок с 4 мес, со спины на живот –с 5 мес, с живота на спину – с 6 мес. Появляется нижний рефлекс Ландау (с 5-6 мес). Легко формируются условные рефлексы.
9-10 мес	Ползает с 7 мес. Стоит с поддержкой (с 8-9 мес). Подражает движениям взрослых. Произносит первые слова с 10-11 мес.
1-1,5 года	Ходит самостоятельно. Говорит 10-12 простых слов к 1 году, 30-40 – к 1,5 года. Понимает запрет. Знает названия частей тела и отдельных предметов. Приучается к опрятности. Очень подвижен и любопытен.
2-3 года	Вначале подбирает по образцу предметы четырех цветов, позднее называет четыре основных цвета. Начинает употреблять сложные предложения. Перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Одевается почти самостоятельно, с небольшой помощью взрослого (пуговицы, шнурки).

Для определения уровня развития каждого конкретного ребенка раннего возраста существуют таблицы с количественно- качественными градациями различных признаков. Эти таблицы используются при проведении специальных исследований.

Литература, рекомендуемая для студентов по теме: Периоды детского возраста. Анатомо-физиологические особенности детского возраста.

 

Основная литература.

1. Педиатрия: учебник для студентов, обучающихся по специальности «Стоматология»:/Н.А.Геппе [и др.]-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-с. 15-129.

2. Детские болезни: учебник/под ред. А.А. Баранова.-2-е изд., испр. и доп. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-с. 23-259.

Дополнительная.

1. Жданова Л.А., Дружинина Э.И., Коньшина Р.И. Методика исследования здорового и больного ребенка. Учебно- методическое пособие, Иваново, 1996.

2. Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней: Руководство для врачей. – Л.: Медицина 1984.- С 97-149.

3. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней – СПб: ИКФ «Фолиант», 1999, С- 82-135, 136-223, 622-671.

4. Шиляев Р.Р., Шибаева С.В., Павлова О.Л. Практикум педиатра: Учебное пособие для студентов медицинских Вузов.- Иваново, 2009.

Вопросы для самоконтроля.

1 – Периоды детского возраста.

2 – Антенатальный период развития ребенка и факторы отрицательно влияющие на формирование органов и тканей.

3 – Период новорожденности и факторы риска поражения челюстно- лицевой области.

4 – Преддошкольный возраст и фатроры риска этого возраста.

5 – Школьный и подростковый период, заболевания свойственные этому возрасту.

6 – Методы профилактики заболеваний зубов и слизистой полости рта во все периоды детства.

Ориентировочная основа действий при работе с больными

(тема занятия: анатомо-физиологические особенности детского возраста)

Указания к действию	Средства	Критерии контроля
Соберите анамнез	Анамнез жизни –сведения о родителях, наследственный анамнез, антенатальный, постнатальный.	1. Здоровье родителей и ближайших родственников. Генеалогическое дерево. Количество предшествовавших беременностей, их исходы. 2. Внутриутробный период. Течение беременности и родов — срочные, быстрые, затяжные, различные акушерские вмешательства. 3. Период новорожденности. Родился доношенный, недоношенный, вес и рост при рождении, когда закричал (сразу или после оживления, через какой промежуток времени). Заболевания в период новорожденности. 4. Вскармливание. Первое прикладывание к груди (через сколько часов после рождения); вскармливание естественное (до какого возраста). Прикорм (с какого возраста, виды прикорма). Отнятие от груди (в каком возрасте, при раннем отнятии от груди — причина этого). Питание перед поступлением в больницу. 5. Психомоторное развитие ребенка. Когда начал держать голову, сидеть, стоять, ходить, узнавать мать, произносить слоги и слова, запас слов к 2 годам. Сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания. С какого возраста начал учиться в школе, успеваемость, память. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства. Каким профилактическим прививкам подвергался, в каком возрасте, реакция на прививки.   6. Эпидемиологический анамнез Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, яслях, детском саду, школе, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых). Не подвергался ли укусам насекомых вшей, клещей, комаров, москитов и др. Наличие в жилище паразитов и грызунов. Какие ранее применялись лекарственные средства (антибиотики, гормоны, и др.), была ли у ребенка реакция на них и в чем она выражалась. Сделайте краткое заключение о факторах, способствовавших возникновению и развитию заболевания.
	Анамнез заболевания	Давность болезни, возможные причины, ведущие жалобы, предшествующее лечение, эффективность его.
Проведите клиническое обследование больного		Обследование ребенка проводить последовательно по всем органам и системам с учетом возрастных особенностей обследования. Длину тела у детей первых 2-х двух лет жизни измеряют в положении лежа с помощью специального настольного ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой. У более старших детей длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера. Массу тела грудного ребенка определяют на специальных настольных электронных весах с точностью измерения до 1 грамма. Определение массы тела у более старших детей проводят утром натощак на специальных напольных медицинских весах с точностью до 50 граммов.
		Физикальное исследование лёгких. Так как межреберные промежутки у детей младшего возраста узкие (по сравнению с взрослыми), палец — плессиметр следует располагать перпендикулярно ребрам. У детей раннего возраста переднюю поверхность грудной клетки удобнее перкутировать, когда ребенок лежит на спине. Для перкуссии спины ребенка сажают, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Если ребенок еще не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или свою левую руку. У детей грудного возраста хорошие результаты достигаются при использовании непосредственной перкуссии — перкуссии непосредственно по поверхности тела пациента. Методика Ауэнбруггера – непосредственная перкуссия "пучком" пальцев. Осязательная, пальпаторная перкуссия - суть ее состоит в том, что врач производит слабые перкуторные удары непосредственно мякотью дугообразно согнутого пальца правой руки. Удар при этом поверхностный, слабый, не вызывает неприятных ощущений у младенца. Исследование нервной системы.При оценке развития и состояния нервной системы учитываются жалобы, результаты расспроса матери, данные объективного обследования. Обращают внимание на – крик, двигательную активность, безусловные рефлексы - сегментарные двигательные автоматизмы (рефлексы Моро, ладонно- ротовой и др.) и надсегментарные позотонические автоматизмы (рефлекс Ландау и др.), патологические неврологические знаки и психомоторное развитие.При оценке психо—моторного развития учитывается состояние моторики, навыки, эмоциональное состояние ребенка, формирование речи (гуление произношение слогов, слов и т.д.). Исследование сердечно—сосудистой системы.При опосредованной перкуссии пальцем по пальцу надо накладывать палец плессиметр только первой фалангой и перкутировать по тыльной поверхности первой фаланги. При этом создается некоторое сгибание пальца-плессиметра. Для перкуссии левой границы сердца у грудных детей и детей с увеличенным сердцем существует только один относительно точный способ перкуссии, так называемая ортоперкуссия, т.е. перкуссия в строго сагиттальной плоскости. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимается не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью, а перкутирующий палец наносит удар по пальцу-плессиметру в строго сагиттальном направлении. Измерение АД.Для измерения АД используют манжеты разного размера, соответствующие окружности плеча ребенка. Исследование органов брюшной полостипроводится по той же схеме, что и у взрослых. При проведении пальпации органов брюшной полости предпочтение отдается скользящей пальпации внутренних органов по Образцову В.П. Осмотр полости рта, особенно у детей раннего возраста, необходимо осуществлять в последнюю очередь, т.к. эта процедура может вызвать отрицательные эмоции и затруднить дальнейшее обследование ребенка.
Выделите ведущие патологические синдромы		Учитывая данные анамнеза и клинического обследования, выскажите предположение о возможной патологии у больного
Оцените лабораторные данные		Дать оценку общего анализа крови и общего анализа мочи.
Дайте оценку степени тяжести состояния ребенка		При оценке степени тяжести больного: с острой патологией – учитывают степень выраженности токсикоза (высокая лихорадка, вялость, адинамия, сонливость вплоть до комы или наоборот – резкое возбуждение). с хронической патологией - учитывается степень функциональных нарушений той или иной системы.
Выскажите мнение о возможном заболевании у курируемого ребенка		Предположительно – нозологическая форма.
Определите профилактические мероприятия.		План общих мероприятий по профилактике патологии челюстно- лицевой области (зубов и слизистой полости рта).

 

Ситуационные задачи

Задача № 1- стомат.

Ребенок 8 месяцев. от 5-ой беременности, протекавшей на фоне хронического нефрита, роды в срок путем Кесарева сечения. Масса при рождении 2700, длина тела 50. На грудном вскармливании до одного месяца. Вскармливание беспорядочное. У матери гипогалактия. Получал цельное коровье молоко, Прикорм не вводили. Находился в деревне, детскую поликлинику не посещал. При осмотре состояние средней тяжести. Масса тела -6500. Кожа бледная, сухая. Слизистые рта яркие, суховаты, заеды в углах рта. Подкожно- жировой слой отсутствует на животе, снижен на конечностях. Сидит неуверенно. Кифоз поясничного отдела позвоночника. Аппетит снижен, частые срыгивания. Зубов нет. Большой родничок 2,0 х 2,0, края податливые. Четки реберные, формируется борозда Гаррисона. По внутренним органам - в легких без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот гипотоничен, печень + 2 см., селезенка - у края реберной дуги. Стул 2-3 раз в день, полуоформленный.

Общий анализ крови

Эр Т/л

Hb г/л

Цп

Рет%

Тром Г/л

Л Г/л

Б %

Э %

Ю %

П %

С %

Лимф %

Мон %

3,9

?

0,8

6,5

-

-

Анизоцитоз - +. Пойкилоцитоз- +. СОЭ- 7 мм/час

Биохимическое исследование крови - ОБ- 66 г/л (60-80 г/л),

Кальций- 2,0 ммоль/л (2,5 ммоль/л), фосфор- 1,1 ммоль/л (1,5 ммоль/л), ЩФ- 10 (4 ед), глюкоза – ммоль/л (до 6,0 ммоль/л),

Общий анализ мочи

Кол-во – 150,0, цвет - желтый, реакция - кислая, Уд. вес – 1015, Белок – 0 г/л, глюкоза- отс. Кетоновые тела - отс. Лейкоциты – 2 в п/зр. Эритроциты – 0 в п/зр. Цилиндры – отс. Соли – отс. Бактерии – нет. Проба Сулковича – отр.

Задание:

1. Дайте оценку анамнеза жизни ребенка.

2. Определите факторы риска развития заболеваний, в том числе стоматологических, у ребенка.

3. Какие клинические синдромы можно выделить у данного ребенка?

4. Дайте оценку имеющихся анализов крови и мочи.

5. Какие АФО могли способствовать развитию заболевания?

6. Сформулируйте предположительный диагноз.

7. Какие профилактические мероприятия необходимы для предупреждения возможного развития стоматологической патологии.

Задача № 2- стомат.

Ребенок 11 месяцев. От 4-ой беременности, протекавшей на фоне хронического нефрита, роды физиологические в срок. Масса при рождении 2900, длина тела 50. На искусственном вскармливании с рождения. Вскармливание беспорядочное. Получал цельное коровье молоко. Прикорм в виде манной каши с 6 мес, мясо с 10 мес. Находился в деревне, детскую поликлинику не посещал. При осмотре состояние средней тяжести. Масса тела -7500. Кожа бледная, сухая, чистая. Слизистые рта яркие, суховаты, сглаженность сочков языка. Подкожно- жировой слой отсутствует на животе, снижен на конечностях. Выражена мышечная гипотония. Аппетит неустойчив. Зубы= 2\1. Большой родничок 2,0 х 2,0, края сглажены, податливые, очаговый краниотабес в области затылочной кости. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот гипотоничен, мягкий, безболезненный, печень + 2 см., селезенка - у края реберной дуги. Стул 2-3 раз в день, полуоформленный, без патологических примесей.

Общий анализ крови

Эр Т/л

Hb г/л

Цп

Рет%

Тром Г/л

Л Г/л

Б %

Э %

Ю %

П %

С %

Лимф %

Мон %

3,9

?

0,3

6,5

-

-

-

Анизоцитоз - +. Пойкилоцитоз-. СОЭ- 7 мм/час

Биохимическое исследование крови - Кальций- 2,3 ммоль/л (2,5 ммоль/л), фосфор- 1,2 ммоль/л (1,5 ммоль/л), ЩФ- 8 (4 ед).

Общий анализ мочи

Кол-во – 150,0, цвет - желтый, реакция - кислая, Уд. вес – 1015, Белок – 0 г/л, глюкоза- отс. Кетоновые тела - отс. Лейкоциты – 1-2 в п/зр. Эритроциты – 0 в п/зр. Цилиндры – отс. Соли – отс. Бактерии – нет. Реакция Сулковича – отр.

Задание:

1. Дайте оценку анамнеза жизни ребенка.

2. Определите факторы риска развития заболеваний, в том числе стоматологических, у ребенка.

3. Какие клинические синдромы можно выделить у данного ребенка?

4. Дайте оценку имеющихся анализов крови и мочи.

5. Какие АФО могли способствовать развитию заболевания?

6. Сформулируйте предположительный диагноз.

7. Какие профилактические мероприятия необходимы для предупреждения возможного развития стоматологической патологии.

 

 

Задача № 3- стомат.

Девочка 12 лет. Жалуется на повышенную утомляемость, слабость, головокружения, снижение успеваемости в школе, эмоциональную неустойчивость. Иногда отмечается дисфагия, отрыжка пищей. Жалуется также на боли в животе, в околопупочной области, неинтенсивные, связанные с приемом пищи (чаще натощак), неприятный запах изо рта. Данные жалобы появились около полугода назад. Часто болеет ОРВИ, бронхитами. Режим питания не соблюдает, предпочитает сухоядение. Объективно- масса тела - 30 кг., длина тела - 146 см. Состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная. Ломкость ногтей, поперечная исчерченность их, лейконихия, койлонихия. Волосы тусклые, ломкие. Выражены «заеды» в углах рта, слизистые рта бледные, чистые, отпечатки зубов на боковой поверхности языка. Множественный кариес. Лимфатические узлы тонзилярные до 1,5 см., плотно-эластические, безболезненные, по другим группам - без патологических характеристик. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. При перкуссии в легких ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны – приглушены, систолический шум функционального характера на верхушке. ЧСС= 80 - 100 в 1 мин., дыхательная аритмия. АД= 100/70 мм.рт. ст. Аппетит снижен и извращен- испытывает желание есть мел, глину Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в околопупочной области. Печень пальпируется на 2,0 см ниже реберной дуги, селезенка не определяется. Стул ежедневный со склонностью к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Половое развитие- Ах-2, Ма- 1, Ри- 2, Ме-0. Щитовидная железа – пальпируется перешеек щитовидной железы, не виден на глаз.

Общий анализ крови

Эр Т/л

Hb г/л

Цп

Рет%

Тром Г/л

Л Г/л

Б %

Э %

Ю %

П %

С %

Лимф %

Мон %

3,5

?

0,5

6,8

-

-

СОЭ- 5 мм/час. Гипохромия эритроцитов. Анизоцитоз- ++. Большое количество микроцитов.

Биохимическое исследование крови - ОБ- 68 г/л (60-80 г/л). Сывороточное железо- 5,8 мкмоль/л (10- 33 мкмоль/л). Общая железосвязывающая способность сыворотки – 88 мкмоль/л (40-62 мкмоль/л). Ферритин- 6 мкг/л (более 12 мкг/л).

Общий анализ мочи - Кол-во – 120,0, цвет - желтый, реакция - кислая, Уд. вес – 1015, Белок – отс, глюкоза- отс. Кетоновые тела - отс. Лейкоциты – 2-3 в п/зр. Эритроциты – отс. Цилиндры – отс. Соли – отс. Бактерии – нет.

 

Задание:

1. Дайте оценку анамнеза жизни ребенка.

2. Определите факторы риска развития заболеваний, в том числе стоматологических, у ребенка.

3. Какие клинические синдромы можно выделить у данного ребенка?

4. Дайте оценку имеющихся анализов крови и мочи.

5. Какие АФО могли способствовать развитию заболевания?

6. Сформулируйте предположительный диагноз.

7. Какие профилактические мероприятия необходимы для предупреждения возможного развития стоматологической патологии.