Классификация дисфункций билиарного тракта (Рим, 1999)

1. По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря

В. Дисфункция сфинктера Одди

2. По функциональному состоянию:

А. Гипофункция

В. Гиперфункция

3. По этиологии:

А. Первичные

В. Вторичные.

Критерии диагностики дисфункций билиарного тракта

I. Анамнестические: указания на наличие невротических состояний, хронических заболеваний других органов пищеварения, очаги хронической инфекции в ЛОР-органах, пищевую аллергию, эндокринные нарушения, недостаточную физическую активность. нарушения в питании.

II. Клинические:

1. Болевой синдром – определяется формой дискинезии. При гипомоторной форме боли тупые, ноющие, длительные; при пальпации в области проекции пузыря возможна болезненность. При гипермоторной форме – кратковременные, схваткообразные; пальпация в области пузыря вне болевого приступа безболезненная.

2. Диспепсический синдром – возможны тошнота, отрыжка, изжога при наличии сопутствующих заболеваний ЖКТ. При застое желчи в пузыре наблюдаются запоры.

3. Синдром холестаза – увеличение печени, болезненность при ее пальпации, субиктеричность склер, небольшое увеличение непрямого билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в крови.

4. Астеновегетативный синдром – быстрая утомляемость, головные боли, неврозоподобные состояния.

III. Параклинические:

1. УЗИ – изменение размеров желчного пузыря, наличие аномалий, замедленное или ускоренное опорожнение, признаки застоя желчи в пузыре (пристеночное гомогенное уплотнение, т.е. феномен «сладжа») или во внутрипеченочных желчных ходах.

2. Холецистография – нарушение двигательной функции желчного пузыря, сохранение или незначительное нарушение концентрационной функции желчного пузыря.

3. Гепатобилисцинтиграфия - нарушение двигательной функции желчного пузыря, сохранение или незначительное нарушение его концентрационной функции.

4. Дуоденальное зондирование – нарушение открытия сфинктера Одди после введения желчегонного завтрака, изменение объема и скорости выделения порций желчи.

Диагностическая программа для выявления дисфункций

Билиарного тракта

Минимальная:

1. Сбор и анализ анамнезов жизни и заболевания.

2. Физикальное обследование, с выявление характера и локализации болей.

3. Общий анализ крови для выявления признаков воспаления.

4. Копрограмма для выявления признаков нарушения переваривания пищи.

5. Анализ кала на гельминты, на цисты лямблий.

6. УЗИ желчного пузыря и печени, поджелудочной железы.

7. Биохимическое исследование крови (диагностика синдромов поражения печени).

Максимальная:

1. Дуоденальное зондирование.

2. Микроскопия и биохимическое исследование желчи.

3. Холецистография.

4. Гепатобилисцинтиграфия.

5. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография (ЭРХПГ).

Направленность терапевтического действия при дисфункциях

Билиарного тракта

1. Улучшение оттока желчи из желчного пузыря и печени.

2. Нормализация деятельности ЦНС.

3. Лечение сопутствующих заболеваний.

Классификация хронического холецистита (Е.М.Лукьянова, 1986)

По форме: хронический холецистит, холангит, холецистохолангит.

По течению: рецидивирующее, латентное.

Период заболевания: обострение, неполная ремиссия, полная ремиссия.

Критерии диагностики хронического холецистита

I. Анамнестические: указания на периодичность обострений, перенесенные заболевания (вирусный гепатит, кишечные инфекции), аномалии желчного пузыря; обменные нарушения; хронические заболевания других органов пищеварения; паразитарные инвазии; очаги хронической инфекции в ЛОР-органах; иммунодефицитные состояния.

II. Клинические:

1. Болевой абдоминальный синдром – длительные боли в правом подреберье приступообразные или постоянные ноющие в правом подреберье, эпигастрии, реже без определенной локализации. Возникают после приема жирной, жареной, холодной пищи, острых блюд, газированных напитков. Могут появляться после физической нагрузки. Возможна иррадиация в правое плечо, лопатку, ключицу.

При пальпации определяется болезненность в зоне Шоффара, в точке Керра, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Лепене.

2. Диспепсический синдром – отрыжка, тошнота, реже рвота, неприятный привкус или горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул или запор.

3. Синдром хронической интоксикации – быстрая утомляемость, раздражительность, нарушения сна, снижение аппетита, возможен субфебрилитет или фебрильная лихорадка.

III. Параклинические:

1. Анализ крови – возможен лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

2. Биохимическое исследование крови – положительный С-реактивный белок, фибриноген В, при холестазе повышение щелочной фосфатазы, билируьина, холестерина, при сопутствующем панкреатите повышение амилазы.

3. УЗИ – утолщение и слоистость стенки желчного пузыря, феномен «сладжа», наличие осадка, изменение размеров пузыря.

4. Динамическая гепатобилисцинтиграфия – нарушение концентрационной и двигательной функции желчного пузыря.

5. Холеграфия – изменение размеров, двигательной и концентрационной функции желчного пузыря.

Диагностическая программа для выявления хронического холецистита

Минимальная:

1. Сбор анамнеза.

2. Объективное исследование.

3. Общий анализ крови.

4. Биохимический анализ крови.

5. УЗИ органов брюшной полости.

 

Максимальная:

1. Гепатобилисцинтиграфия.

2. Холецистография.

3. Лапароскопия – по показаниям.

Направленность терапевтического действия при холецистите

1. Подавление инфекционно-воспалительного процесса в желчном пузыре.

2. Улучшение оттока желчи из желчного пузыря и печени.

3. Улучшение обменно-трофических функций печени.

4. Общеукрепляющая и симптоматическая терапия.

 

 

Вопросы для самоконтроля

1. Основные причины развития заболеваний гепатобилиарной зоны.

2. Основные клинико-инструментальные и лабораторные диагностические признаки дисфункций билиарного тракта, холецистита.

3. Возрастные особенности заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей.

4. Основные дифференциально-диагностические критерии функциональных и воспалительных заболеваний гепатобилиарной зоны.

5. Принципы диетотерапии и медикаментозного лечения при заболеваниях пищеварительной системы.

6. Комплекс реабилитационных и профилактических мероприятий.

 

Самостоятельная работа студентов в клинике

Курируя больного, решая ситуационные задачи, студент должен:

· научиться собирать и интерпретировать анамнез заболевания и жалобы;

· проводить клиническое обследование пациента с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей;

· на основании полученных результатов провести дифференциальный диагноз и поставить диагноз гастроэнтерологического заболевания;

· составить план лечения и профилактики для курируемого больного, в том числе с учетом потенциальной возможности проведения операционно-терапевтических мероприятий в связи с патологией зубочелюстной системы ротовой полости.

 

 

Литература

Обязательная:

Педиатрия: учебник / Под ред. Н.А. Геппе - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -432 с.: ил. – С. 270-294.

Дополнительная

1. Краснова Е.Е., Хавкин А.И., Чемоданов В.В., Клыкова Е.Н. Дисфункции билиарного тракта у детей. Клинический разбор больного: Пособие для студентов и врачей. – Иваново, 2008. – 52 с.

2. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Билиарная патология у детей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 376 с.

3. Болезни детей старшего возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова, Р.Р. Шиляева, В.В. Чемоданова и др. – М.: МЕДПРЕСС, 2002. – С. 69-118, 152-178.

4. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / Под ред. В.Т.Ивашкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 208 с.

 

Ситуационная задача №1.

Мальчик 10-ти лет обратился жалобами на боли в правом подреберье ноющего характера, периодическую тошноту.

Анамнез жизни. Мать ребенка страдает желчнокаменной болезнью, отец здоров. Мальчик родился от 2-й беременности, протекавшей с гестозом 1-й половины. Роды в срок, физиологические. Масса при рождении 3200 г. На естественном вскармливании находился до 2-х месяцев. Затем переведен на искусственное вскармливание коровьим молоком. Первый прикорм (манная каша) введен в 5 мес. Отмечается аллергия на мед, цитрусовые в виде мелкопапулезной сыпи.

Анамнез заболевания. Боли в правом подреберье появились около года назад. Их появление провоцируется приемом жирной, жареной пищи. Продолжительность болей 30-40 мин., проходят самостоятельно, периодически сопровождаются тошнотой.

Объективно: состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожа, слизистые чистые. Язык розовый, чистый. Удовлетворительного питания. Костно-мышечная система без особенностей. Перкуторный звук над легкими ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное. ЧД 20 в 1 мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 88 в 1 мин. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Край печени пальпируется у края реберной дуги, эластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Определяется болезненность в точке Кера. Пузырные симптомы отрицательные. Стул ежедневно оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови.

Эритр. Т/л	Hb г/л	Лейк. Г/л	Эоз. %	Пал. %	Сегм. %	Лимф. %	Мон. %	СОЭ мм/час
3,6		6,2

Копрограмма: цвет – коричневый, мышечные волокна +, нейтральный жир +, крахмал+, яйца гельминтов отсутствуют.

УЗИ печени и желчного пузыря: Печень обычных размеров, эхо-плотность не изменена, визуализируются единичные внутрипеченочные желчные ходы. Желчный пузырь обычной формы. Стенка пузыря ровная, с четкими контурами толщиной 2 мм. Содержимое негомогенное, выявляется пристеночное уплотнение. До желчегонного завтрака поперечник желчного пузыря – 20 мм, после – 17 мм.

Задание:

1. Оцените данные анамнеза жизни.

2. Выделите клинические синдромы.

3. Оцените данные лабораторных и инструментальных методов исследования и назначьте план дальнейшего обследования.

5. Поставьте диагноз.

6. Назначьте лечение.

Ситуационная задача №2.

Девочка 14 лет поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, повышение температуры до 37,4º, слабость, снижение аппетита.

Из анамнеза жизни известно, что мать ребенка здорова, у отца – хронический гастрит. В возрасте 7 лет перенесла вирусный гепатит А. Часто болеет острыми респираторными заболеваниями.

Анамнез заболевания. В течение 3-х лет, после перенесенного вирусного гепатита А, беспокоили периодические кратковременные боли в правом подреберье, которые возникали после еды и физической нагрузки. В течение последних 1,5 месяцев боли стали упорными, интенсивными. Снизился аппетит, появилась горечь во рту. Девочка стала быстро утомляться. В течение недели повышается температура до 37,0-37,7º. Участковым педиатром направлена на обследование и лечение.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, чистая. Язык с желтоватым налетом. Удовлетворительного питания. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем без особенностей. Живот мягкий, при поверхностной пальпации болезненный в правом подреберье. Край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, эластической консистенции, умеренно болезненный. Определяются болезненность в точке Кера, положительные пузырные симптомы Ортнера, Мерфи. Стул ежедневно оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови.

Эритр. Т/л	Hb г/л	Лейк. Г/л	Эоз. %	Пал. %	Сегм. %	Лимф. %	Мон. %	СОЭ мм/час
3,0		9,2

Копрограмма: цвет – коричневый, мыла жирных кислот +, крахмал +, яйца глистов не выявлены, обнаружены цисты лямблий.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л; билирубин общий – 8,8 мкмоль/л, прямого нет, щелочная фосфатаза – 2 ед., АСТ – 0, 3; АЛТ – 0,7; СРБ – «+».

УЗИ печени и желчного пузыря: Печень обычных размеров, эхо-плотность не изменена, визуализируются единичные внутрипеченочные желчные ходы. Желчный пузырь обычной формы, увеличен в размерах. Стенка пузыря неровная, слоистая, с нечеткими контурами, толщиной 3 мм. Содержимое негомогенное, выявляется феномен «сладжа». До желчегонного завтрака поперечник желчного пузыря – 24 мм, после – 21 мм.

Задание:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Оцените данные лабораторных и инструментальных методов исследования и составьте план дальнейшего обследования.

3. Поставьте диагноз.

4. Назначьте лечение и составьте план реабилитационных мероприятий.

 

Ситуационная задача №3

Мальчик 12 лет обратился по поводу периодических приступообразных кратковременных болей в правом подреберье.

Анамнез заболевания. В течение 6 мес. беспокоят периодические приступообразные боли в правом подреберье, продолжительностью около 30 мин. Боли возникают при физической нагрузке или после приема жареной, жирной пищи, сырых овощей или газированных напитков. Во время болей ребенок принимает вынужденное положение лежа или принимает ½ таблетки но-шпы.

Объективно: состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожа чистая, повышенной влажности. Краевая иктеричность склер. Язык с белым налетом. Перкуторный звук над легкими ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное. ЧД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 82 в 1 мин. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Край печени пальпируется на 0,5 см ниже края реберной дуги, эластической консистенции, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Стул ежедневно оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови

Эритр. Т/л	Hb г/л	Лейк. Г/л	Эоз. %	Пал. %	Сегм. %	Лимф. %	Мон. %	СОЭ мм/час
3,5		5,2

Копрограмма: цвет – коричневый, консистенция оформленная; крахмал +, яйца гельминтов не обнаружены.

Биохимический анализ крови: общий белок 82 г/л; билирубин общий – 28,8 мкмоль/л, прямого нет, щелочная фосфатаза – 10 ед., АСТ – 0, 3; АЛТ – 0,7; СРБ отрицат.

УЗИ печени и желчного пузыря: размеры печени несколько увеличены, выступает из под края реберной дуги на 0,5 см, эхо-плотность не изменена, визуализируются расширенные внутрипеченочные желчные ходы. Желчный пузырь обычных размеров. Стенка пузыря ровная, с четкими контурами, толщиной 2 мм. Содержимое негомогенное. До желчегонного завтрака с сорбитом поперечник желчного пузыря – 20 мм, после – 25 мм.

Гепатобилисцинтиграфия – распределение изотопа в печени нормальное, концентрационная функция желчного пузыря сохранена, после желчегонного завтрака поперечник пузыря увеличился, замедленная эвакуация изотопа в 12-перстную кишку.

Задание:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Оцените данные лабораторных и инструментальных методов исследования и составьте план дальнейшего обследования.

3. Поставьте диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Дайте рекомендации родителям ребенка по профилактике обострений заболевания.