ТОП 10:

Ориентировочная основа действий при работе с тематическими больными



Указания к действию Средства Критерии контроля
Соберите анамнез заболевания Семейный анамнез При пиелонефрите имеют значение указания на семейную отягощенность по инфекционно-воспалительным заболеваниям мочевыводящей системы; отягощенный акушерский анамнез у матери пациента (выкидыши и мертворождения, обусловленные хромосомно-генетическими аномалиями или внутриутробной инфекцией); осложненное течение беременности (наличие у беременной женщины острых или обострившихся хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, особенно пиелонефрита беременных). При гломерулонефритев родословной отмечается значительная частота заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы инфекционно-аллергического и иммунопатологического генеза.
  Анамнез жизни При пиелонефрите встречаются указания на снижение иммуно-биологической резистентности – септические состояния или склонность к генерализованному течению инфекционных процессов, склонность к их рецидивированию; высокая частота респираторно-вирусных инфекций; хронические очаги инфекции в носоглотке, распространенный кариес; токсические поражения почек; вульвовагиниты; тубулопатии; наследственные и приобретённые нарушения обмена веществ; гипервитаминоз «Д»; дисфункция ЖКТ, склонность к запорам.   При гломерулонефрите характерны осложненный аллергологический анамнез и данные о перенесенных стрептококковых заболеваниях (фарингит, ангина, стрептодермия, скарлатина, рожистое воспаление) за 1,5-3 недели предшествовавших появлению признаков почечного заболевания.
Определите ведущие жалобы больного   При пиелонефрите жалобы в значительной степени определяются остротой течения процесса и возрастом больного. При остром пиелонефрите у детей первых месяцев жизни основными жалобами являются: высокая упорная лихорадка; диспептические расстройства в виде частых срыгиваний и рвоты, учащения стула, реже - запора. Могут появляться признаки менингизма, угнетения сознания. Кожа может приобретать желтушно-бледную окраску. У части детей мочеиспускание сопровождается беспокойством и плачем. В более старшем возрасте при остром пиелонефрите характерны жалобы на стойкое повышение температуры, достигающей 38-40оС; недержание мочи, частые позывы к мочеиспусканию; боли в поясничной области или в животе, не связанные с приемом пищи, обычно купирующиеся в покое. Моча может становиться мутной. При хроническом течении процесса наличие и выраженность жалоб зависит от степени его активности. При гломерулонефрите жалобы также зависят от остроты и активности процесса. В начальной стадии заболевания характерны: головная боль, нередко подъем температуры до субфебрильных цифр; могут наблюдаться тошнота и рвота; могут появляться симметричные умеренной интенсивности боли в животе и поясничной области. Уменьшаются частота мочеиспускания и объем порций мочи. Могут появляться пастозность на лице, в области поясницы, на голенях.
Проведите объективное обследование пациента Осмотр При пиелонефрите клиническая диагностика основывается на выявлении наиболее характерных симптомокомплексов (синдромов), выраженность которых зависит от остроты, активности процесса и возраста больного. Признаки интоксикационно-воспалительного синдрома реализуются в виде тяжелого общего состояния, стойкого повышения температуры тела до 38-40оС, сопровождаемого ознобом. Для детей первых месяцев жизни характерны диспептические расстройства в виде частых срыгиваний, рвот, учащенного жидкого стула (реже запора), приводящих к дегидратации. В тяжелых случаях у них на фоне угнетения сознания могут появляться признаки менингизма, повышается судорожная готовность. На фоне расстройств периферического кровообращения наблюдается выраженная бледность кожных покровов с желтушным оттенком. В более старшем возрасте интоксикация проявляется плохим самочувствием, головными болями, снижением аппетита, бледностью, периорбитальными «тенями», функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Дизурический синдром появляется в виде учащенного мочеиспускания малыми порциями (поллакиурия); затруднением мочеиспускания в сочетании с его учащением, сопровождающимся чувством боли, зуда или жжения (странгурия); появлением никтурии и ночного энуреза. После мочеиспускания у больных может возникать чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (мочевой дискомфорт). У детей раннего возраста мочеиспускание может сопровождаться криком, беспокойством, появлением гиперемии кожных покровов.   Болевой синдром характеризуется появлением абдоминальных и поясничных болей. Боли в животе не связаны с приемом пищи. Уменьшаются или исчезают в покое или после мочеиспускания, купируются анальгетиками и спазмолитиками. Интенсивная боль в пояснице у дошкольников может вызывать вынужденный сколиоз, у детей раннего возраста – подтягивание ноги на стороне поражения. В более старшем возрасте часто выявляется положительный симптом Пастернацкого, характерной особенностью которого является несимметричность или односторонность вызываемых болевых ощущений. Пальпаторно может определяться болезненность мочеточников (в точках пересечения линии, проходящей поперек пупка и наружных краев прямых мышц живота и в точках пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей и внутренних краев прямых мышц живота).
    В период ремиссий или при латентном течении хронического пиелонефрита все перечисленные симптомы могут практически отсутствовать.
    При гломерулонефрите симптоматика зависит от характера течения, периода и клинической формы болезни. В начальном периоде острого процесса появляется вялость, головная боль, редко рвота. На фоне уменьшения числа и объема мочеиспусканий может наблюдаться жажда. При остром гломерулонефрите и гематурической его форме типичным признаком является изменение цвета мочи вследствие макрогематурии – моча приобретает цвет мясных помоев или становиться бурой. Важным экстраренальным проявлением болезни является отечный синдром, признаки которого зависят от формы гломерулонефрита: при гематурической форме характерна пастозность или небольшие отеки на лице, пояснице, передней брюшной стенке и голенях; при нефротической форме отеки часто диффузные с задержкой жидкости в полостях. Кожа над ними сухая, холодная, резко бледная. Гидроторакс при этом сопровождается одышкой, упорным кашлем. Отек миокарда сопровождается тахи- или брадикардией, смещением границ сердца кнаружи, появлением систолического шума. Может появляться гепатомегалия, асцит. Вторым важным экстраренальным синдромом является артериальная гипертензия, степень выражености которой также определяется формой заболевания. При гематурической форме давление повышается незначительно, на 10-15 мм.рт.ст. на период олигурии; при нефротическом – давление обычно не изменяется; при смешанном – давление значительно и стойко повышено, гипертензия приводит к развитию ангиоретинопатии.
  Определите наличие осложнений, указывающих на тяжесть заболевания При остром пиелонефрите может развиться сепсис, апостематозный нефрит (абсцедирование почки), паранефрит, некроз почечных канальцев. При остром гломерулонефрите может развиться острая почечная недостаточность (на фоне нарастания олигоанурии появляются анорексия, тошнота, повторная рвота, понос; появляется геморрагический синдром; нарастает сердечно-сосудистая недостаточность; развивается состояние уремической комы.
Подтвердите диагноз с помощью дополнительных методов исследования В анализах мочи При пиелонефрите мочевой синдром является наиболее диагностически значимым. Моча часто выглядит мутной; рН мочи нередко становиться щелочной; характерна нейтрофильная лейкоцитурия (при ее отсутствии необходимым подтверждением являются результаты анализов по Нечипоренко или Аддис-Каковскому). В осадке могут обнаруживаться активные лейкоциты в количестве более 10%. Важным признаком является бактериурия, достигающая 100000 и более микробных тел в 1мл мочи. Сочетание бактериурии с цилидрурией (лейкоцитарные цилиндры) – достоверное свидетельство воспаления в мозговом слое почки. Протеинурия при пиелонефрите умеренная (до 1 г/л). Эритроцитурия умеренная или отсутствует. Анализ по Зимницкому выявляет нарушение разводящей и концентрационной функции почек. При вторичных пиелонефритах, резвившихся на фоне солевого диатеза, в мочевом осадке в значительном количестве могут находиться оксалаты, ураты, реже фосфаты. При гломерулонефрите в моче при гематурической форме сохраняется упорная эритроциурия различной степени выраженности, незначительная протеинурия (до 1 г/л), умеренная абактериальная (лимфоцитарная, эозинофильная) лейкоцитурия; при нефротической форме – стойкая протеинурия более 3г/л, эритроцитурия, абактериальная лейкоцитурия, характерна цилиндрурия (зернистые, гиалиновые, восковидные цилиндры). Относительная плотность мочи нармальная или повышенная. Результаты бактериологического исследования отрицательны.    
  В гемограмме При пиелонефрите чаще всего нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, характерны токсические изменения лейкоцитов, возможна анемия. При гломерулонефрите может наблюдаться умеренный лейкоцитоз, иногда с нейтрофильным сдвигом, нередко эозинофилия, ускорение СОЭ, анемия.
  В биохимическом анализе крови При пиелонефрите характерна диспротеинемия, повышение содержания СРБ и сиаловых кислот. При гломерулонефрите характерны выраженная гипоальбуминемия, увеличение содержания альфа-2- и гамма-глобулинов при нефротической и смешанной формах; резкое повышение общих липидов (холестерин, бета-липопротеин, фосфолипиды) в острый период нефротической и во все периоды смешанной формы заболевания; содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты несколько повышены в олигоанурическую стадию при гематурической и нефротической формах и стойко повышены при смешанной форме гломерулонефрита. В коагулограмме – признаки гиперкоагуляции в острый период болезни.
  В иммунограмме При пиелонефрите повышение (1:160 и выше) титра антител к аутоштаммам бактерий, выявленных у больного. При гломерулонефрите повышение титра антистрептококковых антител – АСЛ-О и стрептококковой анти-ДНК-азы В (более 400 ЕД в 1 мл).
  Инструментальные методы исследования При пиелонефрите УЗИ, рентгеноконтрастное исследование и нефросцинтиграфия могут обнаруживать дислокацию почек, изменение их размеров, уплотнение паренхимы в области собирательных канальцев, эхо-позитивные диффузные включения, аномалии развития чашечно-лоханочных структур, мочеточников, нарушение уродинамики. Чаще всего указанные изменения, верифицирующие вторичный характер процесса, асимметричны. При гломерулонефрите в острый период процесса УЗИ выявляет незначительное симметричное увеличение размеров обеих почек за счет их отека.
Сформулируйте принципы лечения больного Пиелонефрит: 1. Ликвидация инфекционно-воспалительного процесса в почечной ткани 1.1. Режим – постельный в остром периоде, полупостельный при стихании активности. 1.2. В остром периоде - стол №7 с умеренным ограничением белка (до 1,5г/кг) и соли (2-2,5 г/сут), фрктово-овощные разгрузочные дни с увеличением суточного потребления жидкости в 1,5 раза. 1.3.Антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II-IV поколений, аминогликозиды и др.) в активном периоде в течении 1,5 – 3 недель: - амоксиклав (таб. 0,375; 0,625; амп. 600, 1200 мг) по 30 мг/кг/сут. За 2-3 приема/введения; - цефазолин, кефзол(фл. 0,25; 0,5; 1,0) в/м 20-50 мг/кг; цефуроксим, зиннат (фл.) 50-100 мг/кг/сут. За 3 введения; цефепим (фл.) по 0,5 2 раза в сут. в/м или в/в; - тиенам (фл. 500; 750 мг) 15 мг/кг каждые 6 часов. 1.4. Фторхинолоны – ципрофлоксацин (таб. 100,250 мг) – детям старше 12 лет по 125 мг 2 раза в сут.     1.5. Нитрофурановые производные (фурагин, солафур таб.0,05) – при стихании активности процесса по 5-7 мг/кг/сут. За 4 приема, курсом от 3-х недель до 6-12 месяцев. 1.6. Налидиксиновая кислота (неграм, невиграмон) 50-60 мг/кг/сут. За 4 приема 2-3 недели. 1.7. Оксихинолины (5-НОК; нитроксолин) 0,2-0,3 за 4 приема 10-14 дней. Длительность применения уросептиков определяется индивидуально. В острый период непрерывный курс лечения продолжается 6-8 недель со сменой препаратов каждые 10-14 дней. 1.8. Дезинтоксикационная инфузионная терапия – в/в капельно физиологический раствор, реополиглюкин, реамберин 10 мл/кг.
  2. Восстановление уродинамики, крово- и лимфо-обращения 2.1. Пассивная гимнастика почек – фуросемид (таб.0,04) по 0,5 мг/кг 1 раз в день на фоне достаточного употребления жидкости (отвар сухофруктов; минеральная вода: Московская, Славянская, Смирновская, Нафтуся) 1 раз в неделю 4-6 раз. 2.2. Физиотерапия: - УВЧ-терапия №4-5; - СВЧ-терапия в периоде стихания №5-8; - электрофорез антибиотиков, фурадонина.
  3.Восстановительное лечение функционального состояния почек 3.1. Пиридоксин, кокорбоксилаза; 3.2. Фитотерапия (отвары можжевельника, корня солодки, березовых почек, почечный чай и др.).
  4.Предупреждение склерозирования интерстиция почки 4.1.Аминохинолиновые производные (делагил таб. 0,25; плаквенил таб. 0,2) 5-10 мг/кг/сут. 3-6 месяцев
  5.Коррекция нарушений других органов 5.Санация очагов хронической инфекции в период стихания процесса.
  Гломерулонефрит: 1. Ликвидация воспалительного процесса в почечной ткани 1.1. Режим строгий постельный при выраженных экстраренальных синдромах. 1.2. Диета – при анурии – резкое ограничение белка и исключение соли, затем – стол №7; жидкость в объеме диуреза предыдущего дня плюс 0,25-0,3 л. 1.3.При доказанном участии в развитии болезни стрептококковой инфекции – 10-14 дневный курс лечения препаратами группы пенициллина или макролидами.
  2.Подавление иммунологических реакций 2.1.Глюкокортикостероиды – преднизолон (таб.0,005) 1-2 мг/кг/сут. максимум на 4-8 недель с последующим снижением дозировки и переходом на прерывистый курс. 2.2. Цитостатики – при гормонорезистентности (хлорбутин, циклофосфан). 2.3. Аминохинолиновые производные (делагил, плаквенил).
  3.Восстановление почечной микроциркуляции 3.1.Прямые антикоагулянты – гепарин – 150-250 ЕД/кг/сут. п/к 2-4 раза в день 2-4-6 недель (под контролем времени свертывания крови). 3.2. Антиагреганты (курантил, персантин, трентал).
  4.Восстановление диуреза 4.1. Мочегонные средства (лазикс – 1-3 мг/кг/сут.; верошпирон, альдактон – 50-100 мг/сут; гипотиазид – 25-100 мг/сут.)
  5.Гипотензивная терапия 5.1.Ингибиторы АПФ – каптоприл, ангиоприл – 1-2 мг/кг/сут.
  6. Мембраностаби-лизирующая и антиоксидантная терапия 6.1.Димефосфон, эссенциале, ретинола ацетат, токоферола ацетат.
  7.Коррекция нарушений других органов и систем 7.1. Санация хронических очагов инфекции. 7.2. Пробиотики (бактисубтил, линекс, лактобактерин) 7.3. Липостабил (капс. Форте 300 мг; амп. 5 мл) – при гиперлипидемии.
Определите профилактические мероприятия   Детям, получающим глюкортикостероидную или иммуносупрессивную терапию, при необходимости оперативного стоматологического лечения, для предупреждений развития надпочечниковой недостаточности следует предварительно ввести преднизолон и назначить антибактериальную терапию. Местное лечение стоматологической патологии почечных больных требует тщательной гигиены полости рта, применения анестетиков, противовоспалительных и кератопластических средств для предупреждения обострения или рецидива основного заболевания.

 

Самостоятельная работа студентов в клинике:

Курируя больного (решая ситуационные задачи), студент должен:

· научиться собирать и интерпретировать анамнез и жалобы;

· проводить клиническое обследование пациента с учетом его анатомо-физиологических особенностей;

· на основании полученных результатов сформулировать основные клинико-патогенетические синдромы и определить характер патологических изменений со стороны мочевыделительной системы;

· с помощью оценки результатов лабораторно-инструментальных методов обследования диагностировать нозологическую форму заболевания;

· составить план лечения и профилактики для курируемого больного, в том числе с учетом потенциальной возможности проведения операционно-терапевтических мероприятий в связи с патологией зубочелюстной системы и ротовой полости.

 

 


Ситуационная задача №1

 

Мальчик 7 лет. Беременность первая на фоне пиелонефрита хронического. 3 дня назад после перенесенной ОРВИ появилась макрогематурия, которая сохранялась 2 дня. Боли в животе, не связанные с приёмом пищи, болезненное и частое мочеиспускание. Субфебрилитет. Кожа чистая, телесной окраски. В легких и со сторон сердечно-сосудистой системы изменений нет. АД - 110/70 мм рт ст.. Живот мягкий слегка болезненный в правом подреберье. Печень не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Мочится свободно.

Общий анализ крови

Эр Т/л Нb г/л Ц п Рет %0 Тромб Г/л Л Г/л Б % Э % Ю % П % с % Лимф % Мон %
4,4 7,5 - -

СОЭ - 17 мм/час.

Биохимическое исследование крови:ОБ - 66 г/л (60-80 г/л), альбу­мины - 58%, альфа1-глобулины - 5%, альфа2-глобулины - 10%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 17%. Холестерин – 4,4 ммоль/л (до 5.2 ммоль/л); креатинин - 60 мкмоль/л (до 80 мкмоль/л), мочевая кислота- 300 ммоль/л (до 339-416 ммоль/л).

Общий анализ мочи

Кол-во - 250,0 , цвет - желтый, реакция - кислая, Уд. вес - 1015, Белок -0,99 г/л, глюкоза - отс. Кетонновые тела – отс.; Лейкоциты - 15 в п/зр. Эритроциты – 30-50 в п/зр. Ци­линдры — отс. Соли — отс. Бактерии ++-Н-

Анализ мочи по Нечипоренко- лейкоциты - 25000 (до 2000), эритроциты -25000 (до 1 000).

Количество микробных тел в 1 мл мочи- 120 000 (до 100 000).

Анализ по Зимницкому – никтурия.

При УЗ исследовании – правая почка расположена на 8 см ниже левой.

 

Задание:

1. Оцените клинико-анамнестические данные.

2. Оцените данные дополнительного обследования.

3. Сформулируйте диагноз.

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

5. Принципы лечения данного больного.

Ситуационная задача №2

 

Девочка 9 лет больна 3 года. После переохлаждения появилось болезненное и учащенное мочеиспускание. Лечилась в стационаре, при выписке – улучшение. Периодически возникают подобные проявления. Объективно – состояние средней тяжести, бледность и сухость кожи, снижение аппетита. Видимых отёков нет. Тургор тканей снижен. Лимфоузлы не увеличены. В легких изменений нет. Границы сердца не смещены, тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 90, АД - 110/75 мм рт ст.. Живот мягкий, безболезненный, почки не пальпируются.

Общий анализ крови

Эр Т/л Нb г/л Цп Рет %0 Тромб Г/л Л Г/л Б % Э % Ю % П % с % Лимф % Мон %
3,6 ? 8,5 - -

Анизоцитоз +. СОЭ - 14 мм/час.

Биохимическое исследование крови:ОБ - 68 г/л (60-80 г/л), холестерин – 3,8 ммоль/л (до 5.2 ммоль/л); креатинин - 70 мкмоль/л (до 80 мкмоль/л); калий – 4,0 ммоль/л(до 5,0 ммоль/л)

Проба Реберга – 90 мл/мин.

Общий анализ мочи

Кол-во - 150,0 , цвет - желтый, реакция - кислая, Уд. вес - 1015, Белок -0,033 г/л, глюкоза - отс. Лейкоциты - 5 в п/зр., Эритроциты – 10 в п/зр. Ци­линдры — отс. Соли — отс. Бактерии +-Н-

Анализ мочи по Нечипоренко- лейкоциты - 10000 (до 2000), эритроциты -3000 (до 1000).

Количество микробных тел в 1 мл мочи- 150 000 (до 100 000).

Анализ по Зимницкому:

Часы Кол-во У д. вес
9 часов
12 часов
15 часов
1 8 часов
21 час
24 часа
3 часа
6 часов

На экскреторной урограмме –положение почек обычное. Размеры и форма чашечно-лоханочной системы не изменены.

При микционной цистоуретерографии –патологии не выявлено.

Задание:

1. Оцените клинико-анамнестические данные.

2. Оцените данные дополнительного обследования.

3. Сформулируйте диагноз.

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

5. Принципы лечения данного больного.

Ситуационная задача №3

 

Мальчик 10 лет, перенес фолликулярную ангину. В поликлинику не обращался, лечился дома, нерегулярно. Через 3 дня при улучшении состоя­ния стал посещать школу. Через 1 месяц при профилактическом обследова­нии в анализе мочи выявлены изменения, по поводу которых направлен в стационар. Объективно - состояние удовлетворительное, активен. Кожа чис­тая, бледная, сухая. Слизистые рта чистые, признаки хронического тонзилли­та. По внутренним органам - без изменений. ЧСС - 88 в 1 мин., АД - 110/60 мм рт ст. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови

Эр Т/л Нb г/л Цп Рет %0 Тромб Г/л Л Г/л Б % Э % Ю % П % с % Лимф % Мон %
3,9 8,5 - -

СОЭ - 27 мм/час.

Биохимическое исследование крови:ОБ - 70 г/л (60-80 г/л), альбу­мины - 58%, альфа!-глобулины - 5%, альфа2-глобулины - 10%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 17%. Креатинин - 66 мкмоль/л (до 80 мкмоль/л), мочевина - 5,3 ммоль/л (менее 6,5 лет — до 8,3 ммоль/л, старше 6,5 лет - до 11,0 ммоль/л). Калий - 3,5 ммоль/л (до 5,0 ммоль/л ).

Проба Реберга— 80 мл/мин.

Общий анализ мочи

Кол-во - 250,0 , цвет - желтый, реакция - кислая, Уд. вес - 1010, Белок -0,33 г/л, глюкоза - отс. Лейкоциты - 3-5 в п/зр. Эритроциты - 25 в п/зр. Ци­линдры — отс. Соли — отс. Бактерии — отс.

Анализ мочи по Нечипоренко- лейкоциты - 2000 (до 2000), эритроциты -15000 (до 1 000).

Количество микробных тел в 1 мл мочи- 10 000 (до 100 000).

 

Задание:

1. Оцените клинико-анамнестические данные.

2. Оцените данные дополнительного обследования.

3. Сформулируйте диагноз.

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

5. Принципы лечения данного больного.

 

Рекомендуемая литература для студентов по теме гломерулонефрит:

Обязательная:

Детские болезни / под ред. А.А.Баранова.- 2-е изд.., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1008с.

 

Дополнительная:

1. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста,
1997.

2. Болезни детей старшего возраста. Руководство для врачей / Баранов А.А,
Шиляев P.P., Чемоданов В.В. и др. - Москва-Иваново, 1998. - с. 377-422..

3. Клинические рекомендации. Педиатрия /под ред. А.А. Баранова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 272 с.

4. Лекарственные средства. Справочник лекарственных средств. Выпуск 4 /
под ред. Р.У Хабриева, А.Г. Чучалина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-784 с.

Вопросы для обсуждения по теме занятия

1. Изменения мочевого осадка., характерные для гломерулонефрита.

2. Этиология и патогенез острого и хронического гломерулонефритов.

3. Основные клинико-диагностические признаки гломерулонефрита.

4. Диагностические критерии гломерулонефритов.

5. Основные заболевания, с которыми надо проводить дифференци­
альный диагноз гломерулонефрита.

6. Принципы патогенетической терапии гломерулонефрита в зависи­
мости от формы болезни.

7. Механизмы прогрессирования при гломерулонефрите (иммунные,
неиммунные).

8. Показания для программного гемодиализа.

 

 







Последнее изменение этой страницы: 2016-04-07; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.236.59.154 (0.019 с.)