Критерии диагностики язвенной болезни.

I. Анамнестические: указания на отягощенный гастроэнтерологический анамнез, нарушения в питании, пищевую аллергию, наличие хронических заболеваний других органов и систем, психовегетативные нарушения и другие факторы или комплекс факторов, участвующих в развитии язвенной болезни.

II. Клинические:

1.Болевой абдоминальный синдром, характер которого зависит от локализации язвенного дефекта: при язве тела желудка – ранние боли в эпигастрии, возникающие преимущественно после грубой, жареной пищи или сырых овощей. Стойкая болезненность при пальпации проекции антрального отдела, сохраняющаяся после купирования спонтанных болей. При язве в луковице ДПК – выраженная боль, натощаковая, уменьшающаяся после приема пищи и вновь возникающая через 1,5-2 часа после еды. Болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне. При постбульбарной локализации язвы – упорные голодные боли натощак днем режущего, колющего характера, иррадиирующие в спину и левую половину живота. Наличие упорных ночных болей, при которых больные принимают вынужденное положение. При пальпации живота резкая длительно (до 2-х мес.) сохраняющаяся болезненность с выраженной мышечной защитой. Возможен положительный симптом Менделя.

2. Диспепсический синдром: отрыжка воздухом или кислым, изжога, рвота «ранняя» или «поздняя», запоры, метеоризм.

III. Параклинические:

1. Эндоскопические – дефект слизистой оболочки различной формы и размера, затрагивающий мышечный слой, дно которого покрыто фибрином; признаки сопутствующего гастрита/гастродуоденита.

2. Рентгенологические – а) прямые: язвенная ниша с воспалительным валом, рубцовая деформация контуров желудка или ДПК с радиальной конвергенцией складок слизистой оболочки по направлению к «нише» или рубцу; б) косвенные: изменение тонуса желудка, стаз контраста в ДПК или быстрое ее опорожнение, нарушение рельефа слизистой оболочки на определенном участке с локальной болезненностью; пилороспазм; местные циркулярные спазмы мышц желудка, наличие уровня секреторной жидкости натощак.

3. Исследование секрето-и кислотообразующей функции желудка – гиперсекреция соляной кислоты и пепсина.

Направленность терапевтического действия при язвенной болезни

1. Эрадикация Helicobacter pylori.

2. Ускорение заживления язвы: уменьшение кислотопрдукции и пепсинообразования, защита слизистой и улучшение прцессов эпителизации язвы.

устранение болей и диспепсических проявлений.

3. Нормализация деятельности ЦНС.

4. Местное воздействие на поверхность язвы.

Классификация дисфункций билиарного тракта (Рим, 1999)

1. По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря

В. Дисфункция сфинктера Одди

 

2. По функциональному состоянию:

А. Гипофункция

В. Гиперфункция

3. По этиологии:

А. Первичные

В. Вторичные.

Самостоятельная работа студентов в клинике

 

Курируя больного, решая ситуационные задачи, студент должен:

- научиться собирать и интерпретировать анамнез заболевания и жалобы;

- проводить клиническое обследование пациента с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей;

- на основании полученных результатов провести дифференциальный диагноз и поставить диагноз гастроэнтерологического заболевания;

- составить план лечения и профилактики для курируемого больного, в том числе с учетом потенциальной возможности проведения операционно-терапевтических мероприятий в связи с патологией зубочелюстной системы ротовой полости.

 

Литература

 

Обязательная:

Педиатрия: учебник / Под ред. Н.А. Геппе - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -432 с.: ил. – С. 270-294.

 

Дополнительная

1. Краснова Е.Е., Чемоданов В.В. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей (патогенетические механизмы, диагностика, прогноз, лечебно-реабилитационные мероприятия): монография. – Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2008. – 304 с.

2. Краснова Е.Е., Чемоданов В.В. Хронический гастродуоденит у детей. Клинический разбор больного: Пособие для студентов и врачей. – Иваново, 2008. – 64 с.

3. Болезни детей старшего возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова, Р.Р. Шиляева, В.В. Чемоданова и др. – М.: МЕДПРЕСС, 2002. – С. 69-118, 152-178.

4. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / Под ред. В.Т.Ивашкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 208 с.

 

Ситуационная задача №1.

Девочка 11 лет обратилась к врачу с жалобами на боли в эпигастральной области ноющего характера, возникающие сразу после приема пищи. Боли беспокоят в течение 9 месяцев. Для их уменьшения ребенок ограничивает свою двигательную активность или принимает положение лежа. В последнее время стали беспокоить изжога и отрыжка пищей, изредка – тошнота. В течение последних 3 месяцев отмечает быструю утомляемость, раздражительность, нарушение сна.

Из анамнеза жизни известно, что у матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, отец здоров. Питание регулярное, полноценное, но нередко ест всухомятку.

При осмотре состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожа, слизистые чистые, язык с густым белым налетом. Удовлетворительного питания. Перкуторный звук над легкими ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное. ЧД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 86 в 1 мин. Живот мягкий, при поверхностной пальпации умеренно болезненный в надчревном отделе. Край печени не выступает из-под края реберной дуги, эластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Стул через 1-2 дня, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови

Эритр. Т/л	Hb г/л	Лейк. Г/л	Эоз. %	Пал. %	Сегм. %	Лимф. %	Мон. %	СОЭ мм/час
4,0		7,2

Копрограмма: цвет – коричневый, консистенция – оформленная, мышечные волокна +, крахмал+, яйца гельминтов не обнаружены.

ФЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его без особенностей, в антральном отделе желудка отмечается гиперемия слизистой оболочки, умеренный отек складок. Слизистая двенадцатиперстной кишки без патологических изменений.

Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка: умеренно выраженная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами, плазмоцитами и нейтрофилами, атрофии эпителия нет.

Уреазный тест положительный (++).

Внутрижелудочная рН-метрия: рН в теле желудка – 1,2 ед. (1,6-2,0 ед.), рН в антральном отделе – 5,2 ед. (более 5,0 ед.).

Задание:

1. На основании жалоб и данных объективного обследования выдвиньте первичную диагностическую гипотезу.

2. Оцените данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Поставьте диагноз согласно общепринятой классификации.

5. Назначьте лечение, объясните механизм действия рекомендуемых лекарственных средств.

6. Составьте план реабилитационных мероприятий.

Ситуационная задача №2.

Мальчик 14-ти лет поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области и в правом подреберье, изжогу, которые беспокоят в течение 3-х месяцев. В последние 2 недели боли стали интенсивнее, ребенку приходится принимать вынужденное положение, лежа. Возникают боли натощак и через 40-60 минут после приема пищи, периодически беспокоят ночью. На высоте болевого синдрома иногда возникает рвота, приносящая облегчение.

Анамнез жизни. У матери ребенка хронический гастрит, у отца – хронический бронхит. Мальчик режим питания не соблюдает, горячую пищу принимает 2 раза в день, часто питается всухомятку. Курит с 13 лет.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Старается ограничивать свою активность. Кожа бледная, чистая, удовлетворительной влажности и эластичности. Язык с густым бело-желтым налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при поверхностной пальпации болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Глубокая пальпация в эпигастральной области затруднена из-за мышечной защиты. Симптом Менделя отрицательный. Край печени пальпируется у края реберной дуги, эластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный, избыточно фрагментированный. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови

Эритр. Т/л	Hb г/л	Лейк. Г/л	Эоз.%	Пал. %	Сегм. %	Лимф. %	Мон. %	СОЭ мм/час
3,2		6,4

Копрограмма: цвет – коричневый, консистенция – оформленная, мышечные волокна +, яйца гельминтов отсутствуют.

УЗИ печени и желчного пузыря: Печень обычных размеров и ЭХО-плотности. Желчный пузырь обычной формы. Стенка пузыря ровная, с четкими контурами.

Эзофагогастродуоденоскопия: Выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В антральном отделе желудка множественные, а в двенадцатиперстной кишке – единичные эрозии.

Уреазный тест положительный (++).

Внутрижелудочная рН-метрия: рН в теле желудка – 1,3 ед. (1,6-2,0 ед.), рН в антральном отделе – 4,2 ед. (более 5,0).

Задание:

1. На основании жалоб и данных осмотра выдвиньте первичную диагностическую гипотезу.

2. Оцените данные лабораторных методов исследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз и поставьте диагноз согласно классификации.

4. Перечислите особенности диетотерапии при данном заболевании.

5. Назначьте медикаментозное лечение и укажите принципы составления эрадикационной терапии.

6. Составьте план противорецидивного лечения.

 

 

Ситуационная задача №3.

Девочка 15 лет обратилась с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку пищей.

Рецидивирующие боли в животе периодически беспокоят в течение двух лет, провоцируются приемом острой, жареной пищи, имеют преимущественно ноющий характер. В последние две недели интенсивность болей усилилась, на фоне ноющих болей появились острые, схваткообразные. Стали возникать натощак и беспокоить ночью. Наблюдалась рвота на фоне выраженного болевого синдрома.

При осмотре состояние средней тяжести из-за выраженности абдоминальных болей. Занимает вынужденное положение, лежа с приведенными к животу ногами, что уменьшает боль. Кожные покровы бледные, чистые. Язык с густым бело-желтым налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при поверхностной пальпации болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Глубокая пальпация в эпигастральной области затруднена из-за мышечной защиты. Симптом Менделя слабо положительный. Край печени пальпируется у края реберной дуги, эластической консистенции, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Стул 1 раз в 3 дня, оформленный, избыточно фрагментированный. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови

Эритр. Т/л	Hb г/л	Лейк. Г/л	Эоз.%	Пал. %	Сегм. %	Лимф. %	Мон. %	СОЭ мм/час
4,2		6,4

Копрограмма: цвет – коричневый, консистенция – оформленная, мышечные волокна ++, яйца гельминтов отсутствуют.

УЗИ печени и желчного пузыря: Печень обычных размеров и ЭХО-плотности. Желчный пузырь обычной формы. Стенка пузыря ровная, с четкими контурами.

Эзофагогастродуоденоскопия: Выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. На задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки – дефект округлой формы диаметром 0,7см, с воспалительным валиком, дно дефекта выполнено фибрином.

Уреазный тест положительный (++).

Внутрижелудочная рН-метрия: рН в теле желудка – 1,3 ед. (1,6-2,0 ед.), рН в антральном отделе – 4,0 ед. (более 5,0).

Задание:

1. На основании жалоб и данных осмотра выдвиньте первичную диагностическую гипотезу.

2. Оцените данные дополнительных методов исследования.

3. Поставьте диагноз.

4. Перечислите особенности диетотерапии при данном заболевании.

5. Назначьте медикаментозное лечение и укажите принципы составления эрадикационной терапии.

6. Составьте план противорецидивного лечения.

 

Тестовый контроль исходных знаний по теме

«Заболевания органов пищеварения у детей»

 

1. Какая бактерия является этиологическим фактором развития хронического гастрита и язвенной болезни:

1. кишечная палочка

2. стрептококк

3. геликобактер пилори

4. хламидии

 

2. Где выявляется максимальная болезненность при пальпации живота у больных с гастритом?

1. в эпигастрии

2. в правом подреберье

3. в левом подреберье

4. в пилородуоденальной зоне

 

3. Для уточнения характера патологического процесса в желудке наиболее информативным исследованием является:

1. фиброгастроскопия

2. внутрижелудочная рН-метрия

3. ультразвуковое исследование

4. рентгеноскопия желудка с контрастной массой

 

4. Для гиперацидности не характерен:

1. понос

2. натощаковая боль в гастродуоденальной области

3. запор

4. обложенность языка

 

5. Наиболее частым осложнением язвенной болезни у детей является:

1. кровотечение

2. перфорация

3. пенетрация в поджелудочную железу

4. малигнизация

 

6. Кариес резцов у детей часто встречается при:

1. дисфункции билиарного тракта

2. язвенной болезни

3. гастро-эзофагеальном рефлюксе

4. гастродуодените

 

 

7. Какой из перечисленных препаратов обладает антисекреторным действием?

1. альмагель

2. маалокс

3. метронидазол

4. омез

Эталоны ответов:

1-3

2-1

3-1

4-1

5-1

6-3

7-4.

VII. Холепатии.

Мотивация – заболевания гепатобилиарной зоны, рецидивирующее течение которых приводит к значительному снижению качества жизни детей, являются широко распространенными в детском возрасте. Врачу-стоматологу следует знать, что между патологией органов ротовой полости и пищеварения существует тесная связь. С одной стороны заболевания органов пищеварения неблагоприятно сказываются на состоянии зубов, языка, слизистой оболочки, слюнных желез. С другой стороны заболевания полости рта (в силу нарушений пережевывания пищи и ее инфицирования) способствуют формированию заболеваний желудка, кишечника, билиарной системы. В период обострения ряда заболеваний органов пищеварения, проведение манипуляций (особенно хирургических) в полости рта не показано. Знание этих вопросов помогут стоматологу сделать правильный выбор лечения. Важной задачей также является профилактика заболеваний полости рта, формирование правильного прикуса у детей, что будет являться профилактикой патологических изменений в системе пищеварения.

 

Цель занятия:

научить студентов в ходе самостоятельной работы с детьми и при решении клинических ситуационных задач выявлять и интерпретировать клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные критерии диагностики заболеваний гепатобилиарной системы; учитывать влияние заболеваний органов пищеварения на состояние полости рта и в соответствии с этим - назначать лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия.

 

В процессе занятия студент должен знать:

1. Этиологические и предрасполагающие к развитию заболеваний факторы.

2. Основные клинические проявления дисфункций билиарного тракта, холецистита.

3. Лабораторно-инструментальные критерии изучаемых заболеваний (данные эндоскопии, УЗИ, биохимического исследования крови, копрограммы).

4. Критерии дифференциальной диагностики.

5. Принципы лечения: диетотерапия, группы антибактериальных, антикислотных, желчегонных препаратов, применяемых у детей.

6. Принципы первичной и вторичной профилактики.

 

должен уметь:

1. Оценить жалобы и анамнез болезни у курированного ребенка.

2. Провести физикальное обследование и оценить полученные данные.

3. Обосновать план инструментального и лабораторного обследования у больного с симптомами поражения органов пищеварения.

4. Оценить данные лабораторного и инструментального обследования.

5. Провести дифференциальный диагноз заболеваний и поставить клинический диагноз

6. Составить план лечебных и профилактических мероприятий.

Практические навыки, подлежащие усвоению

1. Собрать и оценить анамнез жизни и болезни детей с патологией органов пищеварения.

2. Проводить физикальное обследование больного и выявлять симптомы, указывающие на поражение различных отделов пищеварительного тракта.

3. Составить план инструментального и лабораторного обследования ребенка.

4. Диагностировать заболевания по выявленным клинико-анамнестическим и лабораторно-инструментальным данным.

5. Составить план лечения и профилактики (режим, диета, медикаментозные средства) курированного больного.

 

Исходные знания по теме

Перед изучением темы следует восстановить знания по основным вопросам физиологии и патологии органов пищеварения, полученные при изучении нормальной и патологической физиологии, анатомии, гистологии, биохимии, фармакологии, пропедевтике внутренних болезней, обращая особое внимание на патофизиологические механизмы нарушений, методы исследования и нормативы показателей.

 

 

Методические указания по самоподготовке

В процессе подготовки к практическому занятию следует обратить внимание на:

1. Структуру заболеваний органов пищеварения у детей.

2. Причины развития хронических заболеваний гепатобилиарной системы у детей и их связь с заболеваниями органов ротовой полости.

3. Механизмы развития заболеваний гепатобилиарной зоны.

4. Основные критерии диагностики дисфункций билиарного тракта, холецистита.

5. Дифференциальный диагноз дисфункций билиарного тракта, холецистита.

6. Принципы терапии заболеваний гепатобилиарной зоны.

7. Прогноз хронического дисфункций билиарного тракта, холецистита.

 

Терминология

Дискинезия желчевыводящих путей – функциональные расстройства, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и (или) сфинктеров внепечёночных желчных путей.

Дискриния – нарушение секреторной функции слизистой оболочки желчного пузыря, сопровождающееся изменением биохимического состава желчи.

Дисфункции билиарного тракта – нарушения регуляции секреции желчи, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и нарушение тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи.

Дисхолия – изменение физико-химических, в том числе коллоидных свойств желчи в результате нарушения секреторной и всасывательной функции желчного пузыря.

Изжога – болезненное ощущение жжения за грудиной, обусловленная гастроэзофагеальными рефлюксами при понижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Отрыжка – непроизвольное выделение через рот воздуха или пищи, вызывается сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии.

Симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 грудных позвонков.

Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – резкая болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Захарьина – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

Симптом Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря.

Симптом Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья.

Симптом Мерфи – усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе; больной прерывает вдох из-за усиления болей.

Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по краю реберной дуги.

Синдром диспепсии – комплекс расстройств, включающий боль или ощущение дискомфорта в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу.

Стеаторея – наличие в кале большого количества жиров в виде нейтрального жира, жирных кислот и мыл жирных кислот

Сфинктер Одди – участок общего желчного протока, проходящий в толще стенки двенадцатиперстной кишки, окруженный продольными и мышечными волокнами

Функциональная диспепсия – симптомокомплекс, включающий ощущение боли или дискомфорта в подложечной области (тяжесть и чувство переполнения после еды, раннее насыщение), вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, продолжительностью не менее 12 недель (не обязательно подряд), при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое заболевание (язвенную болезнь, хронический холецистит, панкреатит и др.).

Холепатии – группа болезней желчевыводящей системы, объединяющая заболевания желчного пузыря, внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков различной природы.

Холестаз – задержка желчи в желчевыводящих путях вследствие нарушения ее образования, экскреции или выведения.

Холецистит – воспаление желчного пузыря, как осложнение дисфункции билиарного тракта и (или) желчнокаменной болезни.