Ориентировочная основа действий при диагностике острых пневмоний

Указания к действию	Средства обеспечения	Критерии контроля
Соберите анамнез заболевания	Начало заболевания	Характерно острое начало заболевания, фебрильная температура, стойкость лихорадки
Проведите объективное обследование больного. Выявите патогномони-чные признаки пневмонии	Токсикоз	Отсутствие аппетита, резкое изменение поведения (возбуждение, нередко апатия), сна, эмоционального тонуса. Бледность кожных покровов, мраморность, холодные конечности, Характерна тахикардия, превышающая ожидаемую для данной температуру возможны судороги, связанные с гипертермией, полный отказ от еды, выраженная бледность или покраснение лица, нарушение сознания, сонливость, сильное возбуждение, отказ от питья, расстройство микроциркуляции
Кашель	Сухой или влажный
Одышка	Смешанного характера. Тахипное: у детей меньше 2 мес - более 60 в мин., с 2 до 12 мес - более 50, с 1 до 5 лет - более 40 в минуту. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Кряхтящее дыхание. Цианоз кожи и слизистых разной степени выраженности. Напряжение крыльев носа. Шумное дыхание
Локальная физикальная симптоматика	укорочение перкуторного звука, ослабление и/или бронхиальный оттенок дыхания и локальные пучки хрипов над местом поражения; Эти признаки могут встречаться одновременно или по отдельности. Хрипы - рассеянные, множественные, влажные и сухие не являются признаками пневмонии, хотя и не исключают этот диагноз, будучи обусловлены бронхитом (обычно следствием предшествующей ОРВИ). Рассеянные влажные хрипы (при диссеминированных процессах у детей раннего возраста: хламидиоз, пневмоцистоз).
Назначьте дополнитель-ные методы исследования	Общий анализ крови	лейкоцитоз более 10 000, СОЭ более 10 мм/час и сдвиг лейкоцитарной формулы более 5 палочкоядерных и других юных форм - наблюдаются лишь у 1/2 больных в начале заболевания. Отсутствие гематологических изменений не исключает пневмонию.
	Рентгенологи-ческое исследование	Гомогенная тень (полисегментарные, долевые затемнения, плотный очаг) характерна для бактериальных ОП; тяжистые, негомогенные затемнения обычны для небактериальных “атипичных” пневмоний, в первую очередь для микоплазменной; очагово-сливные, плотные, с выбухающей междолевой границей тени характерны для ОП, часто осложняющихся деструкцией легкого; уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к зятяжному течению; диссеминированные мелкие очаги в обоих легких с участием интерстиция говорят в пользу хламидиоза, пневмоцистоза, а также милиарного туберкулеза. Более крупные очаги характерны для стрептококковых гематогенных пневмоний
	Неосложнен-ное течение	Все признаки пневмонии выражены умеренно
	Осложненное течение	Наличие кардиореспираторный расстройств, токсические нарушения, гнойные внутри- и внелегочные
Назначьте лечение	Показания к госпитализа-ции	Неосложненные ОП могут лечиться на дому при наличии соответствующих условий. При госпитализации по достижении эффекта такие больные могут переводиться на домашний стационар со 2-4-го дня лечения. Осложненные пневмонии лечатся в стационаре до окончания острых проявлений;
	Антибактериальная терапия	Детям первого полугодия жизни с очаговыми и очагово-сливными процессами назначают препараты, влияющие как на стафилококк, так и на кишечную грамотрицательную флору. Этому требованию отвечает ампиокс. При неэффективности стартовой терапии в течение 24-36 часов показана смена препарата на комбинацию аминогликозида с цефалоспорином 1-3-го поколения (например, гентамицин с кефзолом). При диссеминированных, обычно афебрильных процессах (пневмоцистоз, хламидиоз), целесообразно назначать триметопримсульфаметоксазол, действующий на оба возбудителя. При исключении пневмоцистоза для лечения хламидиоза (а также уреаплазмоза) назначают эритромицин, олеандомицин или азитромицин (суммамед). У детей с 6 мес до 4 лет с учетом преобладания в этиологии ОП пневмококка терапию следует начинать с противопневмококковых препаратов, прежде всего пенициллина. При неосложненной пневмонии с самого начала лечения следует отдавать предпочтание оральным препаратам (оспен, ампициллин, бактрим). В редких случаях их неэффективности через 24 часа назначают пенициллин в/м или левомицетин в/м или в/в, а при подозрении на микоплазменную ОП – макролиды или линкомицин. Если терапия была начата парентерально, после достижения эффекта (падение температуры) следует перейти на оральный препарат. При осложненной пневмонии (очагово-сливная тень, экссудативный плеврит или резкая интоксикация) назначают пенициллин в/м. Отсутствие эффекта через 24-36 часов требует усиления терапии: пенициллин заменяют на левомицетин в/м или в/в либо к нему добавляют гентамицин или переходят на введение цефалоспорина 1-го поколения с гентамицином (при подозрении на стафилококковую или гемофилюсную этиологию).
	Лечение дыхательной недоста-точности	Обеспечение проходимости дыхательных путей. Очищение кишечника, ликвидация пареза кишечника, ликвидация гипокалиемии. Оксигенотерапия: через носовой катетер, через воронку, с применением кислородной палатки, спонтанное дыхание с повышенным давлением газовой смесью 60-80% кислорода, в тяжелых случаях аппаратное дыхание.
	Симптомати-ческие средства	Жаропонижающие средства, витаминотерапия, иммунотерапия, муколитическая терапия.
	Физиотерапия	Соответственно фазе эксудативно-инфильтративных измениний, фазе рвзрешения воспалительного процесса
Определите мероприятия по диспансер-ному наблюдению	Частота осмотров     Дополнительные исследования Профилактические прививки Пути оздоровления Критерии снятия с учета	Участковый педиатр: дети до 3-х лет - 2 раза в квартал, старше 3-х лет – 1 раз в квартал. В дальнейшем 1 раз в 3 мес. Консультация ЛОР 2 раза в год. Наблюдение 1 год Общий анализ крови. Рентгеновское обследование легких по показаниям   ЛФК, массаж грудной клетки, лечение очагов хронической инфекции и сопутствующих заболеваний. Закаливание   Отвод на 2 месяца Отсутствие признаков поражения легких в течение 12 месяцев.

 

Таблица

Значение дыхания через нос	Значение дыхания через рот
Дыхание через нос	Происходит увлажнение, согревание, очищение от пылевых примесей, а также обеззараживание воздуха При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе воздух поступает в пазухи. При давлении воздуха на слизистую оболочку полости носа отмечается возбуждение дыхательного рефлекса. Воздух должен приходить в легкие с определенной скоростью.	Дыхание через рот	Вдох становится менее глубоким, поэтому в организм поступает только 78% от необходимого количества кислорода нарушается гемодинамика черепа, что приводит (особенно у детей) к головным болям, быстрой утомляемости, ослаблению памяти, появляется расстройство нервной системы и ряд заболеваний: бронхиальная астма, у детей - эпилептиформные припадки, ночное недержание мочи. Нарушается развитие скелета грудной клетки, деформация лицевого скелета: сужение верхней челюсти, формируется высокое и узкое "готическое" небо, искривляется носовая перегородка, происходит неправильное прорезывание зубов.
Причины нарушения носового дыхания	искривлением перегородки носа
Наличие полипов или аденоидов
при увеличении небной, глоточной или язычной миндалин
Механизм возникновения зубочелюстных деформаций	При ротовом дыхании нарушается равновесие мышц челюстно-лицевой области и изменяются нормальные топографические соотношения между губами, зубами, щеками, языком, челюстными костями. При этом верхняя губа располагается выше обычного, тонус ее понижен. Вследствие этого верхние передние зубы, не испытывая давления со стороны губы, отклоняются кпереди. Щечные же мышцы при открытом рте оказывают большее давление, чем в норме, на боковые отделы верхней челюсти и зубного ряда. Это приводит к сужению верхней челюсти в боковых отделах, углублению неба и выдвижению вперед переднего участка альвеолярного отростка вместе с зубами. Сужению верхней челюсти способствует также неправильное положение языка, который при ротовом типе дыхания располагается на дне полости рта. Он не прилегает к небной поверхности верхних боковых зубов и этим самым не оказывает сопротивления давлению щечных мышц. При нарушении носового дыхания деформация верхней челюсти и неба возникает в результате повышенного давления воздушной струи. С нарушением нормального дыхания носом связывают такие деформации прикуса, как прогнатическое соотношение челюстей и зубных рядов, открытый прикус. Патологические процессы, развивающиеся в носоглотке (увеличение лимфоидной ткани в области кольца Пирогова) вынуждает ребенка изменять положение нижней челюсти для облегчения дыхания. При увеличении глоточной миндалины дети запрокидывают голову, особенно во время сна, и тем самым отодвигают нижнюю челюсть кзади. Такое положение нижней челюсти в течение длительного времени может привести к прогнатическому (дистальному) прикусу. Происходятсужения и деформации верхней челюсти и неба, прогнатического и прогенического соотношения челюстей, открытого прикуса.

 

Информационные материалы для подготовки к занятиям:

Электронные пособия:

В.В.Чемоданов, Е.В.Шниткова, Ю.В.Николаенков, А.В.Костылева «Острые пневмонии детей раннего возраста» (2008); пропедевтика детских болезней.

 

Интернет ресурсы

http://www.bmj/com/cgi/collection Британский медицинский журнал

http://www.aap.org/ Американская академия педиатрии

http://www. Generalpediatrics.com/

http://www.pediatriccommons.org/ Международное педиатрическое сообщество

http://www.pediatriajournal.ru/ Педиатрия Журнал имени Г.Н.Сперанского

http://www rmj.ru/articles_theme_12.htm Русский медицинский журнал, Педиатрия

http://pabmed.com Публичный медицинский сервер США

http://bodybrowser. Googlelabs.com. Трехмерный атлас по анатомии

Дополнительная литература:

Детские болезни: учебник / Под ред. А.А. Баранова. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1008 с.

Шиляев Р.Р., Шибаева С.В., Павлова О.Л. Практикум педиатра: учебное пособие для студентов медицинских вузов. – Иваново,2009. – 260 с.

Таблица

№№	Наименование издания	Вид и выходные данные издания
1.	Острые пневмонии у детей раннего воз-раста. Клинический разбор больного.	Пособие для студентов и врачей. – Ива- ново, 2006. – 52 с.
2.	Острые бронхиты у детей раннего возраста. Клинический разбор больного.	Пособие для студентов и врачей. – Ива- ново, 2008. – 40 с.
3.	Схема клинического обследования ребенка.	Методические разработки для студентов. – Иваново, 2006. – 26 с.

 

 

Ситуационная задача 1

В отделение раннего детства поступил мальчик А. 2 месяцев с жалобами на выраженную вялость, одышку, сухой частый кашель, затрудненное дыхание через нос, повышение температуры до 39,6^о С, отказ от еды.

Болен второй день, когда повысилась температура тела, появился частый кашель, постепенно развилась вялость, при кормлении грудью беспокоился, отказывался от груди. Отмечены срыгивания, однократно была рвота. По «скорой помощи» поступил в стационар. Мальчик от третьей беременности, протекавшей на фоне обострения хронического пиелонефрита. Ребенок от вторых родов, отмечалась дискоординация родовой деятельности, безводный период - 8 часов. Отец ребенка страдает хроническим бронхитом, курит. Мальчик родился массой - 3000 г, длиной - 53 см, окружность груди - 34 см, головы - 36 см. Из родильного дома выписан на 6-е сутки. Генеалогический анамнез отягощен по заболеваниям мочевыводящей (хронический пиелонефрит) и бронхолегочной системы (хронический бронхит).

Общее состояние тяжелое. Ребенок очень вялый, двигательная активность резко снижена Кожные покровы резко бледные, с «мраморной окраской» на конечностях. Тургор тканей снижен. Отмечается выраженный цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Волосы редкие, мягкие, слизистая ротоглотки гиперемирована. Толщина складки в около пупочной области – 1 см, подкожный слой распределен равномерно. Лимфатические узлы пальпируются множественные паховые до 2 мм, эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, остальные группы не пальпируются. Голова долихоцефалической формы, большой родничок 2х2 см, края податливые. Грудная клетка резко вздута. Дыхание через нос затрудненно. Частота дыхания 60 в минуту. Одышка смешанного характера, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При пальпации грудная клетка ригидная. При перкуссии над легкими, определяется лёгочный звук с коробочным оттенком, в межлопаточной области укорочение перкуторного звука, гомогенное, средней интенсивности без резкого перехода от здоровой ткани к больной. В месте укорочения дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Над остальными участками легких дыхание жесткое. Границы относительной сердечной тупости: правая: по правой окологрудинной линии, левая на 1 см влево от срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне второго ребра. Пульс - 180 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы сердца. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край закруглён, эластической консистенции. Селезенка, почки не пальпируются. Стул желтый, кашицеобразный без патологических примесей, мочеиспускания редкие.

Общий анализ крови

Эр Т/л

Hb г/л

Цп

Рет%

Тром Г/л

Л Г/л

Б %

Э %

Ю %

П %

С %

Лимф %

Мон %

3,9

?

0,8

18,0

-

-

-

Анизоцитоз +. СОЭ - 17 мм/час. Длительность кровотечения – 3 мин 10 сек. (до 3мин 30 сек). Время свертывания крови – 1 мин 20 сек (до 3 мин).

Биохимическое исследование крови: общий белок - 62 г/л, альбумины - 58%, альфа 1-глобулины - 5%, альфа 2-глобулины - 10%, бета-глобулины – 12%, гамма-глобулины - 17%. Кальций - 2,5ммоль/л (2,5 ммоль/л), фосфор - 1,5 ммоль/л (1,5 ммоль/л), щелочная фосфатаза - 3 ед (4 ед), глюкоза – 4,9 ммоль/л (до 6,0 ммоль/л).

Общий анализ мочи. Кол-во – мало мочи., цвет - желтый, реакция – кислая. белок - следы, глюкоза и кетоновые тела - отсутств. Лейкоциты – 5 в поле зрения. Эритроциты, цилиндры и соли – отсутств. Бактерии – нет.

Рентгенограмма легких: легкие умеренно вздуты. Диффузное усиление бронхо-сосудистого рисунка с обеих сторон, справа в S9 выявлена тень воспалительной инфильтрации с нечеткими контурами. Корни малоструктурные, синусы свободны, вилочковая железа II степени.

Вопросы:

1. Назовите вероятные факторы, которые неблагоприятно влияли на состояние здоровья данного ребенка.

2. Оцените физическое развитие ребенка при рождении и в настоящее время.

3. Назначьте план дополнительного обследования.

4. Проведите суммирование данных и выделите основные патологические синдромы

5. Какие заболевания характеризуются данной симптоматикой? Проведите дифференциальный диагноз.

6. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

7. Какие механизмы развития данного заболевания вы можете выделить?

8. Составьте план лечебных мероприятий

9. Каковы ваши действия после выписки ребенка из стационара?

 

 

Ситуационная задача 2

 

Мальчик 13 лет поступил с жалобами на частый сухой болезненный кашель, вялость, повышение температуры до 39^о. Болен в течение недели, после переохлаждения повысилась температура, появился частый кашель сухой, при кашле отмечается боль в грудной клетке справа. Лечился амбулаторно жаропонижающими, микстурой от кашля, применялся бисептол. Эффекта от лечения не отмечалось. Сохраняется температура, силилась вялость, исчез аппетит, появилась одышка. Общее состояние тяжелое. Правильного телосложения. Двигательная активность снижена. В контакт вступает хорошо.

Кожа бледная чистая, эластичная, тургор тканей сохранен. Отмечается румянец справа. Цианоз носогубного треугольника. Выраженность подкожно-жирового слоя на уровне пупка 1,5 см. Распределение подкожно-жирового слоя одинаковое на груди, животе, бедре. Отеков нет. Волосы мягкие блестящие, ногти розовые, блестящие. Отмечается акроцианоз.

Пальпируются задние шейные единичные мелкие лимфоузлы, единичные подчелюстные не спаянные между собой и окружающими тканями.

Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. Голова округлой формы. Лицевой череп соответствует мозговому. Грудная клетка цилиндрическая. Правая половина отстает в движении. При перкуссии грудины болезненности не определяется. Мышцы развиты удовлетворительно. Мышечный тонус удовлетворительный. Сила мышц - 5 баллов.

Дыхание через нос умеренно затруднено. Отмечается одышка смешанного характера, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Голосовое дрожание усилено справа. При перкуссии над легкими определяется притупление легочного звука справа по задней подмышечной, лопаточной линии, в подмышечной области, нарастающая книзу. Дыхание резко ослаблено справа, выслушиваются крепитирующие хрипы; слева – жесткое дыхание.

Границы относительной сердечной тупости: правая - по грудинной линии, левая - по линии срединно-ключичной, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, за пределы сердца не проводится. Ритм правильный.

Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется сигмовидная и слепая кишка мягко-эластической консистенции, урчащая. Печень пальпируется у края реберной дуги, эластической консистенции, безболезненная, край закруглен. Селезенка и почки не пальпируются. Стул оформленный.

 

Общий анализ крови

Эр т/л

Г г/л

Цп

Рет %

Тр Г/л

Л Г/л

Б %

Э %

Ю %

П %

С %

Лимф %

Мон %

4,2

?

22,5

-

-

СОЭ - 45 мм/час

Общий анализ мочи

Кол-во - 30,0, цвет - соломенный, реакция - щелочная, уд. вес – 1021 белок – следы, глюкоза - отсутствует, кетоновые тела – отсутствуют. Эпителиальные клетки – единичные в поле зрения. Лейкоциты – 0 – 3 в поле зрения. Эритроциты – отсутств. Цилиндры – отсутств. Клетки почечного эпителия – отсутств. Соли – отсутств, слизь – отсутств.

Бактерии ++

Анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины - 55%; билирубин - 7 мкмоль/л; прямая фракция – нет; АСТ – 27 ед; АСТ – 25ед.

Копрограмма. Консистенция оформленный, коричневого цвета, нейтральный жир +, крахмал +, непереваримая клетчатка +, лейкоциты отсутствуют. Реакция Грегерсена - отрицательная. Яйца глистов отсутствуют.

Бактериологическое исследование кала: анализ на дизгруппу, тиф, паратифы - отрицательный.

Рентгенограмма легких. Легкие умеренно вздуты, усилен бронхо-сосудистый рисунок с обеих сторон. В области правой доли отмечаются очагово-сливные, плотные, с выбухающей междолевой границей тени. Синусы свободны.

Вопросы:

1. Суммируйте данные и дайте заключение о факторах, способствовавших возникновению и развитию заболевания.

2. Составьте план дополнительного обследования и оцените его результаты.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Оформить клинический диагноз и обоснуйте его.

5. Выделить этиологические факторы и патогенетические механизмы заболевания у данного больного.

6. Назначить лечение больного.

Ситуационная задача 3

В отделение раннего детства поступил мальчик А. 6 месяцев с жалобами на выраженную вялость, одышку, сухой частый кашель, затрудненное дыхание через нос, повышение температуры до 39,6^о С, отказ от еды.

Болен второй день, когда повысилась температура тела, появился частый кашель, постепенно развилась вялость, при кормлении грудью беспокоился, отказывался от груди. Отмечены срыгивания, однократно была рвота. По «скорой помощи» поступил в стационар. Мальчик от третьей беременности, протекавшей с нефропатией Беременность протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита. Ребенок от вторых родов, отмечалась дискоординация родовой деятельности, безводный период - 8 часов. Отец ребенка страдает хроническим бронхитом, курит. Мальчик родился массой - 3000 г, длиной - 53 см, окружность груди - 34 см, головы - 36 см. Из родильного дома выписан на 6-е сутки. Генеалогический анамнез отягощен по заболеваниям мочевыводящей (хронический пиелонефрит).

Общее состояние тяжелое. Ребенок очень вялый, двигательная активность резко снижена Кожные покровы резко бледные, с «мраморной окраской» на конечностях. Тургор тканей снижен. Отмечается выраженный цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Волосы редкие, мягкие, слизистая ротоглотки гиперемирована. Толщина складки в около пупочной области – 1 см, подкожный слой распределен равномерно. Лимфатические узлы пальпируются множественные паховые до 2 мм, эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, остальные группы не пальпируются. Голова долихоцефалической формы, большой родничок 2х2 см, края податливые. Грудная клетка резко вздута. Дыхание через нос затрудненно. Частота дыхания 60 в минуту. Одышка смешанного характера, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При пальпации грудная клетка ригидная. При перкуссии над легкими, определяется лёгочный звук с коробочным оттенком, в межлопаточной области укорочение перкуторного звука, гомогенное, средней интенсивности без резкого перехода от здоровой ткани к больной. В месте укорочения дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Над остальными участками легких дыхание жесткое. Границы относительной сердечной тупости: правая: по правой окологрудинной линии, левая на 1 см влево от срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне второго ребра. Пульс - 180 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы сердца. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край закруглён, эластической консистенции. Селезенка, почки не пальпируются. Стул желтый, кашицеобразный без патологических примесей, мочеиспускания редкие.

Общий анализ крови

Эр Т/л

Hb г/л

Цп

Рет%

Тром Г/л

Л Г/л

Б %

Э %

Ю %

П %

С %

Лимф %

Мон %

4,0

?

0,8

16,0

-

-

-

Анизоцитоз +. СОЭ - 17 мм/час. Длительность кровотечения – 3 мин 10 сек. (до 3мин 30 сек). Время свертывания крови – 1 мин 20 сек (до 3 мин).

Биохимическое исследование крови: общий белок - 62 г/л, альбумины - 58%, альфа 1-глобулины - 5%, альфа 2-глобулины - 10%, бета-глобулины – 12%, гамма-глобулины - 17%. Кальций - 2,5ммоль/л (2,5 ммоль/л), фосфор - 1,5 ммоль/л (1,5 ммоль/л), щелочная фосфатаза - 3 ед (4 ед), глюкоза – 4,9 ммоль/л (до 6,0 ммоль/л).

Общий анализ мочи

Кол-во – мало мочи., цвет - желтый, реакция – кислая. белок - следы, глюкоза и кетоновые тела - отсутств. Лейкоциты – 5 в поле зрения. Эритроциты, цилиндры и соли – отсутств. Бактерии – нет.

Рентгенограмма легких: легкие умеренно вздуты. Диффузное усиление бронхо-сосудистого рисунка с обеих сторон, справа в S9 выявлена тень воспалительной инфильтрации с нечеткими контурами. Корни малоструктурные, синусы свободны, вилочковая железа II степени.

Вопросы:

1. Назовите факторы, которые могли оказывать неблагоприятное влияние на развитие ребенка.

2. Составьте план дополнительного обследования и оцените его результаты.

3. Выделите основные синдромы поражений у ребенка.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Поставьте диагноз в соответствие с рабочей классификацией.

6. Какие патогенетические механизмы развития Вы можете выделить в данном примере?

7. Определите план медикаментозного лечения данного пациента.