Ориентироочная основа дейстий при диагностике острого бронхита, острого обструктивного бронхита, острого бронхиолита

Указания к действию	Средства обеспечения	Критерии контроля
бронхит	обструктивный бронхит	бронхиолит
Соберите анамнез заболевания	Начало заболевания	Острое начало заболевания с подъема температуры до субфебрильных цифр в зависимости от предшествующей респираторно-вирусной инфекции	Острое начало заболевания повышение температуры в зависимости от предшествующей респираторно-вирусной инфекции	Возникает на фоне парагриппозной и синцитиально-респираторной инфекции. Чаще в возрасте первых месяцев жизни.
	Ведущие жалобы	Кашель интермиттирующий (сухой, затем влажный); Кашель вначале обычно сухой, через 3-5 дней становится влажным. При влажном кашле у детей первых 4-6 лет жизни наличие мокроты обнаружить трудно, т.к. они ее, как правило, проглатывают, а не сплевывают.   При влажном кашле очень важно обратить внимание на цвет и характер мокроты. Длительность неосложненного простого бронхита не превышает 2-х недель	Кашель вначале сухой, навязчивый, малопродуктивный, типа «стаккато», сухой, длительный (хламидийная этиология); длительный мучительный сухой кашель со скудной, нередко прозрачной мокротой (микоплазменной этиологии).   Сухой мучительный длительный кашель, усиливающийся по ночам с репризами (коклюшной этиологии). Возраст любой	На 2-4 день на фоне появляется сухой кашель, имеющий иногда высокий спастический обертон. Резкое беспокойство, интоксикация, иногда бывает рвота.     Температура может быть субфебриль-ной или нормальной.
Проведите объективное обследование	Признаки интоксикации	Умеренно выраженные	Выражены хорошо	Выражены умеренно
	Признаки дыхательной недостаточности	Умеренно выраженные	Выражены достаточно хорошо	Выражены значительно
	Одышка	Отсутствует или незначительная смешанная	Экспираторного характера	Экспиратор-ного характера
	Перкуторные изменения	Отсутствуют или отмечается коробочный оттенок перкуторного звука	Наличие коробочного оттенка перкуторного звука	Вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение сердечной тупости, смещение границ печени и селезенки
	Аускультативные изменения	Жесткое дыхание, диффузные сухие крупно- и среднепузыр-чатые хрипы, количество которых изменяется при кашле, могут выслушиваться и мелко-пузырчатые хрипы, но они обычно диффузные	Жесткое дыхание, наличие свистящих хрипов, слышимых на расстоянии на фоне резко удлиненного выдоха. Средние и крупнопузырчатые хрипы, единичные мелкопузырчатые хрипы	Дыхание с удлиненным, реже свистящим выдохом, определяется масса мелкопузырчатых хрипов, крепитирую-щих как на высоте вдоха, так и на выдохе (обычно в начале), нередко отмечаются влажные хрипы
Назначьте дополнитель-ные методы исследования	Общий анализ крови	Картина зависит от этиологического фактора бактериального или вирусного происхождения. Иногда увеличивается СОЭ, при нормальном или пониженном количестве лейкоцитов, лимфоцитоз, возможно незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез	Изменения обычно соответствуют таковым при ОРВИ, эозинофилия	Умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренное СОЭ
	Рентгенологическое обследование	Усиление бронхо-сосудистого рисунка чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах	Картина вздутия легкого	Вздутие легких, усиление бронхо-сосудистого рисунка. Ателектазы линейные или очаговые
Назначьте лечение	Показания к госпитализации	Тяжелое ОРВИ, неблагоприятный фон, обязательная госпитализация при подозрение на пневмонию выраженном дыхательном дистресс-синдроме; гипертермии, выраженном обструктивном синдроме. Госпитализировать больных следует в боксированные палаты, соблюдая этапность их закладки.
	Режим	В начале заболевания постельный, затем расширяют
	Питание	В острый период у детей раннего возраста отменяют прикорм, в старшем возрасте диета мало отличается от обычной
	Этиопатогенети-ческая терапия	Наличие явных признаков инфекционного процесса бактериальной этиологии. При подозрении на пневмонию до уточнения диагноза. В таких случаях антибактериальная терапия может ограничиться назначением антибиотика местного действия фузафуджина (биопарокса), который назначается детям старше 2,5 лет. Системные антибиотики назначаются эмпирически. Детям от 1 месяца до 4 лет в качестве препарата выбора используют антибиотики группы бета-лактамов типа амоксициллина, амоксициллина клавуланата внутрь (например, Флемоксин Солютаб или Флемоклав Солютаб). При тяжелом состоянии препараты назначаются парентерально. При неэффективности в течение 72 часов назначают цефалоспорины 2 поколения или макролиды. В качестве бронхолитической терапии используют бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). Эффект через 5-10 минут, назначают их 3-4 раза в сутки. Разовая доза сальбутамола (вентолина) ингалируемого через спейсер или аэрочамбер, составляет 100-200 мкг (1-2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может составлять 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15-20 минут. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер – 8-20 капель (100-250 мкг) 3-4 раза в сутки. Антихолинергические препараты в случаях бронхообструкции, возникшей на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем бета-2-агонисты короткого действия, однако переносимость атровента у маленьких детей несколько хуже, чем сальбутамолаПатогенетическая терапия основана на назначении препарата противовоспалительного действия – фенспирида гидрохлорида (Эреспала), особенно в первые двое суток заболевания. Эреспал назначают в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки в течение 7 дней. Симптоматические средства – жаропонижающие и противокашлевые. Жаропонижающие средства в раннем возрасте ограничены парацетамолом (10-15 мг/кг в сутки) внутрь или ректально в свечах и ибупрофеном (5-10 мг/кг в стуки) внутрь. Показанием к их назначению является фебрильная лихорадка (свыше 38,5º С). Сочетанное назначение антигистаминов первого поколения, типа хлоропирамина (супрастина) или прометазина (пипольфена) с парацетамолом значительно повышает жаропонижающий эффект последнего и позволяет снизить его суточную дозу. При температуре свыше 40º С используют литическую смесь в/м, которая обычно включает 0,5-1,0 мл 2,5% раствора аминазина и 0,5-1,0 мл раствора прометазина или хлоропирамина. В тяжелых случаях в смесь включают 10% раствор анальгина – 0,2 мл на 10 кг массы тела. С целью лечения кашля в основном используют препараты и средства, позволяющие восстановить мукоцилиарный клиренс. Препараты, улучшающие мукоцилиарный транспорт, делятся на 4 группы. 1) Средства, стимулирующие отхаркивание. К ним относят рефлекторно действующие – термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эвкабал, бронхикум (табл.2) – и препараты резорбтивного действия, усиливающие регидратацию слизи за счет транссудации плазмы, усиления перистальтики мелких бронхов и повышения активности мерцательного эпителия (йодиды, гидрокарбонат натрия). 2) Муколитические препараты, разжижающие слизь путем воздействия на гель-фазу мокроты (ацетилцистеин, бромгексин, амброгексал). Особенностью этой группы препаратов является то, что, разжижая мокроту, они не увеличивают ее объем. 3) Муколитические препараты, снижающие секрецию слизи и нормализующие ее вязкость (карбоцистеин). 4) Увлажнение слизистой бронхов за счет проведения ингаляций, обильного питья, что также способствует разжижению слизи и активации мукоцилиарного движения
Мероприятия по диспансерному наблюдению	Периодичность наблюдения	Первые три месяца ежемесячно, далее один раз в квартал. Предупреждают любую вирусную инфекцию. Через 6 месяцев при отсутствии признаков поражения легких снимают с учета.