Ориентировочная основа действий при диагностике железодефицитных анемий

Указания к действию	Средства обеспечения	Критерии контроля
Соберите анамнез заболевания     Проведите объективное обследование больного. Выявите патогномоничные признаки пневмонии	Выявите неблагоприятные факторы антенатального, постнатального периодов     Эпителиальный синдром     Признаки гемической гипоксемии и гипоксии,   Симптоматика дефицита железа (сидеропении), коррелирующая с тяжестью заболевания	Необходимо уточнить национальность, зону проживания, наличие анемий у близких родственников, перенесенные желтухи. Выявить нарушения режима дня и питания беременной женщины; наличие у нее острых или хронических заболеваний, гестозов второй половины беременности; угрозы прерывания беременности; анемия беременных; многоплодная беременность; фетоплацентарные и фето- фетальные кровотечения, ранняя перевязка пуповины; недоношенность; нарушения во вскармливании; аллергический диатез с выраженными клиническими проявлениями; повторные респираторные и желудочно-кишечные заболевания, антибактериальная терапия. стойкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сухая, шелушащаяся кожа, тусклые волосы. Как правило выявляется микрополиадения Выраженность зависит от скорости развития анемизации – цианоз носогубного треугольника, тахикардия и одышка в покое; появление функционального систолического шума на верхушке сердца; тенденция к снижению артериального давления, вплоть до возможности развития ортостатического коллапса; Признаки поражения нервной системы, нарушение вегетативной регуляции вялость, повышенная утомляемость и раздражительность; в тяжелых случаях – снижение интеллектуального развития за счет нарушения ассоциативных связей, потери способности к сосредоточению; постепенное нарушение терморегуляции – скрытый или явный стойкий субфебрилитет); поражения эпителиального покрова кожи и слизистых поперечной исчерченностью, расслаивающиеся ногти; ломкие, выпадающие волосы; «заеды» в углах рта; атрофия сосочков языка, сопровождающаяся стойким снижением аппетита и извращением вкуса; дегенеративные изменения слизистой оболочки носа понижают остроту обоняния, вызывают пристрастие к необычным и резким запахам; поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта проявляется диспепсическими расстройствами; изменения в слизистой мочевыделительного тракта сопровождается упорным недержанием мочи); уменьшение содержания миоглобина приводит к мышечной дистофии, снижению мышечного тонуса и уменьшению двигательной активности; постепенно развивается гепатомегалия, реже и в меньшей степени – спленомегалия; снижается иммунобиологическая резистентность, развивается лимфоденопатия, резко повышается заболеваемость вирусно-бактериальными инфекциями
	общий анализ крови   биохимический анализ крови	у детей раннего возраста при снижении уровня гемоглобина наже 110 г/л., старшего возраста – ниже 120 г/л Легкая - при содержании гемоглобина до 90 г/л анемия считается легкой, средней тяжести - от 89 до 70 г/л, более тяжелая – ниже 70 г/л. Меньшее диагностическое значение имеет показатель количества эритроцитов: при легкой анемии обычно снижается до 3-3,5 Т/л, при среднетяжелой – до 2,5-3 Т/л, в тяжелых случаях он может уменьшаться еще больше; цветовой показатель, дающий оценку насыщения эритроцитов гемоглобином, уменьшается ниже 0,85 ед.; уменьшается средний диаметр эритроцитов – менее 7 мк; понижается регенераторная активность костного мозга, что проявляется уменьшением содержания в крови ретикулоцитов – пойкилоцитозом); уменьшение содержания сыворотки железа – менее 14 мкмоль/л; повышение железосвязывающей способности сыворотки крови – более 63 мкмоль/л; насыщение трансферрина железом составляет менее 16%; в крови снижение уровення общего белка и альбуминов при относительном увеличении альфа-2- и бета-глобулиновых фракций. Возможно нарастание показателей метаболического ацидоза.
	Признаки латентного дефицита железа	Снижение уровня ферритина сыворотки – менее 12 мкг/л; снижение содержания сывороточного железа – менее 14 мкмоль/л; повышение железосвязывающей способности сыворотки – более 63 мкмоль/л – при уровне гемоглобина у детей раннего возраста – не ниже 110 г/Л, у детей старше 6 лет – не ниже 120 г/л
	Выявите влияние железодефицитной анемии на формирование зубов ребенка	Неправильное формирование эмали зубов, приводящее к раннему кариесу, преждевременной потере молочных зубов. Раннее их удаление приводит к деформациям положения постоянных зубов, формированию неправильного прикуса. При этом не только нарушается эстетика лица, но и также ухудшается пережевывание и переваривание пищи, в связи с чем у детей появляются заболевания желудочно-кишечного тракта
Назначьте лечение	Направленность терапевтического действия при железодефицитной анемии:	Устранение причины, вызвавшей анемию; восполнение уровня железа и витаминов; восполнение уровня эритроцитов Диетотерапия: соблюдение режима питания, своевременное введение прикормов. Терапия препаратами железа: при легких формах назначают препараты железа внутрь в течение месяца, в постепенно возрастающих дозироках, дробно теченисуток. Лучше усваиваются прпараты железа, полученные до еды илив первые 10-15 минут от начала приема пищи. Назначается железо 5-8 мг элементарного железа на 1 кг массы тела в сутки Парентеральное введение железа усваивается полностью, что создает опасность развития гемосидероза. Лечение проводится в условиях стационара.
Определите мероприятия по диспансерному наблюдению	Осмотр педиатра Дополнительные исследования Пути оздоровления	1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем по показаниям Длительность наблюдения: не менее 6 месяцев Анализ крови ежемесячно в течение 6 месяцев, у недоношенных детей – до 2-х лет     Рациональное вскармливание, прогулки, массаж, гимнастика. Назначение препаратов железа в ½ лечебной дозы на 6 месяцев, недоношенным до 2-х лет
	Профилактические прививки	Разрешается через 1 месяц после снятия с учета.

 

 

Самостоятельная работа студентов в клинике

 

Курируя больного (решая ситуационные задачи), студент должен:

- научиться собирать и интерпретировать анамнез и жалобы;

- проводить клиническое обследование пациента с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей;

- на основании полученных результатов определить группу геморрагического диатеза и тип кровоточивости;

- с помощью оценки результатов параклинических исследований, характеризующих состояние гематологического статуса, диагностировать нозологическую форму;

- составить план лечения и профилактики для курируемого больного, в том числе с учетом потенциальной возможности проведения операционно-терапевтических мероприятий в связи с патологией зубочелюстной системы и ротовой полости и необходимости оказания неотложной помощи при кровотечениях.

Ситуационная задача № 1

по теме: Геморрагические болезни

 

Мальчик 8 лет 2 недели назад перенес ОРВИ. Три дня назад вновь повысилась температура до 37,8^оС и появилась сыпь в области конечностей на разгибательной поверхности, преимущественно в области коленных, голеностопных суставов. Единичные элементы имеются и на ягодицах. Элементы сыпи возвышаются над поверхностью кожи размером 0,5х0,5 см. округлой формы, не исчезают при надавливании. Эндотелиальные пробы отрицательные. Постельный режим, рекомендованный врачом, систематически нарушался. Накануне поступления появились новые, «свежие» элементы сыпи той же характеристики, что и ранее. Новые элементы располагались также на конечностях, в области крупных суставов.

При осмотре – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Масса тела - 24 кг., длина тела - 123 см. Кожа бледная. На разгибательной поверхности нижних конечностей и ягодицах сыпь округлой формы, размером 0,5х0,5 см, от ярко красного до бурого цвета, не исчезает при надавливании. В центре некоторых элементов имеется корочка. Зуда нет. Слизистая рта чистая. Язык чистый, влажный. Носовое дыхание свободное. Лимфатические узлы пальпируются по основным группам, не увеличены. Движения в суставах безболезненные, в полном объеме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС - 82 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 1,0 см. ниже реберной дуги. Селезенка не определяется. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное.

Общий анализ крови

Эр Т/л

Hb г/л

Цп

Рет %

Тром Г/л

Л Г/л

Б %

Э %

Ю %

П %

С %

Лимф %

Мон %

4,1

?

0,7

9,5

-

-

СОЭ - 17 мм/час. Анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, время свертывания крови по Ли-Уайту - 4,5 мин, длительность кровотечения – 1,5 мин, ретракция кровяного сгустка – 55% (более 40%).

Биохимическое исследование крови: Общий белок - 66 г/л (60-80), альбумины - 53%, альфа 1-глобулины - 5%, альфа 2-глобулины - 15%, бета-глобулины – 12%, гамма-глобу-лины - 17%. Сиаловые кислоты – 0,250 ед. (до 0,200). СРБ (+).

Общий анализ мочи

Кол-во – 100,0, цвет - желтый, реакция - кислая, уд. вес – 1015, белок – отсутств., глюкоза - отсутств. Кетоновые тела - отсутств. Лейкоциты – 5 в п/зр. Эритроциты – 0-1 в п/зр. Цилиндры – отсутств. Соли – отсутств. Бактерии – нет.

Копрограмма: консистенция - оформленный, цвет – коричневый, реакция Грегерсена – отрицат., слизь – нет, лейкоциты – 2-4 (до 5 в п/зр), эритроциты – отсутств., нейтральный жир, мыла жирных кислот, зерна крахмала - отсутств. Яйца глистов - отсутств.

 

1. Оцените физическое развитие ребенка

2. Оцените данные лабораторного и инструментального обследования.

3. Какие дополнительные исследования еще необходимо выполнить больному.

4. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

5. Представьте классификацию основного заболевания.

6. Проведите дифференциальный диагноз.

7. Этиология и патогенез основного заболевания, особенности у данного ребенка.

8. Принципы терапии основного заболевания, особенности лечения данного больного.

9. Профилактика (первичная, вторичная).

 

 

Ситуационная задача № 2

по теме: Геморрагические болезни

 

Девочка 7 лет 2 недели назад перенесла ОРВИ. Три дня назад вновь повысилась температура до 37,1^оС и появилась сыпь в области конечностей на разгибательной поверхности, преимущественно в области коленных, голеностопных суставов. Единичные элементы имеются и на ягодицах. Элементы сыпи возвышаются над поверхностью кожи размером 0,5х0,5 см. округлой формы, не исчезают при надавливании. Эндотелиальные пробы отрицательные. Постельный режим, рекомендованный врачом, систематически нарушался. Накануне поступления появились новые, «свежие» элементы сыпи той же характеристики, что и ранее. Новые элементы располагались также на конечностях, в области крупных суставов.

При осмотре – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Масса тела - 24 кг, длина тела - 123 см. Кожа бледная. На разгибательной поверхности нижних конечностей и ягодицах сыпь округлой формы, размером 0,5х0,5 см, от ярко красного до бурого цвета, не исчезает при надавливании. В центре некоторых элементов имеется корочка. Зуда нет. Слизистая рта чистая. Язык чистый, влажный. Носовое дыхание свободное. Лимфатические узлы пальпируются по основным группам, не увеличены. Движения в суставах безболезненные, в полном объеме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС - 82 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 1,0 см. ниже реберной дуги. Селезенка не определяется. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное.

Общий анализ крови

Эр Т/л

Hb г/л

Цп

Рет %

Тром Г/л

Л Г/л

Б %

Э %

Ю %

П %

С %

Лимф %

Мон %

4,1

?

0,7

9,5

-

-

СОЭ - 17 мм/час. Анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, время свертывания крови по Ли-Уайту - 4,5 мин, длительность кровотечения – 1,5 мин, ретракция кровяного сгустка – 55% (более 40%).

Биохимическое исследование крови: Общий белок - 66 г/л (60-80), альбумины - 53%, альфа 1-глобулины - 5%, альфа 2-глобулины - 15%, бета-глобулины – 12%, гамма-глобу-лины - 17%. Сиаловые кислоты – 0,250 ед. (до 0,200). СРБ (+).

Общий анализ мочи

Кол-во – 100,0, цвет - желтый, реакция - кислая, уд. вес – 1015, белок – отсутств., глюкоза - отсутств. Кетоновые тела - отсутств. Лейкоциты – 5 в п/зр. Эритроциты – 0-1 в п/зр. Цилиндры – отсутств. Соли – отсутств. Бактерии – нет.

Копрограмма: консистенция - оформленный, цвет – коричневый, реакция Грегерсена – отрицат., слизь – нет, лейкоциты – 2-4 (до 5 в п/зр), эритроциты – отсутств., нейтральный жир, мыла жирных кислот, зерна крахмала - отсутств. Яйца глистов - отсутств.

 

1. Оцените физическое развитие ребенка

2. Оцените данные лабораторного и инструментального обследования.

3. Какие дополнительные исследования еще необходимо выполнить больному.

4. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

5. Представьте классификацию основного заболевания.

6. Проведите дифференциальный диагноз.

7. Этиология и патогенез основного заболевания, особенности у данного ребенка.

8. Принципы терапии основного заболевания, особенности лечения данного больного.

9. Профилактика (первичная, вторичная).

 

 

Ситуационная задача № 3

по теме: Геморрагические болезни

 

Мальчик 6 лет. Масса тела - 19 кг., длина тела - 115 см. 16 дней назад перенес стрептодермию верхних конечностей, лечился амбулаторно. 2 дня назад повысилась температура до 38,8^оС, нарушилось общее состояние (головная боль, слабость, недомогание). Появились органические отеки мягких тканей на тыльной поверхности кистей и стоп. Движения в коленных и голеностопных суставах стали болезненными. На следующий день появилась сыпь геморрагического характера на разгибательной поверхности нижних конечностей, преимущественно в области коленных, голеностопных суставов. Единичные элементы имеются и на ягодицах. Элементы сыпи имеют округлую форму, возвышаются над поверхностью кожи размером 0,5х0,5 см., местами сливаются между собой. Пальпация сыпи безболезненная, зуда кожи нет. Эндотелиальные пробы отрицательные. Слизистая рта чистая. Язык чистый. Пальпируются локтевые лимфатические узлы, единичные, безболезненные, размером 0,3х0,3 см. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы до 0,5 см.

Отмечается отек голеностопных суставов. Движения в коленных и голеностопных суставах пассивные и активные болезненные, ограничены. Дыхание свободное. При перкуссии легких – ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца ритмичные, систолический шум по левому краю грудины, мягкого тембра, без иррадиации. ЧСС - 82 в 1 мин., АД - 100/65 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 1,0 см. ниже реберной дуги. Селезенка не определяется. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное.

Общий анализ крови

Эр Т/л

Hb г/л

Цп

Рет %

Тром Г/л

Л Г/л

Б %

Э %

Ю %

П %

С %

Лимф %

Мон %

4,0

?

0,6

8,5

-

-

СОЭ- 27 мм/час

Анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, время свертывания крови по Ли-Уайту - 4 мин, длительность кровотечения – 1,5 мин, ретракция кровяного сгустка – 60% (более 40%).

Биохимическое исследование крови: Общий белок - 66 г/л (60-80 г/л), альбумины - 53%, альфа 1-глобулины - 5%, альфа 2-глобулины - 15%, бета-глобулины – 12%, гамма-глобулины - 17%. Сиаловые кислоты – 0,250 ед. (до 200). СРБ (++).

Общий анализ мочи

Кол-во – 150,0, цвет - желтый, реакция - кислая, уд. вес – 1015, белок – 0,033 г/л, глюкоза - отсутств. Кетоновые тела - отсутств. Лейкоциты – 5 в п/зр. Эритроциты – 0-1 в п/зр. Цилиндры – отсутств. Соли – отсутств. Бактерии – нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 2000 (до 2000), эритроциты – 1000 (до 1000). Количество микробных тел в 1 мл мочи - 6000 (до 100 000).

Копрограмма: консистенция - оформленный, цвет – коричневый, реакция Грегерсена – отрицат., слизь – нет, лейкоциты – 2-3 (до 5 в п/зр), эритроциты – отсутств., нейтральный жир, мыла жирных кислот, зерна крахмала, яйца глистов - отсутств.

1. Оцените физическое развитие ребенка

2. Оцените данные лабораторного и инструментального обследования.

3. Какие дополнительные исследования еще необходимо выполнить больному?

4. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

5. Представьте классификацию основного заболевания.

6. Проведите дифференциальный диагноз.

7. Этиология и патогенез основного заболевания, особенности у данного ребенка.

8. Принципы терапии основного заболевания, особенности лечения данного больного.

9. Профилактика (первичная, вторичная).